Принципы химиотерапии ЛЧ, ЛУ, МЛУ туберкулеза презентация

Основные цели лечения больных туберкулезом.
1. ликвидация клинических проявлений туберкулеза
2. стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса.
3. излечение детей, больных туберкулезом, без остаточных изменений или с минимальными изменениями.
4. в случае невозможности решения выше изложенных целей – продление жизни больного , улучшения состояния, по возможности прекращения или уменьшения бактериовыделения, сохранения частичной трудоспособности.

Критерии излечения больных туберкулезом:
1.Исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления.
2. Стойкое прекращение бактериовыделения
3. Регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза.
4. Восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.

Общие принципы лечения больных туберкулезом.
1.Раннее выявление и своевременно начатое лечение больного туберкулезом.
2.Комплексность лечения
3.Стандартный режим полихимиотерапии.
4.Индивидуализация лечебной тактики в пределах стандарта.
5.Сотрудничество больного и медицинского персонала, формирование ответственного отношения к лечению со стороны взрослого больного и родителей ребенка.

Основные принципы химиотерапии туберкулеза.
1.Курс химиотерапии состоит из двух фаз с разными задачами:
а. фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития ЛУ, уменьшения инфильтративных и деструктивных изменений в органах.
б. фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции, обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, восстановление функциональных возможностей больного.

Основные принципы химиотерапии туберкулеза.
2.Режим химиотерапии – комбинация ПТП, длительность их приема, сроки и содержание контрольных обследований определяют в зависимости от категории, к которой относится больной туберкулезом.
3.Контролируемый прием ПТП под непосредственным наблюдением медицинского персонала.

Категории больных туберкулезом
Определение категории зависит от следующих критериев:
1. Эпидемиологическая опасность больного (микроскопическое исследование и посев диагностического материала)
2. Сведения об истории заболевания(впервые установленный диагноз или ранее лечившийся больной)
3. Форма, распространенность, тяжесть туберкулезного процесса.

I категория
1. Впервые выявленные больные туберкулезом любой локализации с выделением МБТ, обнаруженных при микроскопии мокроты или иного диагностического материала.
2. Впервые выявленные больные распространенным туберкулезом легких (поражение более 2 сегментов), ВГЛУ (поражение более 2 групп), плевры (обширный экссудативный или двухсторонний плеврит), верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов даже при МБТ(-)

I категория (продолжение).
3. Впервые выявленные больные тяжелыми формами внелегочного туберкулеза (менингит, осложненный туберкулез позвоночника, осложненный туберкулез костей и суставов, распространенный и/или осложненный туберкулез мочеполовой системы, распространенный и/или осложненный абдоминальный туберкулез, осложненный туберкулезный перикардит, туберкулез надпочечников с гормональной недостаточностью.
4. Впервые выявленные больные с сочетанием активного внелегочного туберкулеза любой локализации и туберкулеза органов дыхания любой активности.

IIа категория.
Больные, принимавшие ранее ПТП в течение 1 месяца и более, но имеющие невысокий риск развития ЛУ МБТ:
1. Рецидивы туберкулеза любой локализации.
2.Туберкулез любой локализации при возобновлении лечения после перерыва длительностью 2 месяца и более при отсутствии признаков прогрессирования процесса.

IIb категория.
Больные с высоким риском ЛУ МБТ:
1.Больные, принимавшие ранее ПТП в течение 1 месяца и более:
а. у которых лечение в соответствии со стандартными режимами (I,II,III ), оказалось неэффективным.
б. ранее получали неадекватную химиотерапию (неправильная комбинация ПТП, недостаточные дозы, принято менее 80% запланированных доз).

IIb категория (продолжение).
2. Больные туберкулезом любой локализации (в возрасте 12 лет и старше), даже если они не принимали ранее ПТП:
а. при достоверном контакте с больным туберкулезом, выделяющим МБТ с МЛУ.
б. остро прогрессирующий туберкулез.

III категория.
1. Впервые выявленные больные малыми формами туберкулеза (поражение 1-2 сегментов), ВГЛУ (поражение 1-2 групп), ограниченный плеврит при отсутствии МБТ при микроскопии мазка мокроты или иного диагностического материала.
2. Впервые выявленные больные с неосложненным течением внелегочного туберкулеза.

