Рентгенологическая диагностика анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева) презентация

Идиопатичекий анкилозирующий спондилит,или болезнь Бехтерева,-хроническое воспалительное заболевание позвоночника(спондилит) и крестоцово-подвздошных суставов(артрит) и энтезисов(энтезит),
Может сочетаться с –язвенным колитом , -иритом , -аортальной недостаточностью и атриовентрикулярной блокадой , -пневмосклерозом .

Заболевание относят к группе спондилоартритов.
Начало в 20-40 лет.
Аутоиммунное заболевание
В более,чем 90%случаев выявляется генетический маркер HLA-B27.
Мужчины болеют в 7 раз чаще ,чем женщины.

Формы болезни Бехтерева: -центральная (патологический процесс локализуется только в позвоночнике) ,может переходить в периферическую при поражении суставов конечностей. -периферическая (10-20% случаев)-обязательно присутствует артрит суставов конечностей,а поражение позвоночника может и не быть или присоединяется позже.При поражении суставов РГ симптомы неспецифические.

Для анкилозирующего спондилита характерно поражение:
Крестцово-подвздошных суставов;двусторонний сакроилиит-начало поражения позвоночника.
Синовиальных(межпозвонковых,реберно-поперечных) и несиновиальных(диско-вертебральных)суставов позвоночника
Тазобедренных и плечевых суставов
Периферических суставов нижних конечностей,реже верхних конечностей
Мест прикрепления связок и сухожилий к костям осевого и периферического скелета

Диагностика рентгенологических изменений в КСС при анкилозирующем спондилите
На обзорной рентгенограмме таза в прямой проекции оценивается КПС(диагностика сакроилиита),ТБС(диагностика артритов,вторичных деформаций головок бедренных костей),лонное сочленение(диагностика симфизита),места прикрепления связок к крыльям подвздошных костей,большим и малым вертелам бедреннх костей,седалищным костям (диагностика энтезитов),нижнепоясничный отдел позвоночника в прямой проекции(определение синдесмофитов)

На рентгенограммах шейного отдела позвоночника в боковой проекции и поясничного отдела в двух проекциях в первую очередь,оценивают контуры тел позвонков и наличие оссификатов (синдесмофитов)в связочном аппарате позвоночного столба.
На рентгенограммах стоп в боковой проекции оценивают нижние поверхности кубовидной и основания 5 плюсневых костей,нижняя поверхность пяточной кости в целом и пяточные бугры в местах прикрепления подошвенного апоневроза и ахиллова сухожилия(диагностика энтезофитов)
На рентгенограммах дистальных отделов стоп в прямой проекции оцениваются изменения в плюснефаланговых и межфаланговых суставах с целью диагностики неэрозивных и эрозивных артритов.

Рентгенологическая диагностика сакроилиита
Сакроилиит является характеным для АС рентгенологическим симптомом,который может быть обнаружен и на ранних стадиях заболевания ,и характеризуется двусторонним и симметричным распространением.РГ симптомы воспаления в КПС являются обязательными для постановки диагноза АС.Особенностью является развитие в субхондральных отделах крестца и подвздошных костей остеосклероза,а не околосуставного остеопороза,которых является ранним РГ признаком любого артрита в периферических суставах

Рентгенологические стадии сакроилиита(по Kellgren)
Стадия 0(РГ норма)-нормальная ,равномерная ширина суставных щелей ,Суставные поверхности ровные ,четкие.Вдоль суставной щели с двух сторон определяется узкая полоска кортикальной кости,имеющая четкий и ровный контур.Субхондральный склероз не выявляется.

Стадия 1(подозрительные изменения)
Субхондральный остеосклероз:незначительно выраженный,чаще определяющийся в центральных отделах суставов,на отдельных участках
Суставная щель обычно раномерная на всем протяжении
Суставные поверхности:отмечается нечеткость и/или неровность суставных поверхностей костей на отдельных участках суставных поверхностей в центральных и/или нижних отделах суставов
Распространенностьпатологических изменений:изменения определяюся на отдельных участках суставов со стороны крестца и/или подвздошных костей ,чаще в центральных и/или нижних отделах.

