ОПП и ОПечН. Роль заместительной почечной терапии презентация

Эпидемиология ОПП
Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, Schetz M, Tan I, Bouman C, Macedo E, Gibney N, Tolwani A, Ronco C, Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (BEST Kidney) Investigators: Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005, 294:813-818.

Летальность при ОПП
Early acute kidney injury and sepsis: a multicentre evaluation
Sean M Bagshaw, Carol George, Rinaldo Bellomo for the ANZICS Database Management Committee Critical Care 2008, 12:R47
Летальность, %
OR 2.93 P < 0.001
OR 1.53 P < 0.001

Факторы риска смерти при ОПП
Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, Schetz M, Tan I, Bouman C, Macedo E, Gibney N, Tolwani A, Ronco C, Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (BEST Kidney) Investigators: Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005, 294:813-818.
ERIC A.J. HOSTE, NORBERT H. LAMEIRE, RAYMOND C. VANHOLDER,DOMINIQUE D. BENOIT, JOHAN M.A. DECRUYENAERE,FRANCIS A. COLARDYN Acute Renal Failure in Patients with Sepsis in a Surgical ICU: Predictive Factors, Incidence, Comorbidity, and Outcome J Am Soc Nephrol 14: 1022–1030, 2003

Новые диагностические возможности: NGAL– “ренальный тропонин”

19 публикаций
2.538 пациентов
Предиктор ОПП (Cutoff 150 нг/мл)
AUC ROC 0.815 (95% CI, 0.732-0.892).
Haase M., et al. Am. J. Kidney. Dis. 2009; 54(6): 1012–1024.

Резюме: NGAL
Хороший предиктор изолированного ОПП
Рентгеноконтрастные агенты
ОПН в кардиохирургии
У детей (AUC ROC 0.93)
Предиктор
Летального исхода
Риска развития ОПП
Необходимости ПЗТ
Ограничен к использованию
При ХБП
Опухоли
Предиктор ОПП: Cutoff 150 нг/мл

Классификации ОПП (МКБ-10)
N17 – Острая почечная недостаточность
N17.0 – Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом
N17.1 – Острая почечная недостаточность с острым кортикальным некрозом
N17.2 – Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозом
N17.8 – Другая острая почечная недостаточность

Эволюция критериев ОПП

Классификация RIFLE
ESRD – end stage renal disease

Классификация AKIN
Ravindra L Mehta; John A Kellum; Sudhir V Shah; Bruce A Molitoris; Claudio Ronco; David G Warnock; Adeera Levin Acute Kidney Injury Network: Report of an Initiative to Improve Outcomes in Acute Kidney Injury Crit Care. 2007;11(2)
Необходимость в ЗПТ рассматривается как третья стадия ОПП

Классификация KDIGO

Терминология
ОПП - острое (развивающееся в течение 1-7 суток) нарушение функции почек, сопровождающееся снижением диуреза и/или КФ и продолжающееся >24 ч.
Олигурия - диурез менее 0.3 мл/кг в час в течение 24 часов.
Полное восстановление почечной функции -креатинин < 1.5 раза от исходного.
Частичное восстановление - уровень креатинина снизился менее значимо, но потребности в ЗПТ нет

Летальность при ОПП
Летальность, %
Early acute kidney injury and sepsis: a multicentre evaluation
Sean M Bagshaw, Carol George, Rinaldo Bellomo for the ANZICS Database Management Committee Critical Care 2008, 12:R47

Этиология ОПН
Преренальная (гемодинамическая)
Ренальная (паренхиматозная)
Постренальная (обструктивная)

Эпидемиология ОПН в ОРИТ
Javier Lavilla, Astrid Hernandez, Juaquin Manrique, Esther Rossich, Dolores Pujante, Nuria Garcia-Fernandez, Pedro Errasti, Andres Purroy, Jokin De Irala. Spain 2002
%

Методы оценки КФ
RAVINDRA L. MEHTA and GLENN M. CHERTOW Acute Renal Failure Definitions and Classification: Time for Change?
J Am Soc Nephrol 14: 2178–2187, 2003

Уравнение Cockcroft и Gault
клиренс креатинина без пересчета на 1,73 м2
Мужчины
Женщины
(140 – возраст) * вес (кг)
0,81* креатинин (мкмоль/л)
0,85 * вышеприведенное значение.
Не применять при ОПН!!!