IV категория.
Больные туберкулезом любой локализации с МЛУ МБТ.

Стандартные режимы химиотерапии.

I режим химиотерапии.
Назначается больным I категорией:
1. Интенсивная фаза: 60 доз 4 основных ПТП (HRZS или E) длительностью 2 мес.
2. КЭК: решение вопроса о переходе ко второму этапу лечения.
а. при отрицательных результатах микроскопии материала и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения.
б. при сохраняющемся бактериовыделении интенсивную фазу продлевают еще на 1 месяц (30 доз) до получения данных о ЛЧ МБТ. Далее в зависимости от результата проводят коррекцию химиотерапии.

I режим (продолжение).
а. Продолжительность фазы интенсивной терапии может быть увеличена при тяжелом и осложненном течении туберкулеза любой локализации.
3.Фаза продолжения: 2 основных ПТП (HR) в течение 4 мес. при туберкулезе органов дыхания и в течение 6 мес. при внелегочном туберкулезе ежедневно или в интермиттирующем режиме (3 раза в неделю) или HE в течение 6 мес.
При менингите длительность 8-12 мес.
Дети и подростки: HR или HZ или ZE в течение 6 мес.; или HRZ или HRE в течение 9 мес. при генерализованном туберкулезе, менингите, при сохраняющейся более 6 мес. деструкции в легких без бактериовыделения, у детей в возрасте до 4 лет.

IIa режим химиотерапии.
Назначается больным IIa категории.
1.Интенсивная фаза: 5 ПТП (HRZES), через 2 мес. (60 доз) терапию продолжают 4 ПТП (HRZE) в течение еще 1 мес. Общая длительность 3 мес. (90 доз).
2.КЭК: решение о переходе на фазу продолжения.
а. при отрицательных результатах микроскопии мокроты через 3 мес. и положительной клинико-рентгенологической динамике процесса приступают к фазе продолжения.
б. при сохранении бактериовыделения и/или отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса через 3 мес. интенсивную фазу продолжают до получения результатов ЛЧ МБТ. По результатам ЛЧ МБТ проводят коррекцию терапии.

IIa режим (продолжение).
3. Фаза продолжения: 3 ПТП (HRE) в течение 5 мес. ежедневно или в интермиттирующем режиме (3 раза в неделю).
Дети и подростки: 3 ПТП (HRE) в течение 6 мес. ежедневно или в интермиттирующем режиме (3 раза в неделю).
Общая продолжительность курса терапии 8 мес., для детей и подростков 9 мес.

IIb режим химиотерапии.
Назначается больным IIb категории.
1. Интенсивная фаза: 3 мес. комбинация 4 основных ПТП (HRZE) и 2-3 резервных ПТП (Pt Cap/ K Fg) в зависимости от данных о ЛЧ МБТ по региону.
2. Дальнейшее лечение корректируют на основании данных о ЛЧ МБТ и проводят в соответствии с режимами I,IIa или IV.
Данный режим может быть использован в противотуберкулезных учреждениях, имеющих лабораторную службу с действующим механизмом контроля качества и возможностью определения ЛЧ к препаратам резерва.

IIIрежим химиотерапии.
Назначается больным III категорией.
1. Интенсивная фаза: у взрослых 4 ПТП (HRZE), детям 3 ПТП (HRZ/S/E) в течение 2 мес.
2.КЭК: решение о переходе на фазу продолжения.
а. при положительной клинико-рентгенологической динамике процесса и отсутствии бактериовыделения по данным микроскопии переходят к фазе продолжения.
б. при появлении бактериовыделения и/или отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса лечение продолжают в течение месяца до результатов определения ЛЧ МБТ. По получении результатов – коррекция терапии.

III режим (продолжение).
в. У детей при замедленной положительной клинико-рентгенологической динамике процесса интенсивную фазу можно продлить на 1 мес.
Фаза продолжения : 2 ПТП (HR) в течение 4 мес. ежедневно или в интермиттирующем режиме.
Другим режимом в фазе продолжения может быть прием 2 ПТП (HE) в течение 6 мес.