Стадия 2(ранние явные изменения )-начальный сакроилиит
Субхондральный остеосклероз-незначительный или умеренный,определяющийся с обеих сторон суставной щели
Суставная щель:участки незначительного или умеренного расширения ,чередующиеся с участками сужения
Суставные поверхности:различные по протяженности участки с неровностью суставных поверхностей ,нечеткость суставных поверхночтей на всем протяжении
Распространенность патологических изменений -изменения определяются в центральных и нижних отделах КПС на большом протяжении суставных поверхностей ,как со стороны крестца,так и со стороны подвздошных костей

2 стадия

Стадия 3(тяжелые деструктивные изменения)-активный сакроилиит.
Субхондральный остеосклероз:выраженный распространенный остеосклероз ,определяется с обеих сторон суставной щели,возможен невыраженный остеосклероз,но с обязательным выраженным эрозивным процессом в сутавах
Суставная щель:участки расширения чередуются с участками сужения,значительное частичное или на всем протяжениирасширение суставной щели говорит о выраженных деструктивных изменениях в суставах,иногда при выраженном остеосклерозе щели суставов могут не определяться
Суставные поверхности:множественные эрозии,контуры неровные на всем протяжении,нечеткие «размытые» контуры
Распространенность процесса:в центральных и нижних отделах КПС на большом протяжении

Крупные кисты могут выявляться в субхондральном отделе КПС
Сакроилиит в стадии регрессии-уменьшение распространенности субхондрального остеосклероза со стороны крестца и подвздошных костей.Более четкими становятся сохраненные видимые участки суставных поверхностей.Характерно появление единичных или множественных костных мостиков (частичного костного анкилоза суставов).Суставные щели чаще сужены,реже расширены.

Стадия 4(терминальные изменения)
Субхондральный остеосклероз:отсутствует и/или незначительный на отдельных участках в проекции суставных щелей КПС,характерна полная регрессия остеосклероза.
Суставная щель и суставные поверхности :полный костный анкилоз суставов,в центральных отделах могут определяться нечеко выраженные участки суставных поверхностей.В нижних отделахсуставные щели полностью анкилозированны.

Рентгенологическая характеристика воспалительных изменений в позвоночнике
Передний спондилит связан с воспалительными изменениями в передней продольной связке и локальной периостальной реакцией передних отделов тел позвонков в местах прикрепления связки .Передний спондилит,приводящий к уменьшению вогнутости тел позвонков в поясничном отделе позвоночника,формирует характерный для АС рентгенологический симптом –»квадратизацию» тел позвонков,хорошо видимы на боковых рентгенограммах позвоночника

Синдесмофиты-
вертикально ориентированные костные оссификаты,расположенные снаружи от фиброзного кольца межпозвоночного диска ,формирующиеся главным образом,в передней продольной связке,реже в задней продольной и межостных связках.В поздних стадиях заболевания множественные синдесмофиты соединяются между собой на большом протяжении и формируют характерны для позднего АС рентгенологический симптом «бамбукового «позвоночника.
Формирование множественных синдесмофитов на передних углах тел L4 и L5.Сужены щели многих м/п дисков в разной степени выраженности(больше в дисках L3-4 и L5-S1.Отеосклероз передних углов тел позвонков в дисках L2-3 и L4-5.

Формирование множественных синдесмофитов,квадратизация тел позвонков

Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника в двух проекциях «бамбуковый» позвоночник

Спондилодисцит- характерный для АС рентгенологический симптомокомплекс,при котором наряду с изменениями в телах позвонков и их опорных площадках имеется сужение одного или нескольких межпозвонковых дисков .Эти изменения могут быть разделены на локальные и распространенные. Исходом спондилодисцита может быть кальцификация одного или многих межпозвоночных дисков . Андерсен в 1937г. Впервые описал сочетание спондилодисцита с эрозированием суставных поверхностей опорных площадок сочленяющихся тел позвонков,что может приводить к формированию костных анкилозов смежных позвонков