Нормальная функция эпителия
Просвет канальца
Капилляр
Na
Na
K
K
Na
Na
Люминальная мембрана
Базолатеральная мембрана

Канальцевая дистрофия
Просвет канальца
Капилляр
Na
Na
Na
Na
Люминальная мембрана
Базолатеральная мембрана

Тубулярный некроз

КФ и концентрация креатинина
КФ мл/мин
Концентрация креатинина, мкмоль/л
Moran SM, Myers BD. Course of ARF studied by a modelof creatinine kinetics. Kidney Int 1985; 21:928–937

FeNa% и RFI
фракционированная экскреция натрия
и индекс почечного повреждения
Fe Na% (Fractional excretion of sodium)
RFI (Renal Failure Index)
Urine_Na * Plasma_Cr / Urine_Cr
UNa x Pcr
PNa x Ucr
x 100%
Durakovic Z, Durakovic A, Durakovic S. The lack of clinical value of laboratory parameters in predicting outcome in acute renal failure. Ren Fail 1989-90;11(4):213-9.
Porush JG. New concepts in acute renal failure. Am Fam Physician 1986 Mar;33(3):109-18.
Myers BD, Hilberman M, Spencer RJ, Jamison RL. Glomerular and tubular function in non-oliguric acute renal failure. Am J Med 1982 Apr; 72(4): 642-9.
Miller TR, Anderson RJ, Linas SL, Henrich WL, Berns AS, Gabow PA, Schrier RW. Urinary diagnostic indices in acute renal failure: a prospective study. Ann Intern Med 1978 Jul;89(1):47-50

FeNa%
Полезна только в присутствии олигурии
Исключения
- рабдомиолиз,
- рентгеноконтрастная ОПН, - ожоги,
- гломерулонефрит,
- гепатопатия
Диуретики увеличивают FeNa%

Критерии диагностики
причины ОПП
Durakovic Z, Durakovic A, Durakovic S. The lack of clinical value of laboratory parameters in predicting outcome in acute renal failure. Ren Fail 1989-90;11(4):213-9.
Porush JG. New concepts in acute renal failure. Am Fam Physician 1986 Mar;33(3):109-18.
Myers BD, Hilberman M, Spencer RJ, Jamison RL. Glomerular and tubular function in non-oliguric acute renal failure. Am J Med 1982 Apr; 72(4): 642-9.
Miller TR, Anderson RJ, Linas SL, Henrich WL, Berns AS, Gabow PA, Schrier RW. Urinary diagnostic indices in acute renal failure: a prospective study. Ann Intern Med 1978 Jul;89(1):47-50

Лечение ОПП
Консервативная терапия
Инфузионная терапия
Петлевые диуретики
Ренальная доза допамина
Ренопротективная роль инсулинотерапии
Контроль интраабдоминального давления
Заместительная почечная терапия
Время начала
Разновидности ЗПТ
“Доза” ЗПТ
Прекращение ЗПТ

Петлевые диуретики
Фуросемид – метаанализ
Фуросемид не снижает
летальность: ОШ 2.10, ДИ 0.67-6.63, р=0.20
потребность в диализе: ОШ 4.12, ДИ 0.46-37.2, р=0.21
число сеансов диализа: РВС -0.48, 95% ДИ -1.45 - 0.50, р=0.4),
долю пациентов с олигурией: РВС 0.54, ДИ 0.18-1.61, р=0.27).
Фуросемид увеличивает
риск ототоксичности (1-3.4 г в сутки) : ОР 3.97, 95% ДИ 1.00-15.78, р=0.05.
длительность пребывания в стационаре: РВС 3.57, 95% ДИ 0.02-7.12, р=0.05
Kwok M Ho and David J Sheridan. Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure BMJ,doi:10.1136/bmj.38902.605347.7C

