Слайд 2
![«Если сильный вопль и стоны слышатся от раненого, у которого](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-1.jpg)
«Если сильный вопль и стоны слышатся от раненого, у которого черты
изменились, лицо сделалось длинным и судорожно искривленным, бледным или посиневшим и распухшим от крика, если у него пульс напряжен, скор, дыхание коротко и часто, то, каково бы ни было его повреждение, нужно спешить с помощью»
(Н.И.Пирогов «Начала военно-полевой хирургии». 1865)
Слайд 3
![Стадии шока по Н.И.Пирогову Эректильная Торпидная](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-2.jpg)
Стадии шока по Н.И.Пирогову
Эректильная
Торпидная
Слайд 4
![Шок – типовой патологический процесс, возникающий при действии на организм](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-3.jpg)
Шок – типовой патологический процесс, возникающий при действии на организм экстремальных
факторов внешней или внутренней среды, которые, наряду с первичным повреждением, вызывают чрезмерные и неадекватные реакции адаптивных систем, особенно-симпато-адреналовой, стойкие нарушения нейроэндокринной регуляции гомеостаза, гемодинамики, микроциркуляции, кислородного режима и обмена веществ
(В.К.Кулагин, 1978 )
Слайд 5
![Старая классификация шока ( по этиологии) Травматический Геморрагический Ожоговый Кардиогенный Анафилактический](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-4.jpg)
Старая классификация шока
( по этиологии)
Травматический
Геморрагический
Ожоговый
Кардиогенный
Анафилактический
Слайд 6
![Новая классификация шока по этиопатогенезу (Нидерланды, 1992) Гиповолемический (травматический, геморрагический,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-5.jpg)
Новая классификация шока по этиопатогенезу (Нидерланды, 1992)
Гиповолемический (травматический, геморрагический, ожоговый) –
70%
Кардиогенный – 15%
Дистрибьютивный (в том числе септический) – 10%
Обструктивный – 5%
Слайд 7
![Степени шока I степень (легкий) : САД = 100 мм](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-6.jpg)
Степени шока
I степень (легкий) :
САД = 100 мм рт.с.
ЧСС
= 100 уд мин
II степень (средний) :
САД в пределах 70 мм рт.ст.
ЧСС в пределах 120 уд мин
Слайд 8
![Степени шока III степени ( тяжелый) : САД ЧСС> 140](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-7.jpg)
Степени шока
III степени ( тяжелый) :
САД < 60 мм рт.ст.
ЧСС> 140 уд мин
IV степени (ареактивный или рефрактерный) :
не реагирует на терапию - смерть
Слайд 9
![Клинические проявления шока Бледность кожных покровов Снижение АД Олигурия Нарушение](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-8.jpg)
Клинические проявления шока
Бледность кожных покровов
Снижение АД
Олигурия
Нарушение сознания
Симптом «белого пятна»
Снижение ЦВД
Увеличение разницы
температур
Слайд 10
![Лабораторные проявления шока Увеличение лактата Увеличение сахара крови Метаболический ацидоз Гипомагниемия Гиперкоагуляция](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-9.jpg)
Лабораторные проявления шока
Увеличение лактата
Увеличение сахара крови
Метаболический ацидоз
Гипомагниемия
Гиперкоагуляция
Слайд 11
![Защитные механизмы при шоке Нейро-эндокринная стресс-реакция : - гиперкатехоланемия -](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-10.jpg)
Защитные механизмы при шоке
Нейро-эндокринная стресс-реакция :
- гиперкатехоланемия
- гиперсекреция гипофизарно-адреналовой
системы с выбросом кортизола
- гиперсекреция вазопрессина (АДГ)
- гиперсекреция альдостерона
Слайд 12
![Защитные механизмы Сердечно-сосудистая система - увеличение СВ - повышение ОПСС](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-11.jpg)
Защитные механизмы
Сердечно-сосудистая система
- увеличение СВ
- повышение ОПСС
-
артерио-венозное шунтирование
- усиление реабсорбции натрия и воды в почках
Слайд 13
![Защитные механизмы Метаболизм : - повышение распада углеводов (гипергликемия) - повышение распада белка (увеличение мочевины)](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-12.jpg)
Защитные механизмы
Метаболизм :
- повышение распада углеводов
(гипергликемия)
- повышение распада
белка
(увеличение мочевины)
Слайд 14
![Патологические механизмы при шоке Гиперсекреция кортизола – иммуносупрессия-гнойно-септические осложнения Истощение](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-13.jpg)
Патологические механизмы при шоке
Гиперсекреция кортизола – иммуносупрессия-гнойно-септические осложнения
Истощение функции САС –
гипотония
Сердечно-сосудистая система – снижение СВ, централизация кровообращения
Слайд 15
![Патологические механизмы Лактоацидоз Метаболический ацидоз Гипоэргический или гиперэргический типы метаболизма Тканевая гипоксия](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-14.jpg)
Патологические механизмы
Лактоацидоз
Метаболический ацидоз
Гипоэргический или гиперэргический типы метаболизма
Тканевая гипоксия
Слайд 16
![Цель терапии при любом виде шока Не причинить вреда Заполнить все сосуды кислородом](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-15.jpg)
Цель терапии при любом виде шока
Не причинить вреда
Заполнить все сосуды кислородом
Слайд 17
![Принципы лечения гиповолемического шока Восполнение ОЦК Обезболивание Профилактика и лечение](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-16.jpg)
Принципы лечения гиповолемического шока
Восполнение ОЦК
Обезболивание
Профилактика и лечение органных нарушений и метаболизма
(ИВЛ, Инотропная поддержка, коррекция метаболизма)
Слайд 18
![Восполнение ОЦК Травматический, гиповолемический шок : - ГиперХАЕС ( или](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-17.jpg)
Восполнение ОЦК
Травматический, гиповолемический шок :
- ГиперХАЕС ( или 7,5% NaCI
)
- Рефортан 10%
- Волювен или Волюлайт
- кристаллоиды (1:2)
(ионостерил, ПлазмаЛит, Рингер, Стерофундин)
Слайд 19
![Гиповолемический шок При потере внутрисосудистого объема объемное замещение всегда производится](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-18.jpg)
Гиповолемический шок
При потере внутрисосудистого объема объемное замещение всегда производится коллоидами, а
затем кристаллоидами (1:2).
