Синдром недиферинцийованной дисплазии соединительной ткани у детей презентация

План лекции
История и актуальность
Патогенез и определение патологии
Клинические проявления ДСТ
Дифференцированные синдромы ДСТ
Синдром гипермобильности суставов
Лечение и профилактика ДСТ

Авраам Линкольн
лесоруб Авраам Линкольн обладал высоким ростом – 193 см, огромными стопами и кистями рук, маленькой грудной клеткой и длинными гибкими пальцами – типичное телосложение при синдроме Марфана.

Г.Х. Андерсен
«Он был высок, худощав и крайне своеобразен по осанке и движениям. Руки и ноги его были несоразмерно длинны и тонки, кисти рук широки и плоски, а ступни ног таких огромных размеров, что ему, вероятно, никогда не приходилось беспокоиться, что кто-нибудь подменит его калоши. Нос его был так называемой римской формы, но тоже несоразмерно велик и как-то особенно выдавался вперед».

Н. Паганини
Гете и Бальзак так описывают его внешность в своих воспоминаниях:
мертвенно-бледное, как будто вылепленное из воска лицо, глубоко запавшие глаза, худоба, угловатые движения и, самое главное, тонкие сверхгибкие пальцы, какой-то невероятной длины, как будто вдвое длиннее, чем у обычных людей. Эта чисто морфологическая особенность позволяла ему творить со скрипкой настоящие чудеса.

Корней Иванович Чуковский
Его длиннорукость, длинноногость, большеносость и общую нескладность фигуры многократно обыгрывали в шаржах. «Я всю жизнь работаю. Как вол! Никогда я не наблюдал, чтобы кому-нибудь другому с таким трудом давалась сама техника писания» – писал о себе Корней Иванович

Соединительная ткань
Волокнистая Ткани со специальными
свойствами
рыхлая и плотная
оформленная и неоформленная
жировая,
слизистая,
ретикулярная,
пигментная

В организме коллаген образуется из его предшественника – проколлагена, отличается от остальных протеинов высоким содержанием пролина и гидроксипролина.

Гидроксипролин
входит в состав белка коллагенавходит в состав белка коллагена, входящего в соединительную ткань, а также в желатинвходит в состав белка коллагена, входящего в соединительную ткань, а также в желатин. Синтезируется из пролина. Для синтеза необходим молекулярный кислород, а также витамин C

Документы
Берлинская нозология наследственных нарушений соединительной ткани (Beighton P. et al.,1988).
Международные рекомендации диагностики синдрома Марфана — Гентские критерии (Ghent criteria, De Paepe A. et al., 1996)
Международные рекомендации диагностики синдрома Элерса — Данло — Вилльфраншские критерии (Villefranche criteria, Beighton P. et al., 1998)
Международные рекомендации диагностики синдрома гипермобильности суставов (СГМС) — Брайтонские критерии, 1998 с последующей их ревизией R. Grahamе (2000).
Руководство по лечению пациентов с клапанными болезнями сердца//Bonow R.O. et al. ACC/AHA 2006 Guideline for the Management of Patient with Valvular Heart Disease//Circulation.–August 1, 2006.–P.148

1.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ НАСЛЕДСТВЕННЫХ НАРУШЕНИЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Наследственные нарушения соединительной ткани (ННСТ) - гетерогенная группа моногенных заболеваний, обусловленных генетическими дефектами синтеза и/или распада белков внеклеточного матрикса, либо нарушением морфогенеза соединительной ткани.
Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) — наследственные нарушения соединительной ткани, объединенные в синдромы и фенотипы на основе общности внешних и/или висцеральных признаков и характеризующиеся генетической неоднородностью и многообразием клинических проявлений от доброкачественных субклинических форм до развития полиорганной и полисистемной патологии с прогредиентным течением.
1

Малые аномалии развития (МАР)
– наследственные или врожденные отклонения органов от нормального анатомического строения, не сопровождающиеся клинически значимыми нарушениями функции. Часть МАР исчезает с возрастом, другая,- при определенных условиях, способна стать причиной развития патологии.
2