Петлевые диуретики
Фуросемид – метаанализ
Не влияет на летальность ОШ – 1,1 (0,85-1,42) P>0.05
Ускоряет нормализацию уровня креатинина/мочевины на 1,54 сут (-5,62-2,46) P>0.05
Не снижает потребность в диализе ОШ – 0,71 (0,46-1,06) P>0.05
Ускоряет восстановление диуреза на 7,7сут (12,5-2) P<0.05
Sriram Sampath; John L. Moran; Petra L. Graham; Sue Rockliff; Andrew D. Bersten; Keith R. Abrams The efficacy of loop diuretics in acute renal failure: Assessment using Bayesian evidence synthesis techniques Crit Care Med 2007; 35:2516–2524

Петлевые диуретики
Рекомендации
Многие врачи назначают при ОПН фуросемид для того, чтобы перевести ОПН из олигурической в не-олигурическую форму, так как известно, что последняя протекает не так тяжело.
Пока отсутствуют от данные РКИ о безусловной пользе петлевых диуретиков, фуросемид должен использоваться осторожно у пациентов с ОПН.
Гиповолемия должна быть обязательно купирована до применения диуретиков поскольку это может увеличить повреждение скомпроментированной почки
Непрерывное введение фуросемида предпочтительнее, чем болюсная инфузия
Martin SJ, Danziger LH: Continuous infusion of loop diuretics in the critically ill: A review of the literature. Crit Care Med 22: 1323–1329, 1994

Дофаминовые рецепторы
При введении дофамина активация DA1–рецепторов приводит к вазодилятации, тогда как активация DA2-рецепторов подавляет (-) высвобождение норадреналина (НА). Бoльшая доза дофамина активирует α1- и α2-адренорецепторы на постсинаптических эффекторных клетках, что вызывает вазоконстрикцию, и α2-адренорецепторы на пресинаптическом симпатическом нервном окончании, что тормозит высвобождение НА
(Из Goldberg LI, Rajfer SI: Dopamine receptors: Applications in clinical cardiology. Circulation 72:245, 1985.)

Дофамин – дозозависимый эффект
0.5-2.0 мкг/кг/мин: стимулируются DA1-рецепторы и расширяются почечные и мезентеральные сосуды
улучшение почечного кровотока увеличение клубочковой фильтрации и экскреция натрия
2-10 мкг/кг/мин: стимулируются β1-адренорецепторы
увеличиваются сократительная способность миокарда и СВ
>5 мкг/кг/мин стимулируют высвобождение эндогенного норадреналина
10-20 мкг/кг/мин: стимулируются и α-, и β1 адренорецепторы
α-адренергический вазоконстрикторный эффект преобладает, и благоприятное действие на почечный кровоток может быть потеряно

“Ренальная доза” допамина
не снижает летальность, (p = 0.99),
не профилактирует ОПН (p = 0.34),
не снижает потребность в диализе, (p = 0.42).
Kellum JA, M Decker J. Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis Crit Care Med. 2001 Aug;29(8):1526-31
Применение допамина – независимый фактор риска развития фибрилляции предсердий (ОШ-1,73; Р=0,01)
Maged Argalious; Pablo Motta; Farah Khandwala; Samuel Samuel; Colleen Gorman Koch; A. Marc Gillinov; Jean-Pierre Yared; Norman J. Starr; C. Allen Bashour “Renal dose” dopamine is associated with the risk of new-onset atrial fibrillation after cardiac surgery Crit Care Med 2005; 33:1327–1332

“Ренальная доза” допамина
Рекомендация
Низкие (ренальные) дозы дофамина не рекомендуются для профилактики ОПП (1A)

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия
Целевые параметры в первые 6 ч
ЦВД 8-12 mm Hg
АДср ≥ 65 mm Hg
Диурез ≥ 0.5 мл/кг/ч
SvO2 (верхняя полая вена) ≥70% или SсvO2 (смешанная венозная кровь) ≥65%
(1C)
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377.