IV режим химиотерапии.
Назначается больным с МЛУ туберкулезом.
1.Интенсивная фаза: комбинация min 5 ПТП преимущественно резервного ряда, чувствительность к которым сохранена, один инъекционный (К/Am/Cm, Z, Fg, Pt/Et, E, Cs, Pas). Длительность min 6 мес. Проводится в стационаре (желательно круглосуточном), где возможен более интенсивный мониторинг.
2. КЭК: решение о переходе к фазе продолжения.
а. при положительной клинико-рентгенологической динамике и отрицательных результатах культурального исследования мокроты мин 3-х последовательных месяцев переходят к фазе продолжения.

IV режим (продолжение).
б. при сохраняющемся бактериовыделении решение о дальнейшей тактике принимается с участием хирурга.
3. Фаза продолжения: назначают не менее 3 ПТП, к которым сохранена чувствительность. Длительность фазы не менее 12 мес. Проводится в амбулаторных условиях, возможен более редкий мониторинг.

ПРОТОКОЛ «ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ БОЛЬНОГО НА УЧАСТИЕ В ПРОГРАММЕ ЛЕЧЕНИЯ ПО ДОТС-Плюс» между больным с множественно-лекарственной устойчивой формой туберкулеза и лечащим врачом в учреждениях ПТС по Томской области (перед началом лечения)
Я ,_______________________________________________________________
информирован, что на основании результатов анализов моей мокроты, у меня диагностирован множественно лекарственно устойчивый туберкулез (МЛУ ТБ). Я понимаю, что это означает, что микобактерии туберкулеза (микроб, вызывающий туберкулез) не чувствительны к двум основным противотуберкулезным препаратам, обычно применяющимся в лечении заболевания - изониазиду и рифампицину. Я осведомлен и понимаю следующие факты о моем заболевании:
- Без лечения МЛУ туберкулез является неуклонно прогрессирующим заболеванием, трудно поддающимся лечению, и грозит смертельным исходом
- Основные противотуберкулезные препараты (изониазид и рифампицин) при этой форме заболевания не помогают, поэтому применяются резервные препараты
- Некоторые из резервных препаратов токсичны и могут вызывать побочные явления, в редких случаях необратимые
- Курс лечения продолжается длительное время (как минимум 18 месяцев)
- Курс лечения должен быть непрерывным
- Если лечение прекращается раньше срока или препараты принимаются нерегулярно или в неправильных дозировках, лечение становится неэффективным, а заболевание неизлечимым
Я поставлен в известность, что, подписав эту форму, я соглашаюсь пройти курс лечения, который продлится длительное время и некоторые препараты могут вызвать временное ухудшение самочувствия, но я готов соблюдать полный курс лечения до его завершения.
Я согласен с тем, что лечение на базе ПТС, будет проводиться для того, чтобы гарантировать, что я получу полный курс лечения при постоянном медицинском и лабораторном контроле и лечении возможных побочных реакций. При появлении побочных явлений мне будет оказано надлежащее лечение.
Лечащий врач, в свою очередь, информирует меня о ходе лечения и изменениях в нем.
Я понимаю, что несоблюдение положений соглашения может привести к исключению из программы, и я понимаю все последствия для моего здоровья, которые могут возникнуть.
Мной прочитано и собственноручно подписано:
Больной: ______________ Лечащий врач: ___________________
подпись ______________________ подпись ________________________

Составление режима химиотерапии
МЛУ ТБ
ПТП 1 ряда (Z, E)
Инъекционные ПТП (K/Am, Cm)
Фторхинолоны (Ofl, Levo, Moxi, Gati)
ПТП 2 ряда (Cs, Pas, Et/Pt)
ПТП 3 ряда (линезолид, амоксиклав, кларитромицин, имипенем, клофаземин, тиоацетазон)

ПТП 1 ряда
Наиболее эффективные и имеющие наименьшее количество побочных реакций
При сохранении лекарственной чувствительности включайте препараты первого ряда в схему лечения
Но если эти ПТП длительное время были частью неэффективного режима –стоит ли их включать в новый режим?

Инъекционные ПТП
Аминогликозиды и капреомицин высоко бактерицидны, поэтому должны использоваться при каждой возможности
Используйте максимальную дозировку
Длительность терапии инъекционными препаратами - не менее
6 мес.