ПРИЧИНЫ ННСТ
мутации генов, ответственных за синтез или распад компонентов экстрацеллюлярного матрикса соединительной ткани (коллагены различных типов, фибриллин, тенаскин), генов рецепторов ростовых факторов, в частности TGF-β (transforming growth factor-β), и матричных металлопротеиназ (ММП).
число ННСТ сегодня превысило 250 (Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., 2007)

2. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ННСТ
Клиническое обследование
Лабораторные исследования
гидроксипролин (ГОП) в биологических жидкостях (свободный -деструкция и пептидносвязанный-деструкция и синтез коллагена)
гликозаминогликаны (маркеры распада протеогликанов)
определение дефицита активности коллагенгидроксилазы и фибронектина при СЭД
продукция коллагена культурой кожных фибробластов при НО
концентрация тенаскина Х в сыворотке крови при ГМС
Инструментальные методы

2.2 Признаки ННСТ и ассоциированные с ними нарушения структуры и функции различных органов и систем
2.2.1 Костные
Килевидная деформация грудной клетки
Воронкообразная деформация грудной клетки
3.Долихостеномелия
3.1 Отношение верхнего сегмента туловища (до симфиза) к нижнему менее 0,86
3.2 Размах рук/рост ≥ 1,05
3.3 Отношение длина стопы: рост более 15%
3.4 Отношение длина кисти: рост более 11%

2.2 Признаки ННСТ и ассоциированные с ними нарушения структуры и функции различных органов и систем
4.Арахнодактилия
4.1 Симптом запястья
4.2.Симптом большого пальца
5.Сколиотическая деформация позвоночника или спондилолистез
6.Кифоз и кифосколиоз
7.Прямая спина
8.Ограничение выпрямления локтя до 170º и менее
9.Протрузия вертлюжной впадины любой степени
10.Высокое арковидное небо
11.Нарушение роста и скученность зубов
12.Ломкость костей
13.Деформации черепа (долихоцефалия, гипоплазия скуловых костей, ретрогнатия)

2.2.2 Кожные
Повышенная (более 3 см) растяжимость кожи
Тонкая, легко ранимая кожа
Бархатистая кожа за счет обилия пушковых волос разной длины
Атрофические юношеские стрии (не вызванные ожирением или беременностью)
Широкие атрофические рубцы в виде папиросной бумаги
Келлоидные рубцы
Моллюскоидные псевдоопухоли и сфероидные образования в области локтей и колен

2.2.3 Мышечные
1.Мышечная гипотония и/или гипотрофия
2.Грыжи и пролапсы органов и/или послеоперационные грыжи
2.2.4 Суставные
Гипермобильность суставов (по P. Beighton)
Спондилез
Спондилолистез
Вывихи, подвывихи более чем в 1 суставе или повторяющиеся, но в одном суставе
Медиальное смещение медиальной лодыжки
Плоскостопие продольное и/или поперечное

2.2.5 Глазные
Голубые склеры
Подвывих хрусталика
Аномально плоская роговица (по данным кератометрии)
Увеличение длинной оси глазного яблока (по данным УЗИ)
Миопия
Гипопластическая радужная оболочка или гипопластическая мерцательная мышца, вызывающая миоз
Эпикантус
Энофтальм
Скошенные книзу глазные щели (антимонголоидный разрез глаз)

2.2.6 Сердечно-сосудистая система
Аортальная регургитация
Пролапс митрального клапана
Другие МАС: пролапсы трикуспидального и аортального клапанов, малая аневризма межпредсердной перегородки, асимметрия трехстворчатого аортального клапана, ЛХЛЖ и АТЛЖ.
Расширение ствола ЛА при отсутствии любой очевидной причины, в возрасте до 40 лет
Обызвествление митрального кольца в возрасте до 40 лет
Расширение либо расслоение стенки грудной или брюшной аорты в возрасте до 50 лет
Варикозная болезнь вен юношеского возраста
Варикоцеле
Легкое образование гематом при незначительных ударах

2.2.6 Сердечно-сосудистая система
Расширение восходящего отдела аорты
Аневризмы нисходящей части аорты