Причины десатурации SvO2
SvO2 = SaO2 - ( VO2 / CB х Hb x 13 )
Повышенный метаболизм
Артериальная гипоксемия
Низкий сердечный выброс
Анемия

Ранняя целенаправленная терапия
Ранняя терапия
- летальность 30.5%
Группа сравнения
- 46.5 % (P=0.009).
E. Rivers Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 345: 1368–1377, 2001

Инфузионная терапия
Выбор раствора
Коллоиды
Кристаллоиды

Желатин: история вопроса

“Осмотический нефроз”
Дегидратация почечного эпителия
Вазоконстрикция
Критический момент - Ронк > Р гломерулярной фильтрации
ГЭК
Желатин
Альбумин
NaCl 0.9%
Hüther et al

Желатин: резюме
30 РКИ (n=3629)
Кохрейновский обзор
Летальность ОР=1.15(0.96-1.38)
ОПН: ОР=1.35(0.58-3.14)
Анафилаксия: ОР=3.01(1.27-7.14)
8 не-РКИ (n=10 827)
Летальность (4 КИ, n=9257):
1 КИ: увеличение риска смерти у кардиохирургических пациентов (OR 1.72 [1.15-2.58],
ОПН: (4КИ, n=9403)
2 КИ: увеличение риска ОПН у пациентов с сепсисом (ОР 3.65 [1.81-7.35] и ОР 1.85 [1.31-2.62]
1 КИ увеличение риска ЗПТ у кардиохирургических пациентов, ОР 2.75 [1.84-4.14]
Экстраваскулярная миграция желатина (3 КИ, n=37): 17-31% в течении суток

ГЭК: история вопроса – старая эра

ГЭК: история вопроса – новая эра

ГЭК: резюме
В 2010-2013 произошло существенное улучшение качества исследований
В большей части работ показано, что ГЭК являются фактором риска смерти, ОПП и ЗПТ
У большинства категорий пациентов ОРИТ не следует применять ГЭК вне контекста клинических исследований

Альбумин: история вопроса – старая эра

Альбумин: история вопроса – новая эра

Альбумин: резюме
В 2013-2014 произошло существенное улучшение качества исследований
Растворы альбумина вероятно не оказывают негативного влияния на большинство пациентов ОРИТ
Тем не менее могут использоваться только в подгруппах пациентов с доказанным эффектом
Vincent et al. Critical Care 2014, 18:231

Основные мировые тренды
Simon Finfer . Fluid Resuscitation – Practice has changed, 36th ISICEM. Brussels 2016

0,9% раствор натрия хлорида является коррегирующим гипонатрийемию и гипохлорэмию раствором
Нефизиологичность «физиологического» раствора

Гиперхлоремия причина снижения гломерулярной фильтрации
Вазоконстрикция почечных артерий.
Снижение гломерулярной фильтрации и диуреза.
Гипотензия вследствие снижения концентрации ренина.
Wilcox CS: Regulation of renal blood flow by plasma chloride.
J Clin Invest 1983; 71: 726-735
Wilcox CS Peart WS:Release of renin and angiotensin II into plasma and lymph during hyperchloremia.Am J Physiol 1987; 253: F734-F741

А есть ли «сбалансированный» раствор?