Цель инфузионной терапии – достичь АД сист 80-90 мм рт.ст
Слайд 20
![Стратегия объема инфузионной терапии Недостаточная инфузия при лечении шока и](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-19.jpg)
Стратегия объема инфузионной терапии
Недостаточная инфузия при лечении шока и избыток жидкости
в последующие дни приводят к наихудшему прогнозу
( C.V. Murphy, 2009)
Слайд 21
![Помните ! 0,9% раствор хлорида натрия – ВРЕДЕН, так как](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-20.jpg)
Помните !
0,9% раствор хлорида натрия – ВРЕДЕН, так как содержит много
хлора, что приводит к развитию гиперхлоремического ацидоза
Слайд 22
![Делайте ! При первой же возможности освобождайтесь от внутривенной иглы](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-21.jpg)
Делайте !
При первой же возможности освобождайтесь от внутривенной иглы
Слайд 23
![Восполнение ОЦК Ожоговый шок : - волювен или Волюлайт (](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-22.jpg)
Восполнение ОЦК
Ожоговый шок :
- волювен или Волюлайт ( ! )
- альбумин ( 10, 20 %)
- кристаллоиды (1:2)
Хотя альбумин имеет меньшее онкотическое давление чем ГЭК, в сосудистом русле альбумин сохраняется дольше и поддерживает целостность гликокаликса.
Слайд 24
![Стратегия адекватной ИТ при гиповолемическом шоке 1. Целенаправленная терапия в](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-23.jpg)
Стратегия адекватной ИТ при гиповолемическом шоке
1. Целенаправленная терапия в первые сутки,
но при отрицательном водном балансе в последующие дни лечения - летальность 18,3 %
Слайд 25
![Стратегия адекватной ИТ при гиповолемическом шоке 2.Целенаправленная терапия в первые](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-24.jpg)
Стратегия адекватной ИТ при гиповолемическом шоке
2.Целенаправленная терапия в первые сутки и
«перелив» в последующие дни - летальность 41,9 %
Перегрузка объемом вызывает ятрогенное повышение внутрибрюшного давления (ВБД)
Слайд 26
![Стратегия ИТ при гиповолемическом шоке 3. «Недолив» в первые сутки](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-25.jpg)
Стратегия ИТ при гиповолемическом шоке
3. «Недолив» в первые сутки и отрицательный
баланс в последующие дни -
летальность 56,6 %
Слайд 27
![Стратегия ИТ при гиповолемическом шоке 4. «Недолив» в первые сутки](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-26.jpg)
Стратегия ИТ при гиповолемическом шоке
4. «Недолив» в первые сутки лечения и
«перелив» в последующие дни -
летальность 77,1 %
Слайд 28
![Критерии адекватности ИТ АД сист. в пределах 120 мм рт.ст.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-27.jpg)
Критерии адекватности ИТ
АД сист. в пределах 120 мм рт.ст.
ЦВД в пределах
5-10 см водн.ст.
Диурез в пределах 30-60 мл/ч
Влажный язык
Симптом «белого пятна» - < 3 c
Отсутствие отеков на тыльной стороне ладоней
Отсутствие влажных хрипов в легких
АД заклинивания легочной артерии – 10-12 мм рт.ст.