2- дополнительная мышечная трабекула в полости ЛЖ и две дополнительные хорды (вариант нормы).
2

1 -аневризма МПП
2 -миксоматозная дегенерация створок МК
1
2
1

ПМК

2.2.7. Бронхо-легочная система
1. Трахеобронхиальная дискинезия (экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов)
2. Трахеобронхомаляция и трахеобронхомегалия
3. Легочная гипертензия
4. Поликистоз легких
5. Апикальные буллы, подтвержденные рентгенографически
6. Спонтанный пневмоторакс

2.2.8 Органы брюшной полости, малого таза и почек
1. Птозы органов брюшной полости и почек
2. Диафрагмальная грыжа
3. Несостоятельность кардии желудка
4. Дивертикулы пищевода и различных отделов кишечника
5 Аномалии формы и расположения желудка, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря
6. Долихосигма
7. Недостаточность баугиниевой заслонки
8. Пролапс гениталий у женщин
9. Удвоение ЧЛС, поликистоз почек

3. ННСТ, ИМЕЮЩИЕ СОГЛАСОВАННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ
3.1 Синдром Марфана – аутосомно-доминантное, мультисистемное, плейотропное ННСТ
Гентские критерии диагностики синдрома Марфана (De Paepe et al., 1996)
В случае выполнения Гентских критериев диагностики СМ следует провести молекулярно-генетическое исследование для поиска мутаций генов, кодирующих фибриллин.
марфаноподобный фенотип (МПФ)

3.2 СИНДРОМ ЭЛЕРСА —ДАНЛО (СЭД) 1
1.Классический тип, АД, ОМIМ 130000
-Повышенная растяжимость кожи. -Широкие атрофические рубцы
-ГМС
2.Гипермобильный тип, АД, ОМIМ 130020
-кожные проявления
-ГМС
3.Сосудистый тип АД, ОМIМ 130050
- Тонкая кожа.
-Артериальная/интестинальная/ маточная слабость
-Обширные кровоподтеки и поверхностное травмирование.
-Характерный внешний вид лица

3.2 СИНДРОМ ЭЛЕРСА —ДАНЛО (СЭД) 2
4.Кифосколиотический тип АР ОМIМ 225400
-ГМС
-Тяжелая мышечная -гипотония с рождения
- Врожденный сколиоз, прогрессирующее течение.
- Слабость склер и разрыв глазного яблока
5.Артрохалазия АД ОМIМ 130060
-ГМС с рецидивирующими подвывихами.
-Врожденное двустороннее смещение тазобедренного сустава
6.Дерматоспараксис АР 305200
-Тяжелая форма слабости кожи, провисающая, излишняя кожа.

Несоверше́нный остеогене́з(НО)
—группа ННСТ, характеризующаяся повышенной ломкостью костей. Для диагностики НО до настоящего времени пользуются критериями Sillence D.O. et al, (1979)

3.4 СИНДРОМ ГИПЕРМОБИЛЬНОСТИ СУСТАВОВ
Оценивается при помощи шкалы P.Beighton (1998):
1-4 балла – нет гипермобильности,
5-6 баллов – умеренная,
7-9 баллов - выражанная

Брайтонские критерии ГМС
Большие критерии:
счет по шкале Бейтона 4 или более (на момент осмотра или в прошлом); артралгия более 3 месяцев в 4 суставах или более.
Малые критерии:
-счет по шкале Бейтона 1–3 (для людей старше 40 лет);
-артралгия менее 3 месяцев в 1–3 суставах или люмбалгия, спондилез, спондилолистез;
-вывих/подвывих более чем в одном суставе или повторные вывихи в одном суставе;
-периартикулярные поражения более 2 локализаций;
-марфаноидность; аномальная кожа;
-глазные признаки, варикозные вены, грыжи.