Преимущества инфузионной терапии сбалансированными растворами
Инфузионная терапия может начинаться в случаях когда еще нет лабораторных (электролиты, КОС) данных пациента
Не вызывает ятрогенных водно-электролитныx нарушений
Стабилизирует и поддерживает кислотно-основной баланс пациента
Оказывает минимальное воздействие на свертывающую систему крови

Заместительная почечная терапия
Показания к ЗПТ при ОПП
Необстуктивная олигурия (диурез < 200 мл/12 ч)
Анурия (диурез < 50мл/12ч)
Гиперкалиемия (калий > 6.5 ммоль/л) или стремительный рост содержания калия плазмы
Выраженная диснатриемия (115
160 ммоль/л)
Выраженная ацидемия (pH<7.1)
Азотемия (мочевина > 30ммоль/л креатинин >600 мкмоль/л)
Клинически значимый отек органов и тканей (особенно ОЛ)
Гипертермия (t>39.5)
Осложнения уремии (энцефалопатия, перикардит, нейро- и миопатия)
Острые отравления (дихлорэтан, изониазид)
Внепочечные показания (сепсис)
Интенсивная терапия. Национальное руководство, 2009

Наиболее важные показания для ЗПТ исключая ОПП
Nephrol Dial Transplant(2001) 16: 230-237. Management of severe acute renal failure in critically ill patients: an international survey in 345 centers. C. Ronco et all

Показания для ЗПТ при ОПП
Клиренс креатинина < 20 мл/мин
Уремия
Рефрактерная или прогрессирующая перегрузка жидкостью
Неконтролируемая гиперкалиемия
Тяжелый ацидоз у пациентов с олигурией
Мочевина > 25-36 ммоль/л
Джон Т Даугирдас Руководство по диализу 2003

Выбор метода ЗПТ

Клиренс веществ в зависимости от ММ и способа массопереноса

Принцип диффузии
ΔCS

Принцип конвекции
ТМД

Гемодиализ и гемофильтрация
Гемодиализ
Гемофильтрация

Гемодиализ и гемофильтрация
Nephrol Dial Transplant (1998) 13 [Suppl 6]: 79–85 Continuous versus intermittent renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure C. Ronco, A. Brendolan, R. Bellomo

ЗПТ – магический щит?!
C Ronco, 2003

Теория пиковых концентраций.
C Ronco J NEPHROL 2003;16(suppl.7): S34-S41

Удаление цитокинов при ГФ
J Am Soc Nephrol 10: 846–853, 1999 Cytokine Removal during Continuous Hemofiltration in Septic Patients AN S. DE VRIESE

Раннее vs позднее начало ПЗТ:
мета-анализ
23 публикации
2.378 пациентов
Влияние на летальность:
РКИ: RR=0.64 [0.40 -1.05]; P=0.08
Когортные исследования: RR=0.72 [0.64 - 0.82]; P=0.001
Seabra, Victor F., et al. "Timing of renal replacement therapy initiation in acute renal failure: a meta-analysis." American Journal of Kidney Diseases 52.2 (2008): 272-284.

Раннее vs позднее начало ПЗТ:
текущие исследования
IDEAL-ICU, Initiation of Dialysis EArly versus Late in the Intensive Care Unit;
AKIKI, Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury; eGFR, estimated glomerular filtration rate;
STARRT-AKI, STandard vs Accelerated initiation of Renal Replacement Therapy in Acute Kidney Injury.

«Перегрузка жидкостью»:
миф или реальность
The Vasopressin in Septic Shock Trial (VASST), N=778
СШ, NA минимум 5 μg/min
Результаты:
Более положительный баланс увеличивает летальность
Летальность при ЦВД (<8)<<(8–12)<< (>12 mm Hg)
Оптимальная выживаемость при балансе: +3л/12 ч
325 пациентов с СШ
Независимые факторы риска смерти
APACHE II
Старший возраст
Низкая ФВ
Позитивный гидробаланс, ОШ=1,66(1,39-1,98) на каждый квартиль
Boyd JH , Forbes J , Nakada TA , Walley KR , Russell JA . Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality . Crit Care Med . 2011 ; 39 ( 2 ): 259 - 265 .
Micek ST , McEvoy C , McKenzie M , Hampton N , Doherty JA , Kollef MH . Fluid balance and cardiac function in septic shock as predictors of hospital mortality . Crit Care . 2013 ; 17 ( 5 ): R246

