Современные представления об андрогенетической алопеции презентация

Определение
Андрогенетическая алопеция – генетически обусловленный процесс нарушения метаболизма андрогенов, характеризующийся заменой длинных пигментированных волос на пушковые и приводящий к компенсаторному изменению строения кожи волосистой части головы.
1960 год, Norman Orentreich впервые ввел термин «андрогенная алопеция»
В настоящее время используется понятие «андрогенетическая алопеция»

Эпидемиология
Наиболее подвержены представители европеоидной расы

Анатомия волос
Волосы – ороговевшие нитевидные придатки кожи толщиной 0,005 – 0,6. мм и длиной от нескольких мм до 1,5 м
Цвет, размеры и распределение связаны с возрастом, полом, расовой принадлежностью и участком тела.
Из 2 млн волос, имеющихся на теле, около 100 тыс. находится на волосистой части головы

Анатомия волоса
Длинные – толстые, длинные, пигментированные, покрывают волосистую часть головы, а после полового созревания – лобок, подмышечные впадины, у мужчин – также усы, бороду, другие участки тела;
Щетинистые - толстые, короткие, пигментированные, образуют брови, ресницы, обнаруживаются в наружном слуховом проходе и преддверии носовой полости;
Пушковые – тонкие, короткие, бесцветные, покрывают остальные части тела.

Анатомия волоса
Стержень волоса
Корень волоса
Волосяной фолликул – эпителиальное образование
Соединительнотканная волосяная сумка
Волосяная луковица – камбиальные элементы
Волосяной (дермальный) сосочек

Зоны, ответственные за процессы роста и регенерации:
Область дермального сосочка. Состоит из фибробластов, пучков коллагена, мукополисахаридов, нервных волокон и капиллярной петли. Здесь синтезируются регуляторные белки и факторы роста, основной из них – фактор роста кератиноцитов (KFG).
Волосяная сумка. Содержит популяцию стволовых клеток.
Для непрерывности фолликулярного цикла требуется миграция дермального сосочка из гиподермы в сетчатый слой дермы для взаимодействия со стволовыми клетками волосяной сумки.

Цикл роста волоса
Фаза анагена (фаза роста). Происходит активный сигнальный обмен между кератиноцитами волосяной луковицы и фибробластами дермального сосочка, в результате кератиноциты постоянно делятся, выталкивают старые клетки вверх и постепенно выходят наружу. Фаза анагена на голове длится 2-8 лет, что детерминировано генетически. Длительность анагена определяет длину волос.
Фаза катагена (фаза регрессии) длится 1-2 недели. Фаза начинается с остановки меланогенеза, поэтому кончик корня волоса в этот период “белый”. Прекращается пролиферация клеток матрикса, корень волоса отделяется от дермального сосочка и продвигается наружу. Дермальный сосочек превращается в кластер малоактивных клеток.

Цикл роста волос
Фаза телогена (фаза покоя) длится от 2 до 4 месяцев. Фолликул представляет собой тяж «спящих» клеток. Механическое удаление волос в эту фаз влечет за собой наступление анагена.
Фаза экзогена (фаза выпадения). Выпадение волоса является результатом действия протеолитических ферментов.
Фаза кеногена – фаза, в течение которой фолликул остается пустым.
На голове 80-85% волос находится в фазе анагена, 2% - в фазе катагена и 10-15% в фазе телогена.
Соотношение анаген/телоген = 9/1

19%
11%
70%
Тестостерон в крови находится в:
Свободном виде
В комплексе с глобулином, связывающим половые гормоны (sex-hormone binding globuline)
Связанный с альбуминами

Тестостерон
Дегидротестостерон
5α -редуктаза
Клетка волосяного фолликула

Эффекты дегидротестостерона:
Уменьшение синтеза факторов роста анагена, в результате чего продолжительность фазы анагена уменьшается с каждым последующим циклом; анаген/телоген=5/1;
Блокирование факторов роста приводит к «‎миниатюризации» фолликула, волосы становятся тоньше и светлее;
Происходит компенсаторное изменение строения кожи головы: замещение РВСТ на жировую ткань в гиподерме, гипертрофия сальных желез, усиление венозного кровотока.

«Слабый» андроген - дегидроэпиандростерон
Имеет низкую аффинность с РА
С помощью ферментов 3β-гидроксистероиддегидрогеназы (3β-hydroxysteroid dehydrogenase, 3β-HSD), 17β-гидроксистероид де- гидрогеназы (17β-hydroxysteroid dehydrogenase, 17β-HSD) и 5α-редуктазы может быть преобразован в более активные метаболиты.
NB! У пациентов с АГА тестостерон может оставаться в норме

Тестостерон
Дегидротестостерон
5α -редуктаза
Эстрогены
Ароматаза
Клетка волосяного фолликула

Экспрессия ароматазы
Экспрессия ароматазы повышается в ответ на гипоксию, приводя к увеличению местной выработки эстрогенов, одна из функций которых – защищать клетки от ишемии.
Экспрессия ароматазы повышается в ответ на внешнее давление (более чем 4 раза)
J. W. Gatson, J. W. Simpkins, K. D. Yi, A. H. Idris, J. P. Minei. Endocrinology. — 2011-01-01. — Т. 152, — С. 207–213.