Слайд 29
![Эффективность лечения и состояние микроциркуляции Величина реоплетизмограммы на мониторе Симптом](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-28.jpg)
Эффективность лечения и состояние микроциркуляции
Величина реоплетизмограммы на мониторе
Симптом «белого пятна»
- < 3 c
Часовой диурез - < 0,5 мл/ч
Уровень лактата ( менее 1,2 ммоль/л)
Измерение разности температур ( в локтевой ямке и на кисти, в норме - 0)
Слайд 30
![Какой необходим объем ИТ ? (не люблю данный слайд )](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-29.jpg)
Какой необходим объем ИТ ?
(не люблю данный слайд )
Физиологические потребности –
30 мл/кг массы тела
+ 500 мл на ИВЛ
+ по 100 мл на каждый градус температуры выше 38 о
+ потери по дренажам
+ учет диуреза
Слайд 31
![«Реанимационная модель» при остром кровотечении Объем, предпочтительнее коллоид Поддержание доставки](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-30.jpg)
«Реанимационная модель» при остром кровотечении
Объем, предпочтительнее коллоид
Поддержание доставки кислорода (эритроцитарная масса)
Поддержание
сердечного выброса инотропами
Поддержание целостности гликокаликса глюкокортикоидами
Поддержание факторов свертывания крови – СЗП
Регуляция тонуса сосудов (вазопрессоры или вазодилятаторы)
Слайд 32
![Восполнение ОЦК Дистрибьютивный шок : - волювен или Волюлайт -](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-31.jpg)
Восполнение ОЦК
Дистрибьютивный шок :
- волювен или Волюлайт
- стабизол (
м.м. 400)
- кристаллоиды (1:1)
При септическом шоке – инфузия норадреналина, назначение глюкокортикоидов
Слайд 33
![Восполнение ОЦК Кардиогенный шок : - волювен или волюлайт -](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-32.jpg)
Восполнение ОЦК
Кардиогенный шок :
- волювен или волюлайт
- кристаллоиды (ионостерил,
ПлазмаЛит, стерофундин)
Очень осторожно !
Слайд 34
![Помнить ! Частота развития ранней коагулопатии у больных с шоком](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-33.jpg)
Помнить !
Частота развития ранней коагулопатии у больных с шоком прямо пропорциональна
объему инфузионной терапии :
> 2 л – 40%
> 3 л – 50%
> 4 л – 70%
Слайд 35
![Обезболивание Травматический шок : - местное - проводниковые ( ?](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-34.jpg)
Обезболивание
Травматический шок :
- местное
- проводниковые ( ? )
-
НПВС (кеторол,кеторолак,перфалган)
- опиоиды ( пути введения : в/в, эндотрахеальный, сублингвальный, интраназальный)
Слайд 36
![Обезболивание Ожоговый шок : - опиоиды - НПВС - местное ( повязки с обезболивающими мазями)](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-35.jpg)
Обезболивание
Ожоговый шок :
- опиоиды
- НПВС
- местное ( повязки
с обезболивающими мазями)
Слайд 37
![Обезболивание Кардиогенный шок : - опиоиды (трамал) - НПВС (?) - седация](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-36.jpg)
Обезболивание
Кардиогенный шок :
- опиоиды (трамал)
- НПВС (?)
- седация
Слайд 38
![Обезболивание Геморрагический и дистрибьютивный шок : - обезболивание - ?](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-37.jpg)
Обезболивание
Геморрагический и дистрибьютивный шок :
- обезболивание - ?
Слайд 39
![Лечение органных нарушений Инотропная поддержка (дофамин, добутамин) Вазопрессорная поддержка -](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-38.jpg)
Лечение органных нарушений
Инотропная поддержка (дофамин, добутамин)
Вазопрессорная поддержка - норадреналин
ИВЛ (При любом
виде шока 2 степени – ИВЛ)
Улучшение функции почек
Профилактика печеночной недостаточности
Профилактика энцефалопатии
Слайд 40
![Улучшение функции почек Адекватная ИТТ Триада : но-шпа, эуфиллин, лазикс Дофамин](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-39.jpg)
Улучшение функции почек
Адекватная ИТТ
Триада : но-шпа, эуфиллин, лазикс
Дофамин
Слайд 41
![Улучшение функции печени Реамберин, Ремаксол](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-40.jpg)
Улучшение функции печени
Реамберин, Ремаксол
Слайд 42
![Лечение расстройств метаболизма Коррекция КЩС Коррекция электролитных расстройств ( калий-магний](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-41.jpg)
Лечение расстройств метаболизма
Коррекция КЩС
Коррекция электролитных расстройств ( калий-магний аспарагинат при кардиогенном
шоке при стабилизации АД)
коррекция гипопротеинемии (полное питание, альбумин при ожогах)
Слайд 43
![Безусловные маркеры неблагоприятного исхода шока Низкая сатурация центральной венозной крови](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/347258/slide-42.jpg)
Безусловные маркеры неблагоприятного исхода шока
Низкая сатурация центральной венозной крови ( ScvO2
< 65%)
Высокий уровень лактата ( > 2,5 ммоль/л)