«Перегрузка жидкостью»:
миф или реальность
Факторы, отражающие особенности гидробаланса,
влияющие на риск смерти при развитии ОПП, n=65
Багин В.А. Острое повреждение почек при сепсисе: эпидемиология, факторы риска и показания к заместительной терапии.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / ГОУВПО "Уральская государственная медицинская академия". Екатеринбург, 2011

Резюме: время начала ПЗТ
Недостаток исследований не позволяет сделать однозначный вывод о времени начала терапии
Требуется получение результатов РКИ
Основным (но не единственным) показанием для начала ПЗТ является тяжелая резистентная к диуретикам олигурия/анурия, сопровождаемая неконтролируемой уремией и гипергидратацией
Тем не менее ранее начало ПЗТ может быть связано с улучшением выживаемости пациентов с ОПП

Продленные vs интермиттирующие методы ПЗТ: мета-анализ
Continuous versus intermittent renal replacement therapy for critically ill patients with acute kidney injury:
A meta-analysis
n = 1.403
ОШ=0.99 (0.78–1.26)
Р = 0.93
23 страны
54 центра
CRRT $3,629.80/день
IRRT $378.60/день
Bagshaw SM, Berthiaume LR, Delaney A et al. Continuous versus intermittent renal replacement therapy for critically ill patients with acute kidney injury: a meta-analysis. Crit Care Med 2008; 36: 610–617
Srisawat, N., Lawsin, L., Uchino, S., Bellomo, R., & Kellum, J. A. (2010). Cost of acute renal replacement therapy in the intensive care unit: results from The Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (BEST Kidney) study.Critical Care, 14(2), R46.

Резюме: продленные vs интермиттирующие методы
В настоящее время не показано преимущество какого либо метода терапии в отношении летальности
На практике ведущими факторами, влияющими на выбор постоянной или интермиттирующей процедуры, являются организационные вопросы и стоимость
Продленные методы следует предпочесть у гемодинамически нестабильных пациентов

Интенсификация
диализных технологий
РКИ, N=1124
Две группы
Интенсивная ЗПТ (ГД 5.4/нед или ГФ 36.2 мл/кг/ч)
Менее интенсивная ЗПТ (ГД 3/нед или ГФ 21.5 мл/кг/ч)
РКИ, N=1508
Две группы
Высокоинтенсивная ГДФ (40 мл/кг/ч)
Низкоинтенсивная ГДФ (25 мл/кг/ч)
Интенсификация диализных технологий свыше оптимального уровня не является необходимым условием для снижения летальности
Вероятно доза ГФ в 20-25 мл/кг/час и ГД Kt/V 1.2 будет достаточна для терапии ОПП
VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, Palevsky PM, Zhang JH, O’Connor TZ, Chertow GM, Crowley ST, et al. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med. 2008;359:7–20.
RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Bellomo R, Cass A, Cole L, Finfer S, Gallagher M, et al. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;361:1627–38.

Высоко-объемная ГФ: мета-анализ
4 РКИ, 470 пациентов
Сепсис и СШ
Сравнивали
Высокообъемную ГФ (> 50 мл/кг/час)
Стандартную ГФ
Результаты
28-дневная летальность 48 vs 52% (ОР=0.76; 0.45 to 1.29) Р=0.31
В группе HVHF больше частота гипокалиемии и гипофосфатемии
Clark, E., Molnar, A. O., Joannes-Boyau, O., Honoré, P. M., Sikora, L., & Bagshaw, S. M. (2014). High-volume hemofiltration for septic acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Critical Care, 18(1), R7.