(J.V. Simmonds, R.J. Keer / Manual Therapy 12 (2007) 298–309)
Локализация типичных симптомов ГМС

Нервно-мышечные и скелетно-мышечные осложнения и клинические проявления, которые наблюдаются у детей с синдромом гипермобильности суставов (адаптирован по R. Keer, R. Grahame, 2003, с дополнениями) 1
Острые или травматические
• растяжение связок;
• повреждения:
– рецидивирующие повреждения голеностопного сустава;
– коленного сустава, разрыв мениска;
• острые и рецидивирующие вывихи/подвывихи:
– плечевого сустава;
– надколенника;
– пястно-фаланговых суставов;
• травматический артрит/синовиит;
• переломы.

Нервно-мышечные и скелетно-мышечные осложнения и клинические проявления, которые наблюдаются у детей с синдромом гипермобильности суставов (адаптирован по R. Keer, R. Grahame, 2003, с дополнениями) 2
Хронические нетравматические
• ревматическое поражение
мягких тканей:
– тендовагинит;
– синовиит;
– ювенильний артрит/синовиит;
– бурсит;
• боль в коленных суставах;
• боль в спине;
• хронические распространенные
скелетно-мышечные болевые синдромы;
• компрессионно-корешковые синдромы;
• плоскостопие и боль в голеностопном суставе;
• наспецифическая артралгия
• сколиоз

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ СИНДРОМЫ И ФЕНОТИПЫ, ВКЛЮЧЕННЫЕ В ПОНЯТИЕ ДСТ
Пролапс митрального клапана (ПМК)
Марфаноидная внешность (МВ)
Марфаноподобный фенотип (МПФ)
Элерсоподобный фенотип (ЭПФ)
Гипермобильный синдром (ГМС)
Синдромы со смешанным фенотипом (СФ)
Неклассифицируемый фенотип (НКФ)

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ ДИСПЛАСТИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ И ФЕНОТИПОВ 1
Пролапс митрального клапана
-безобидный ЭхоКГ феномен
-малая аномалия сердца, часто сопровождающая другие диспластические синдромы
-самостоятельный клинически и прогностически значимый синдром (FAMILIAL MITRAL VALVE PROLAPSE - MIM 157700), (MYXOMATOUS MITRAL VALVE PROLAPSE - MIM 607829 или MIM 610840).
-плейотропное проявление классифицируемых ННСТ (синдромы Марфана, Элерса-Данло и др.)

Характерными аускультативными признаками ПМК являются
• изолированные щелчки (клики)-выслушиваются над изолированной обл.(верхушка или V точка), не превышают по громкости II тон;
• сочетание щелчков с позднесистолическим шумом, который обусловлен турбулентным током крови из-за выбухания створок и вибрации хорд, выслушивается лежа на левом боку, усиливается на выдохе;
• изолированный позднесистолический шум – над верхушкой, проводится в подмышечную область, продолжается до II тона, скребущий, слышен лежа на левом боку;
• голосистолический шум – занимает всю систолу, не меняется при перемене положения, проводится в подмышечную область, характерен для митральной регургитации
Аускультацию сердца необходимо проводить при различных позициях тела (лёжа, лёжа на левом боку, стоя)

ПМК
На электрокардиограмме у таких детей могут иметь место следующие изменения:
Изменения сегмента ST и зубца Т.
Удлиненный интервал Q —Т.
Наличие зубца U в отведениях от конечностей.
Увеличенный зубец Q.
Укороченный интервал Р —Q(R).
Атриовентрикулярная блокада.
Признаки синдрома слабости синусового узла.
Различные нарушения ритма.

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ ДИСПЛАСТИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ И ФЕНОТИПОВ 2
Марфаноидная внешность –костная система
1. Арахнодактилия
2. Сколиотическая деформация позвоночника
3. Воронкообразная деформация грудной клетки
4. Килевидная деформация грудной клетки
5. Отношение размаха рук к росту равен или более 1,03
6. Отношение верхнего (до лонного сращения) и нижнего сегментов тела менее 0,89
7. Отношение длины руки к росту более 11%
8.Отношение длины стопы к росту более 15%

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ ДИСПЛАСТИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ И ФЕНОТИПОВ 3
Марфаноподобный фенотип
-костная система + патологические изменения 1 висцеральной системы или еще двух висцеральных систем (Гентские критерии)
Элерсоподобный фенотип
не менее 2х малых признаков вовлечения кожи (Вилльфраншские критерии)
Cмешанный фенотип
-костная система (4 из 8 признаков по Malfait F. et al.) +кожа (2 признака)+ГМС(4 балла по Beighton P. et al.)