Фторхинолоны
Фторхинолоны – высоко бактерицидные препараты второго ряда
Используйте при каждой возможности
Перекрёстная устойчивость в группе доходит до 100%

ПТП 2 ряда
Препараты второго ряда менее активны, чем фторхинолоны
Используйте максимальную дозировку

ПТП 3 ряда
Активность in vitro , но клинически не доказана
Используют для усиления лечения у больных XDR ТБ

Клинический пример химиотерапии
ЛУ к H R S K E
Интенсивная фаза: 6 мес. и более
Минимум 5 препаратов, к которым M. tuberculosis сохранили чувствительность
-Капреомицин
-Фторхинолон
-Циклосерин
-ПАСК
-Пиразинамид
-Протионамид

Фаза продолжения: 12 мес. и более
Минимум 3 препарата резервного ряда, к которым
M. tuberculosis сохранили чувствительность
Циклосерин
ПАСК
Фторхинолон и/или Пиразинамид

Коррекция химиотерапии в зависимости от ЛЧ МБТ.
При появлении в процессе лечения ЛУ МБТ к одному или более ПТП необходима коррекция терапии.
При прекращении бактериовыделения (по данным микроскопии мокроты) и положительной клинико-рентгенологической динамике процесса через 3 мес. после начала лечения возможны следующие варианты фазы продолжения:
1. При исходной ЛУ к H (а также в сочетании с ЛУ к S) терапию проводят RZE в течение 6 мес. или RE в течение 9 мес. Общая продолжительность терапии – до 12 мес.
2. При исходной ЛУ к R (а также в сочетании с ЛУ к S) терапию проводят HZE в течение 6 мес. или HE до 9 мес.
Общая продолжительность лечения до 12 мес.

Коррекция лечения (продолжение).
3. При исходной ЛУ к E (а также в сочетании с ЛУ к S) терапию продолжают HR в течение 4-5 мес. Общая продолжительность лечения до 8 мес.
При отсутствии клинико-рентгенологического улучшения и/или сохранении бактериовыделения по микроскопии мокроты через 3 мес. после начала лечения продлевают интенсивную фазу со следующими коррективами:
1. При ЛУ к H (а также в сочетании с ЛУ к S), но при сохранении ЛЧ к R, вместо H назначают 2 резервных ПТП.
2. При ЛУ к R (а также в сочетании с ЛУ к S), но сохранении ЛЧ к H, вместо R назначают 2 резервных ПТП.
3. При ЛУ одновременно к HR лечение продолжают IV режимом.

Коррекция химиотерапии при плохой переносимости лечения.
При неустранимых побочных реакциях токсического характера на H или R, но сохранении к ним ЛЧ МБТ, показана замена ПТП его аналогом, а не на другой ПТП. H можно заменять фтивазидом, метазидом, а R – рифабутином.
При неустранимых аллергических реакциях замена на аналоги не показана и ПТП данной группы исключают из режима химиотерапии. При этом H, а также R заменяют на 2 резервных ПТП.

Коррекция лечения во время беременности и кормления грудью.
Беременные женщины с активным туберкулезом должны начинать или продолжать уже начатое лечение согласно режиму терапии. В схемах лечения противопоказан S, применяют E. Для предотвращения нейротоксичности H назначают пиридоксин (30-60 мг/сутки), а для предотвращения возможных постнатальных геморрагий от приема R – витамином К.
Детям, чьи матери больны туберкулезом проводят химиопрофилактику в течение всего срока болезни матери и затем вакцинируют БЦЖ в случае отрицательной туберкулиновой пробы.

Ошибки терапии ТБ
Несоблюдение стандартов лечения
Добавление 1 нового препарата к неэффективной схеме терапии
Сочетание в схеме терапии препаратов, к которым МБТ устойчива с препаратами, к которым сохранена чувствительность ( 2Б режим )
Беспорядочная смена препаратов и схем терапии
Развитие ЛУ МБТ к другим ПТП

Типичные ошибки:
Назначение препаратов ГИНК(феназид, метазид) при выявлении ЛУ МБТ к изониазиду
Назначение рифабутина при ЛУ МБТ к рифампицину
Назначение препаратов фторхинолонового ряда при ЛУ МБТ к одному из них
( за искл. моксифлоксацина)
Назначение амикацина при ЛУ МБТ к канамицину
Увеличение дозы препарата при ЛУ к нему