Рентгенологическими симптомами синдрома Андерсена являются:
Неровность контуров опорных площадок тел позвонков и/или локальная крупная эрозия ,чаще локализующаяся в передних отделах тел позвонков
Разной степени выраженности субхондральный остеосклероз в области деструкции
Снижение высоты межпозвоночного диска
Деформация тел позвонков по типу передних клиновидных или «рыбьих» позвонков
Угловой кифоз в области деформированных позвонков
Утолщение мягких тканей . Деструктивные изменения в позвонках обычно наблюдаются в нижнегрудном или верхнепоясничном отделах позвоночника . Спондилоартриты межпозвонковых суставов появляются позже,но исходом также может быть анкилозирование.

РГ грудного отдела позвоночника в БП-спондилодицит межпозвонкового диска Th4-7.Костный анкилоз в переднем отделе тел Th4 и Th7.Множественные синдесмофиты в области передних углов тел позвонков.Остеопороз тел позвонков.
РГ шейного отдела позвоночника в БП.Выпрямление лордоза.Пороз тел позвонков.Множественные синдесмофиты.Костный анкилоз дугоотросчатых суставов С2-4.Сужены щели м/п дисков .Опорные площадки тел С3 и С4 имеют неровный контур.

Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в боковой проекции.Тотальное обызвествление передней продольной связки («бамбуковый» позвоночник.Костный анкилоз всех межпозвонковых суставов.Обызвествление межостных связок позвоночника(стрелки)

Эрозии в области зубовидного отростка и атлантоаксиальный подвывих могут быть обнаружены при АС.При АС,осложненном подвывихом атланта(С1),выявляются:
Выпрямление физиологического лордоза
Расширение щели переднего атлантоаксиального сустава(в норме ширина не превышает 3мм)
Угловая деформация задней стенкипозвоночного канала на уровне С1-2
Сужение позвоночного канала на этом уровне
Сближение дуги атланта с затылочной костью ,косое расположение атланта
Истончение и нечеткость изображения замыкающих пластинок тел позвонков и суставных отростков. Ограничение подвижности шейного отдела позвоночника и степень смещения атланта уточняются по снимкам с функционвльными пробами.Смещение атланта увеличивается при наклоне головы вперед,суставная щель атлантоаксиального сустава расширяется,что свидетельствует о разрушении поперечной связки,фиксирующей зубовидный отросток.

Рентгенограммы шейного отдела позвоночника в БП.
1)Выраженный передний подвывих С1(стрелка)
2)Передний подвывих С1.Выпрямлен шейный лордоз.Сужены щели дисков.

Смещения( листезы )тел позвонков . В том случае,когда длительно не формируются синдесмофиты в различных отделах позвоночника,на фоне хроничекого воспаления связочного аппарата могут формироваться осложнения в виде различных смещений (подвывихов) тел позвонков ,их деформация по типу передних клиновидных и/или пролапса одной или нескольких опорных площадок тел позвонков (деформация по типу «рыбьих« позвонков.
РГ шейного отдела позвоночника в БП.Подвывих С1кпереди(стрелка).Выпрямлен шейный лрдоз.Сужены щели м/п дисков .Антилистез тела тела С3.

Рентгенологическая характеристика изменений в крупных суставах
Тазобедренные суставы. ТБС относят к осевому скелету и наиболее часто из всех синовиальных суставов вовлекаются в патологический процесс.Артриты ТБС при АС чаще двустороние и симметричные.
РГ симптомы:
Сужение суставных щелей (чаще в верхне-медиальных отделах сустава)
Формиование остеофитов на краях суставных поверхностей
Смещение(протрузия)головки бедренной кости в вертлужную впадину.При погресировании заболевания формируетс типичная грибовидная деформация головки бедренной .Околосуставной остеопороз в ТБС определяется не у всех больных,что является особенностью артрита этих суставов при АС.
Кистовидные просветления костной ткани,эрозии,Внутрисуставной костный анкилоз.