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ ДИСПЛАСТИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ И ФЕНОТИПОВ 4
Синдром гипермобильности суставов
Неклассифицируемый фенотип ( 6 и более малых внешних и/или висцеральных признаков ДСТ)
Повышенная диспластическая стигматизация(ПДС)
Наличие 3–5 малых внешних признаков дисплазии
Различные сочетания малых костных, кожных и суставных признаков

Возрастная динамика ДСТ
при рождении - мышечная слабость, сложность при перевязке пупочного канатика, “кожная форма ” остатка пуповины, дисплазия тазобедренных суставов, арахнодактилия, функциональный шум на верхушке сердца
На 1 году жизни - задержка моторного развития, гипертензионный, миатонический, псевдобульбарный, судорожный синдром и относительная резистентность к традиционной терапии
1

На 2 – 3г. жизни – мышечная
гипотония, неустойчивость
походки, вялая осанка,
разные варианты деформации
грудины и позвоночного столба,
плоско-вальгусная установка
стоп, склонность к рецидиви-
рующим бронхолегочным
заболеваниям с тенденцией
к затяжному течению
2

В 5 – 7 лет – дизартрия,
дизлексия, повышеная нервная
возбудимость, энурез
У 7-10 лет - функциональные
изменения сердечно-
сосудистой системы,
признаки поражения
желудочно-кишечного
тракта, симптомы
обменной нефропатии и тп.
3

4
К 11 – 13 годам дети предъявляют множество жалоб на общую слабость, повышенную утомляемость, плохую переносимость физической нагрузки, снижением аппетита, боли в сердце
В препубертатном и пубертатном периодах задержка формирования вторичных половых признаков, менструального цикла, склонность к ювенильным маточным кровотечениям
Юноши - задержка формирования развития вторичных половых признаков и высокорослость

МКБ-Х
Q 78.0 Незавершённый остеогенез. Врождённая ломкость костей.
Q 79.6 Синдром Элерса-Данло
Q 87.4 Синдром Марфана
I 34.1 Пролапс митрального клапана
М 35.7 Гипермобильный синдром разболтанности, излишней подвижности. Семейная слабость связок
При синдромах и фенотипах не классифици-рованных в МКБ – группа кодов МКБ

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ННСТ
психологическая поддержка
режим дня и двигательной активности
диетотерапия
физические методы лечения

Медикаментозное лечение
Группа: стимуляторы коллагенообразования
– витамин С (аскорбиновая кислота),
- L-карнитин,
- витамины группы В (В1, В2, фолиевая кислота, В6)
-микроэлементные добавки, содержащие ионы Cu2+, Zn2+, Mg2+. Mn2+ и др.;
Группа: корректоры нарушения синтеза и катаболизма гликозаминогликанов
– хондроитинсульфат, глюкозамин

Медикаментозное лечение
Группа: стабилизаторы минерального обмена
– альфа-кальциферол (витамин D2),
- витамин D3.
Группа: корректоры биоэнергетического состояния организма – АТФ, фосфаден, рибоксин, милдронат, лецитин, кофермент Q10

Обезболивающие
Парацетамол, комбинации его с кодеином.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
гели или спреи с НПВП.
http://www.dynakids.org/Documents/hypermobility.pdf

Prolotherapy ("Proliferative Injection Therapy") один из методов лечения патологии связочного аппарата который применяется для стимуляции в нем репаративных процессов. Методика используется при болевом синдроме, связанном с ослаблением связок и сухожилий. Авторы метода утверждают, что растворы, вводимые в места прикрепления связок и сухожилий к костной ткани, способствуют пролиферации поврежденной ткани. В качестве пролиферантов используются различные раздражающие растворы, поэтому методика может называться и склерозирующей терапией
http://www.caringmedical.com/prolotherapyhttp://www.caringmedical.com/prolotherapy http://www.animalacupuncture.net/
Ross A. Hauser, MD & Hilary J. PhillipsJ .Treatment of Joint Hypermobility Syndrome,Including Ehlers-Danlos Syndrome,with Hackett-Hemwall Prolotherapy // JOURNAL of PROLOTHERAPY.VOLUME 3, ISSUE 2.MAY2011

