Ошибки диагностики и лечения внебольничных пневмоний презентация

«Врачебные ошибки – род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей».
И.В. Давыдовский

Основные ошибки ведения пациентов с пневмонией могут быть сведены к следующим:
– диагностика и верификация пневмонии;
– оценка тяжести заболевания;
– выбор антибактериального препарата;
– оценка эффективности назначенного антибактериального препарата;
– коррекция антибактериальной терапии;
– длительность антибактериальной терапии;
– полипрагмазия при лечении больных пневмонией.

Диагностика и верификация пневмонии

По мнению академика РАМН проф. А.Г. Чучалина, «процент врачебных ошибок в России очень высок, более 30%. Так, например, из 1,5 млн заболеваний пневмонией диагностируется не более 500 тыс.

Около 30% случаев пневмонии диагностируются поздно или вообще не диагностируются.

Причины поздней или ошибочной диагностики ВП
Объективные
несвоевременное обращение больного к врачу
атипичное течение пневмонии, при котором на первый план выступает внелегочная симптоматика, признаки декомпенсации сопутствующей патологии (сердечная недостаточность, сахарный диабет и др.)
Субъективные
недостаточная компетентность врача, которая сказывается в несовершенстве умения и навыков выявления клинических признаков (перкуторных, аускультативных) легочного инфильтрата, неправильной трактовке выявленных симптомов, затянувшемся обследовании больного.

Оценка тяжести ВП и принятие решения о месте лечения больного

Ошибки в определении тяжести пневмонии не позволяют адекватно оценить прогноз заболевания у больного и обосновать тактику лечения

Критерии тяжёлого течения пневмонии
При наличии хотя бы одного признака из указанных пневмония считается тяжёлой.

Шкала CRB-65

Госпитализация в ОРИТ,
согласно критериям IDSA/ATS, показана при
наличии одного «большого» либо трех «малых» критериев
Большие критерии
выраженная дыхательная недостаточность (ДН), требующая ИВЛ
или септический шок с необходимостью введения вазопрессоров
Малые критерии
ЧДД ≥ 30/мин, РаО2/FiO2 ≤ 250,
мультилобарная инфильтрация,
нарушение сознания,
уремия (остаточный азот мочевины ≥ 20 мг/дл),
лейкопения (лейкоциты < 4 х 109/л),
тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 1012/л),
гипотермия (<360C),
гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии

Мероприятия 1 дня обследования больного с пневмонией
(Чучалин А. Г.)
Эпидемиологический анамнез
Клиническое обследование
Пульсоксиметрия
Рентгенография органов грудной клетки
Анализ крови и мочи
В течение 4-6 часов приступить к введению антибактериальных препаратов

Ошибки этиотропной терапии внебольничной пневмонии

Ошибки этиотропной терапии
недооценка роли вирусной инфекции в развитии пневмонии
игнорирование противовирусных препаратов
несвоевременность начала антибактериальной терапии (позже 4-6 часов);
неправильный выбор антибактериального препарата (доза, режим дозирования, путь введения и др.);
недооценка первоначальной эффективности АП;
несвоевременная коррекция АТ;
длительность АТ.

Ошибочным следует считать назначение больным ВП следующих АП:
• цефалоспорины I поколения;
• аминогликозиды (гентамицин);
• ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин);
• тетрациклины (высокий уровень устойчивости);
• ко–тримоксазол (высокий уровень устойчивости, побочные эффекты);
• ампициллин внутрь (низкая биодоступность);
• ампиокс;
• клиндамицин.

Доказано, что комбинированная АТ β–лактамами и макролидами улучшает прогноз больных ВП, сокращает сроки пребывания в стационаре, что делает оправданной подобную комбинацию
Martinez J.A., Horcajada J.P., Almela M., еt al..

Оценка эффективности первоначального АП
. При ведении больного ВП обязательной является оценка эффективности и переносимости антибиотика через 48–72 ч. АТ внебольничной пневмонии следует считать неэффективной, если отсутствуют признаки клинической стабилизации, которыми считаются:
– температура – < 37,8 °С
– ЧСС <100 уд./ мин.
– систолическое АД >90 мм рт. ст.
– ЧД < 24 /мин.
– Sa02 > 90%

Дозирование АП.
Нередко встречаются ошибки в выборе дозы назначенного АП без учета тяжести пневмонии.
Стандартные дозы β–лактамов и других АП у больных тяжелой ВП могут оказаться недостаточно эффективными. Наличие признаков сепсиса при тяжелой ВП требует назначения более высоких доз β–лактамов (амоксициллин/клавуланат 1,2–2,4 г 2–3 раза/сут.; цефотаксим 2–3 г 2–3 ра­за/сут.) или Таваника (1000 мг/сут.)

Путь введения АП
Определяется многими факторами, в том числе тяжестью пневмонии, состоянием больного, фармакокинетической характеристикой АП и др.

Рекомендации по эмпирической антимикробной терапии тяжелой ВП

Коррекция АТ.
При отсутствии данных микробиологического исследования принцип выбора АП остается тем же самым, т.е. ориентировка на клиническую ситуацию с учетом, однако, неэффективности первоначального АП и других дополнительных признаков. Отсутствие эффекта от первоначального АП в известной степени должно быть дополнительным ориентиром, позволяющим обосновать выбор второго АП.

Во избежание ошибок при коррекции АТ следует иметь в виду возможные причины неэффективности АП, к которым относятся:
– неправильный диагноз (туберкулез, опухоль, отек легких и др.);
– наличие осложнений (легочные, внелегочные);
– тяжелая сопутствующая и фоновая патология;
– неадекватный первоначальный АП;
– неадекватный режим дозирования АП;
– антибиотикорезистентность;
– поздно начатая АТ.

Длительность АТ.
По различным данным, необоснованно длительная антибиотикотерапия проводится у 11,5%
Согласно рекомендациям IDSA/ATS (2007), больной ВП должен лечиться как минимум в течение 5 дней (уровень доказательности I), лихорадка должна стойко отсутствовать в течение 48–72 ч, при этом не должно быть более 1 признака клинической нестабильности (уровень доказательности II). При высокой вероятности «атипичной» пневмонии рекомендуется более продолжительная АТ, до 14 дней, хотя имеются данные об эффективности и более коротких курсов в подобных клинико–эпидемиологических ситуациях.

Полипрагмазия.
Широкое назначение антигистаминных препаратов, иммуномодуляторов, витаминов, НПВП, противогрибковых средств не имеет достаточной доказательной основы, а только лишь удорожает лечение и повышает риск побочных эффектов лекарственного лечения

Учет различных клинических ситуаций.
• возраст больных (дети, старики);
• беременность;
• тяжелая сопутствующая патология с функциональными нарушениями различных органов и систем;
• медикаментозная терапия сопутствующих заболеваний;
• аллергические реакции на различные АП

Основные причины неудач в диагностике и лечении пневмонии:
поздняя обращаемость и поздняя госпитализация;
низкая эффективность инициальной этиотропной терапии на фоне недооценки современной этиологии и степени тяжести заболевания;
Отсутствие противовирусной терапии;
Ошибки в диагностике ввиду однотипности начальных симптомов ОРЗ и пневмонии в условиях массового поступления больных;
отсутствие методов экспресс-диагностики возбудителей или запоздалое (ретроспективное) применение;
некачественные генерические антибиотические средства.