Химиотерапия ЛУ туберкулеза возможна при:
Действующей бактериологической лаборатории с механизмом контроля качества и возможностью определения ЛУ к ПТП
Наличии адекватного запаса препаратов резервного ряда
Организации строго контролируемой терапии в течение всего периода лечения

Обследование больных туберкулезом при химиотерапии.
В результате обследования необходимо определить клиническую форму, распространенность и фазы процесса, степень бактериовыделения и ЛЧ МБТ, нарушения функций пораженного органа, осложнения туберкулеза, выявить сопутствующие заболевания, их течение, выявить противопоказания к назначению ПТП.
Обязательный комплекс обследования при всех локализациях перед началом лечения включает:
- жалобы, анамнез, физикальное обследование
- исследование мокроты и иного доступного диагностического материала на МБТ(прямая бактериоскопия, люминесцентная микроскопия, посев на питательные среды с определением ЛЧ) не менее чем трехкратно

Обследование больных туберкулезом при химиотерапии (продолжение).
- рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях
- клинические анализы крови, мочи, кала
- серологическое исследование на сифилис
- исследование крови на антитела к ВИЧ
- исследование крови на антитела к вирусам гепатита
- биохимическое исследование крови с определением билирубина, АЛТ, АСТ, общего белка и его фракций, глюкозы, мочевины, креатинина, электролитов
- ТТГ
- ЭКГ
- осмотр окулиста
- осмотр ЛОР-врача, аудиометрия
- консультация психолога, психиатра, нарколога, социального работника
- у детей – туберкулинодиагностика ( градуированная проба)

Обследование больных туберкулезом при химиотерапии (продолжение).
- в случае наличия сопутствующей патологии в комплекс обследования включают консультации соответствующих специалистов и необходимый комплекс обследования
Контрольные обследования больных туберкулезом служат для определения динамики бактериовыделения и инволюции туберкулезных изменений в органах, контроля эффективности курса и его переносимости, а также контроля сопутствующих заболеваний.

Обследование больных туберкулезом при химиотерапии (продолжение).
Обязательными компонентами контрольного обследования являются:
- клинические анализы крови и мочи, проводимые в ИФ не реже 1 раза в мес., а в ПФ – 1 раз в 3 мес.
- исследование на микобактерии туберкулеза диагностического материала в соответствии с локализацией процесса в ИФ 1 раз в мес., а в ПФ на 20-й неделе от начала лечения и по завершении терапии, при МЛУ – ежемесячно.
- рентгенологическое исследование пораженного органа в ИФ не реже 1 раза в 2 мес., при МЛУ 1 раз в 3 мес., а также при решении вопроса о переходе к ПФ и в конце фазы продолжения
- у детей – комплексная туберкулинодиагностика по завершении каждого этапа лечения

Обследование больных туберкулезом при химиотерапии (продолжение).
- при осложнениях туберкулезного процесса или необходимости обсуждения показаний к хирургическому вмешательству показано внеочередное проведение необходимых исследований
- для контроля динамики сопутствующих заболеваний и коррекции побочных эффектов химиотерапии при необходимости привлекают консультантов-специалистов

Исходы лечения.
1. Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинически, микробиологически и рентгенологически
Больной МБТ+ до начала лечения, полностью прошел курс лечения и у него при положительной клинико-рентгенологической динамике подтверждено отсутствии бактериовыделения при посеве и микроскопии не менее чем 2-х кратно (на 5 мес. и в конце курса химиотерапии).
2. Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинически и рентгенологически
Больной с исходно отсутствовавшим бактериовыделением полностью прошел курс лечения и у него достигнута положительная клинико-рентгенологическая динамика.

Исходы лечения (продолжение).
3.Неэффективный курс химиотерапии.
У больного сохраняется или появляется бактериовыделение на 5-ом мес. химиотерапии и позже.
У больного с исходно отсутствовавшим бактериовыделением имеет место отрицательная клинико-рентгенологическая динамика.
4. Досрочное прекращение химиотерапии.
Больной прервал лечение на 2-ом мес. и более.
5. Смерть.
Больной умер во время курса химиотерапии от любой причины.
6. Больной выбыл из-под наблюдения.
Больной выбыл из-под наблюдения и результат курса неизвестен.