Смерть мозга презентация

Смерть мозга – полное необратимое прекращение функционирования головного мозга
Смерть мозга = Смерть всего организма в целом
Смерть мозга – смерть личности, так как важным элементом жизни являются познание, сохранение индивидуальности и сознания
Смерть мозга
Brain Death Eelco F.M. Wijdicks Oxford University Press; 2 edition (May 13, 2011)
Westphal GA, Garcia VD, de Souza RL, et al. Guidelines for the assessment and acceptance of potential brain-dead organ donors. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2016;28(3):220-255.

Сознание
Бодрствование (arousal)
Уровень сознания
Нейроны ствола (ARAS)
Осознанность (awareness)
Содержание сознания
Интегративная деятельность коры
Brain Death Calixto Machado
Spinger, 2007
Способность к восприятию и осознанию собственной личности и окружающей среды

Capacity for consciousness
A perturbational approach for evaluating the brain's capacity for consciousness.
Massimini M1, Boly M, Casali A, Rosanova M, Tononi
Prog Brain Res. 2009;177:201-14
Бодрствование и осознанность не зависят от какой –либо единственной области
Нет единой анатомической локализации мозга, необходимой для наличия сознания
Смерть мозга – отсутствие
Сознания
Интеллектуальной активности
Истинной человечности

Трансатлантический конфликт
East-West differences in perception of brain death. Review of history, current understandings, and directions for future research. Yang Q1, Miller G.J Bioeth Inq. 2015 Jun;12(2):211-25.

Необратимое нарушение сознания и дыхания
Ствол мозга (ARAS)
Арефлексия ствола, апноэ тест, отсутствие сознания
Минусы:
Только клинический диагноз?
Сознание – не только бодрствование
Травма ГК или лицевого скелета черепа?
Смерть ствола мозга
Brainstem death
Brain death: the United kingdom perspective.
Smith M1.Semin Neurol. 2015 Apr;35(2):145-51.

Необратимое прекращение функционирования организма как единого целого
Все внутричерепные структуры
Глубокая кома, отсутствие дыхания, сердечных сокращений и сознания
Минусы:
ЭЭГ активность и ангиография
Наличие функционирующей гипоталамогипофизарной системы
Количество нейронов и их локализация?
Смерть всего мозга
Whole brain death
Brain death: the Asian perspective.
Chua HC1, Kwek TK2, Morihara H3, Gao D Semin Neurol. 2015 Apr;35(2):152-61

Факторы повреждения головного мозга
Encyclopedia of Intensive Care Medicine
Jean-Louis Vincent and Jesse B. Hall Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

Факторы повреждения головного мозга
Encyclopedia of Intensive Care Medicine
Jean-Louis Vincent and Jesse B. Hall Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012
ОТЕК ГОЛОВНОГО МОЗГА

Отек мозга
Вазогенный
Цитотоксический
Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации Савин И.А., Горячев А.С. 2015

Фокальный отек
Распространенный отек
Увеличение ВЧД
Прекращение мозгового кровообращения
Асептический некроз

Порочный круг
ЦПД = АДсред – ВЧД
Анестезия Рональда Миллера
Миллер Р., Эрикссон Л., Флешер Л 2015

Церебральная ишемия
Церебральная гипоперфузия
Внутричерепная гипертензия
Отек мозга
Анестезия Рональда Миллера
Миллер Р., Эрикссон Л., Флешер Л 2015

Необычайная важность постановки данного диагноза требует абсолютной точности, и полного соответствия алгоритму, закрепленному законодательно
Необходимо показать
- прекращение функционирования ГМ
- невозможность восстановления функций
Диагностика смерти мозга
Why is diagnosing brain death so confusing?
Ghoshal S, Greer DM. Curr Opin Crit Care. 2015 Apr;21(2):

Атоничная кома
Апноэ
Отсутствие рефлексов ствола
Отсутствие спинальных рефлексов
Изолиния на ЭЭГ
Наличие данного состояния хотя бы 24 часа
Отсутствие лекарственной интоксикации и гипотермии
Гарвардские критерии (1968)
Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor and Coma
Jerome B. Posner, Clifford B. Saper, Nicholas Schiff, Fred Plum
Oxford University press

Алгоритм диагностики
Приказ Минздрава РФ № 460 от 20 декабря 2001 года

Лекарственные интоксикации (барбитураты, миорелаксанты, седативные, анестетики)
Электролитные и кислотноосновные нарушения
Тяжелые метаболические расстройства
Гипогликемия
Гипотермия ниже 32оС
Гипотензия
Изолированное кровоизлияние в продолговатый мозг
Гиповолемический шок
Исключение потенциально обратимых состояний
Encyclopedia of Intensive Care Medicine
Jean-Louis Vincent and Jesse B. Hall Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