«…После первых опытов Беккер убедился, что не ошибся в мальчике; Петя был легок, как пух, и гибок в суставах; недоставало, конечно, силы в мускулах, чтобы управлять этими природными качествами; но беды в этом еще не было. Беккер не сомневался, что сила приобретется от упражнений…» (Григорович Д.В. «Гуттаперчивый мальчик»)

Физиотерапия и упражнения
уменьшение боли
улучшение мышечной силы
улучшение осанки
улучшение проприорицепции
исправление движения отдельных суставов

Изометрические упражнения
Различные виды восточных гимнастик и систем
А.Засс

Плавание
Пилатес

Профориентация и профконсультация,
врачебный контроль
Хореографичекие студии.
Гимнастика
Баскетбол и волейбол
В нормативных документах по врачебному контролю наличие ДСТ у подростков не учитывается.
Профессии связанные с длительным стоянием, подъемом тяжести, вибрацией

Особенности течения и стратификация риска при ПМК
ПМК, без признаков МД створок и МР менее II степени - группа низкого риска с благоприятным прогнозом (Allen H. et al., 1974; Mills P. et al., 1977).
При толщине створки 5 мм и более, МР достоверно повышается суммарная вероятность внезапной смерти, эндокардита и церебральных эмболий (р<0,02), вероятность развития митральной недостаточности (26% vs. 3,1%; р<0,001), разрыва хорд, желудочковых нарушений ритма (р<0,001) - группа высокого риска
1

2
Образ жизни
Особенности ведения пациентов с ПМК :
Бессимптомные ПМК и ПМК без МР следует клинически обследовать каждые 3–5 лет
Пациенты высокого риска или имеющие умеренно выраженную или тяжелую МН - не реже одного раза в год

Лечение ПМК
при ПМК с транзиторными ишемическими атаками на синусовом ритме и без тромбов в левом предсердии - ацетилсалициловая кислота (75–325 мг/сут)
При ПМК и инсульте – варфарин
ПМК с МР, утолщением створок, удлинение хорд, дилатацией ЛЖ и ЛП - антибиотики для профилактики инфекционного эндокардита при всех манипуляциях
Препарата магния втечение 6 мес.

Примеры диагнозов
Диагноз основной:
Синдром Марфана. Аневризма восходящего отдела аорты. Пролапс передней створки митрального клапана. Миксоматозная дегенерация I степени передней створки митрального клапана с пролабированием II степени. Пролапс септальной створки трикуспидального клапана I степени.
Осложнения:
Митральная регургитация II степени. Трикуспидальная регургитация I степени. Желудочковая экстрасистолия по типу тригеминии

Диагноз основной:
MASS-фенотип. Расширение восходящего отдела аорты до 3,7см. Пролапс обеих створок митрального клапана 4мм.
Признаки умеренного вовлечения костной и кожной систем и органов брюшной полости.
Килевидная деформация грудной клетки
Продольное плоскостопие 1ст.
Висцероптоз,
Осложнения:
Митральная регургитация 1-II степени.

Диагноз основной:
Первичный миксоматозный пролапс митрального клапана. Миксоматозная дегенерация митральных створок II-III степени.
Признаки выраженного вовлечения скелетной, кожной и суставной систем.
Килевидная деформация грудной клетки 1 ст.
Грыжа белой линии
Гипермобильность суставов (4/9 по Бейтону)
Осложнения:
Митральная регургитация II степени.

Диагноз основной:
Cиндром гипермобильности суставов.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Соматоформная вегетативная дисфункция.
Осложнения:
Привычный вывих правого локтевого сустава
Гастроэзофагеальный рефлюкс II степени. Хронический эзофагит.