Рентгенограмма ТБС.Резко сужены щели суставов.Асептический некроз головок бедренных костейи и выраженные их деформации.Выраженный субхондральный склероз и кистовидная перестройка костной структуры в головках бедренных костей и в крышах вертлужных впадин.Подвывихи бедренных костей кверху.Симфизит.Гиперостоз мест прикрепления связок к седалищным костям.

Плечевые суставы.
Изменения при АС встречаются нечасто.
РГ признаки-
Двустороннее поражение
Сопровождается околосуставным остеопорозом
Сужение суставной щели
Костные эрозии. Ограничение подвижности. Могут выявляться крупные деструктивные изменения ,которые обнаруживатся в верхне-латеральной части головки плечевой кости.
РГ плечевого сустава.Эрозивный артрит акромиально-ключичного сустава(стрелка).Периостит нижней поверхности ключицы

Коленные и голеностопные суставы. РГ изменения в коленных и голеностопных суставах на относятся к характерным для АС.Симптомы артрита не специфичны и определяются при других ревматических и нервматических заболеваниях.
РГ симптомы:
Околосуставной остеопороз
Равномерное сужение суставных щелей разной степени выраженности
Субхондральная перестройка костной структуры
Вторичные деформации костей в поздней стадии артрита
Редко-эрозии суставных поверхностей,асептические некрозы

Рентгенологическая характеристика воспалительных изменений в мелких суставах кистей и стоп
Изменения в периферических суставах встречаются с различной частотой и включают
1)Утолщения мягких тканей в области суставов
2)Эрозии костей(не такие глубокие,как при ревматоидном артрите)
и энтезопатии
3)Умеренновыраженный околосуставной остеопороз
4)Сужение суставной щели

Рентгенограмма кистей в прямой проекции.Утолщены мягкие ткани запястья.Умеренный околосуставной остеопороз.Сужены щели многих суставов.Немногочисленные кисты.Единичные эрозии костей запястья.Деформация полулунной кости слева(стрелка).

Рентгенологическая характеристикавоспалительных изменений в местах прикрепления связок к костям осевогои периферического скелета(диагностика энтезитов)
Наличие энтезопатий в местах прикрепления связок к костям и периоститов при АС относят к типичным проявлениям этой группы заболеваний.
Часто выявляются энтезиты в местах прикрепления подошвенного апоневроза к нижнему краю пяточного бугра и ахиллова сухожилия к верхнезаднему краю пяточной кости.

В острую фазу заболевания в местах прикрепления связок обнаруживают краевые эрозии костей ,периоститы,кистовидные просветления костной ткани и локальный остеопороз .Для подтверждения активного энтезита рекомендуется проведение МРТ.
Эрозия
Множественные остеофиты

При анкилозирующем спондилите описаны поражения грудиноключичных суставов,симфиза,сустава между рукояткой и телом грудины,реберно-поперечных суставов.
Симфиз.
Рентгенологические симптомы симфизита аналогичны тем,которые выявляются в КПС при диагностике сакроилиита.
Основной РГ симптом-субхондральный остеосклероз в сочетании с нечеткостью и неровностью суставных поверхностей.Другие РГ симптомы(кисты,остеофиты)обнаруживаются не всегда.
Симфизит

Обзорная РГ таза.Двусторонний сакроилиит 4ст.Артрит ТБС(выраженный околосуставной очтеопороз,множественные кисты головок бедренных костей и в крыше правой вертлужной впадины)Эрозивный симфизит с выраженным субхондральным остеосксклерозом.

Рентгенограмма грудного отдела позвоночника(Th7-12)в прямой проекции.Артрит реберно-поперечных суставов.Выраженные вторичные деформации,остеосклероз,гиперостоз и остеофиты на краях суставных поверхностей костей(стрелки).

Использовалась литература:
1)А.В.Смирнов»Рентгенологическая диагностика анкилозирующего спондилита(болезни Бехтерева)»
2)Национальные руководства по лучевой диагностике «Лучевая диагностика костей и суставов»
3)Гервиг Имхоф Лучевая диагностика «Позвоночник»
4)М.Райзер,А.Баур-Мельник,К.Гласер Лучевая диагностика»Костно-мышечная система»