Дифференциальный диагноз
Why is diagnosing brain death so confusing?
Ghoshal S, Greer DM. Curr Opin Crit Care. 2015 Apr;21(2):107-12.
Кома
Вегетативные состояния
Lock in syndrome
Демиелинизирующие заболевания
Энцефалит ствола мозга
«Medulla man»
Синдром Гийена — Барре
Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor and Coma Jerome B. Posner, Fred Plum Oxford University press

Диагностика прекращения функций мозга
Клинические признаки
Кома
Арефлексия ствола
Апноэ тест
Параклинические исследования
Ангиография
ЭЭГ
Транскраниальная допплерография
Сцинтиграфия
Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor and Coma
Jerome B. Posner, Clifford B. Saper, Nicholas Schiff, Fred Plum
Oxford University press

Не исключают диагноз смерти мозга
Проведение миорелаксации во время эксплантации
Феномен Лазаря
Спинальные рефлексы

Рефлексы ствола
Зрачковые рефлексы
Корнеальный рефлекс
Окулоцефалический рефлекс
Окуловестибулярный рефлекс
Фарингеальный рефлекс
Кашлевой рефлекс
Апноэ тест

Determining Brain Death
Wijdicks, Eelco
October 2015 Neurocritical Care

Апноэ тест

Два осмотра через 6 часов
Два специалиста
Стаж работы 5 лет
Присутствие семьи
Проведение диагностических
тестов

У кого нельзя оценить данные рефлексы?

У кого нельзя оценить данные рефлексы?

При невозможности клинической диагностики
Только для более ранней и точной оценки состояния мозга
Золотой стандарт – Ангиография
Только 28 of 70 (40%) гайдлайнов требуют проведения дополнительных тестов
Дополнительные тесты
Critical Findings in Neuroradiology
Renato Hoffmann Nunes,Ana Lorena Abello,Mauricio Castillo
Springer, 2016

Показывает отсутствие кровотока в мозге
В случаях, когда установить этиологию невозможно, именно ангиография может установить диагноз СМ
Визуализация 4 магистральных артерий
Сокращение времени наблюдения
Дорого
Необходима транспортировка в рентген отделение
Вовлечение высококвалифицированных работников
Нефротоксичность контраста
Церебральная ангиография
Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor and Coma
Jerome B. Posner, Clifford B. Saper, Nicholas Schiff, Fred Plum
Oxford University press

Невозможность использования вместе с аппаратами ИВЛ!
МР - ангиография

Патологические паттерны кровотока
Неинвазивно! Быстро!
У новорожденных и детей
При приеме седативных
Кость является препятствием для прохождения ультразвука
Большое число ошибок из-за неправильной установки датчика (операторзависимый метод)
Транскраниальная допплерография
Transcranial Doppler as an Confirmatory Test in Brain Death
Arijana Lovrencic-Huzjan
Organ Donation and Transplantation – Public Policy and Clinical Perspectives

Темпоральное
ПМА, СМА, ЗМА и ВСА
Орбитальное
Глазничная артерия
Субокципитальное
Основная артерия, внутричерепные сегменты ПА.
Акустические окна
Applications of transcranial Doppler in the ICU: a review
Hayden White, Balasubramanian Venkatesh
Intensive Care Med (2006) 32:981–994

Маятникообразный поток

An oscillating or reverberating flow and systolic spikes were considered to be compatible with CCA
Meta-analysis of all ten studies showed a sensitivity of 89% and a specificity of 99%
Conclusions: CCA by TCD in the anterior and posterior circulation predicted fatal brain damage in all patients; therefore, TCD can be used to determine the appropriate moment for angiography.

99 mTc-hexamethyl propylenaminooxime (99mTc-HMPAO)
Изотоп вводится в течение 30 минут с момента его приготовления
Отсутствие накопления изотопа
Для контроля дополнительно может регистрироваться изображение печени
У кровати больного при наличии портативной гамма камеры
Требуется собственная лаборатория РФП
Церебральная сцинтиграфия
The Determination of Brain Death
Curtis M. Keller, Boris Chulpayev, and Michael Hoffmann
Springer, 2013

Critical Findings in Neuroradiology
Renato Hoffmann Nunes,Ana Lorena Abello,Mauricio Castillo
Springer, 2016

ПЭТ

ЭЭГ
Минимум 8 отведений на расстоянии не менее 10 см
Импеданс 100 – 10000 Ом
Запись с постоянной времени не менее 0,3 сек. при чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц).
Отсутствие активности (амплитуда не превышает 2 мкВ/мм) в течение 30 минут
Оценка реагирования на боль, звуки и свет
Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor and Coma
Jerome B. Posner, Clifford B. Saper, Nicholas Schiff, Fred Plum
Oxford University press