Резюме: интенсификация
диализных технологий
Интенсификация диализных технологий свыше оптимального уровня далеко не всегда является необходимым условием для снижения летальности при остром почечном повреждении
Следует искать другие способы снижения летальности
Вероятно доза ГФ в 20-25 мл/кг/час и ГД Kt/V1.2 будет достаточна для терапии ОПП

Мембраны «High flux», «High cut off»
High flux (HF) (30 kDa)
High cut off (HCO) (60 kDa)
Thomas Rimmele and John A Kellum Clinical review: Blood purifi cation for sepsis. Critical Care 2011, 15:205

Мембраны «High flux», «High cut off»
Обзор 23 публикаций
Снижаются
IL-6, 4, 1, 8, 9, 12
IL -1ra
TNF
Отмечены определенные клинические улучшения
16 ОРИТ
Сепсис/СШ, ОПП (F-RIFLE)
Результаты
Снижались
СPБ (P <0.05)
CIV (P >0.05)
Лактат (P <0.05)
Повышались
ScvO2 (P <0.05)
Villa, G et al. “Hemodialysis with High Cutoff Membranes Improves Tissue Perfusion in Severe Sepsis: Preliminary Data of the Sepsis in Florence sTudy (SIFT).” Critical Care 18.Suppl 1 (2014): P401.
Villa, Gianluca, et al. "Cytokine removal with high cut-off membrane: review of literature." Blood purification 38.3-4 (2014): 167-173.

Резюме
В настоящее время нет доказательств высокого уровня при выборе
Времени начала ПЗТ
Метода ПЗТ
Дозы ГД/ГФ
«High flux» и «High cut off» мембран
Требуется проведение качественных РКИ в субпопуляции пациентов с сепсисом
Тем не менее ранее начало ПЗТ может быть связано с улучшением выживаемости пациентов с ОПП

ОПечН
Острая печеночная недостаточность – это быстро прогрессирующее, угрожающее жизни состояние, которое возникает, когда происходит массивное повреждение печени с некрозом паренхимы печени.
Развитие острой печеночной недостаточности говорит о потере функции печени на 80-90%.

ОПечН
Варианты течения:
"Гиперострый" – энцефалопатия развивается в течение семи дней после появления желтухи
"Острый" – развивается с интервалом от 8 до 28 дням между появлением желтухи и развитием энцефалопатии
"Подострый" – энцефалопатия развивается через 4 – 12 недель после желтухи.

Определение степени тяжести цирроза печени по критериям Чайлд-Пью

Лечение острой печеночной недостаточности
В диете ограничивают употребление животного белка
Прекома 1 – количество белок ограничивается до 40 г/сутки
Прекома 2 – количество белка ограничивается до 30 г/сутки
Кома – количество белка ограничивается до 20 г/сутки
На современном уровне знаний патофизиологии печеночной энцефалопатии принято считать, что снижение уровня аммиака— наиболее значимый критерий эффективного лечения
гипоаммониемический препарат Гепа-Мерц (орнитина аспартат)

Лечение острой печеночной недостаточности
С целью уменьшения поступления аммиака из толстой кишки рекомендуется использовать:
невсасывающиеся антибиотики (уровень доказательности В):
ванкомицин внутрь 1 г 2 раза в сутки 7 дней или
метронидазол внутрь 250 мг 3 раза в сутки 7 дней
невсасывающиеся синтетические дисахариды (уровень доказательности А):
лактулоза – 30 – 90 мл/сут внутрь или в виде клизм – доза должна быть достаточной для достижения частоты стула 2-3 раза в день

Лечение острой печеночной недостаточности
Трансплантация печени - единственный эффективный метод лечения острой печеночной недостаточности.
Решение о трансплантации принимается коллегиально с учетом показаний, противопоказаний и доступности донорских органов, что является на настоящйи момент времени серьезной пробюлемой во всем мире
При развитии гепаторенального синдрома и острой почечной недостаточности
гемофильтрация/гемодиализ
MARS терапия
Prometeus терапия

MARS терапия