Генетическая предрасположенность
У 81,5% больных АГА отцы также страдали данной формой потери волос, что может свидетельствовать о аутосомно-доминантном типе наследования
Выделен локус 22p11 Х-хромосомы, вероятно ассоциированный с развитием андрогенетической алопеции.
Richards, J. B. et al. Male-pattern baldness susceptibility locus at 20p11. Nature Genet. 40, 1282–1284 (2008)
Генетические факторы определяют чувствительность фолликула к действию андрогенов;
Поэтому у пациентов с АГА уровень андрогенов может оставаться в норме;
Термин «андрогенетическая алопеция» постепенно заменяется на понятия «male-pattern hair loss» и «female-pattern hair loss»

Для развития АГА требуется наличие 1 из 3 условий:
Количественное повышение андрогенов (повышение свободного тестостерона сыворотки в результате дефицита SHBG; повышение уровня «слабых» андрогенов)
Увеличение количества или чувствительности рецепторов андрогенов
Повышение количества и активности 5α-редуктазы, 3β-HSD, 17β-HSD

Шкала Гамильтона-Норвуда
Образуются залысины в лобно-височной области
Происходит сдвиг лобной линии роста волос
Наблюдается выпадение волос в теменной области

Шкала Людвига
Шкала Sinclair
- Характерно диффузное выпадение волос
- Лучше всего заметно по линии срединного пробора

Диагностика
Сбор жалоб и анамнеза :
Возраст начала заболевания
Длительность заболевания
Семейный анамнез, отягощенный по алопеции
Гинекологический анамнез и использование КОК
Сопутствующие кожные заболевания (гирсутизм, акне, себорейный дерматит)
Текущее и предшествующее лечение алопеции
Лекарственная аллергия

Диагностика
Осмотр
Тщательный осмотр линии начала роста волос в лобной области
Осмотр линии центрального пробора
Тест на выпадение волос

Трихоскопия
Самый информативный и быстрый метод неинвазивной диагностики АГА
Проводится с помощью трихоскопа – видеокамеры со специальной увеличивающей оптикой
Позволяет определить изменения на уровне волосяных фолликулов, волосяных луковиц и сальных желез

Х20
Гетерогенность толщины волосков в одном поле зрения
Является отличительной чертой АГА

Наличие пушковых волос

Преобладание волосяных фолликулов, содержащих только 1 волосяной стержень

Желтые точки – пустые волосяные фолликулы, заполненные секретом сальных желез

Перифолликулярная гиперпигментация
Плохой прогностический признак

Тонкие волнистые волоски

Сотовая пигментация
На открытых участках головы
Характерно для людей с 4, 5,6 фототипами

А) Лобная область
Б) Затылочная область
Важно проводить сравнительную трихоскопию лобной и затылочной областей!

Биопсия
С помощью биопсии определяют:
Наличие волосяных фолликулов, количество миниатюризированных фолликулов
Соотношение анаген/телоген
Наличие воспаления
Наличие рубцовой ткани
Состояние сосудов и нервов кожи

Дополнительное обследование
Клинический анализ крови
Ферритин сыворотки
Т4, Т3, ТТГ
Липидограмма
Глюкоза

Дополнительное обследование
При подозрении на гиперандрогению у женщин:
Тестостерон сыворотки
Дегидроэпиандростерон (на 1-5 день цикла, при условии, что пациентка не принимает КОК)
17-гидроксипрогестерон
Андростендион
УЗИ яичников
МРТ надпочечников

Лечение у мужчин
Ингибиторы 5α-редуктазы
- Финастерид –блокирует 5α-редуктазу 2 типа
1 мг/сут в течение 1-2 лет
У 66% испытуемых применение финастерида показало возобновление роста длинных волос, у 83% - остановку процесса выпадения
Переносится хорошо, лишь у 1,8% наблюдалось снижение либидо, у 1,3% - эректильная дисфункция (в группе плацебо – 1,3% и 0,7% соответственно)
Kaufman K.D., Olsen E.A., Whiting D., Savin R., DeVillez R., Bergfeld W., et al. Finasteride in the treatment of men with a drogenetic alopecia. Finasteride Male Pattern Hair Loss Study Group. J. Am. Acad. Dermatol. 1998; 39(4, Pt 1): 578—89.

Лечение у мужчин
Миноксидил
Перифирический вазодилататор
Применяется местно при давности заболевания не более 3-5 лет
Использование препарата приводит к трансформации пушковых волос в длинные у 30% пациентов
Однако прекращение терапии приводит к возобновлению патологического процесса, поэтому больные вынуждены пользоваться препаратом в течение нескольких лет
Messenger A.G., Rundegren J. Minoxidil: mechanisms of action on hair growth. Br. J. Dermatol. 2004; 150(2): 186—94

Лечение у женщин
Блокаторы рецепторов андрогенов
Ципротерона ацетат 2 мг/сут в сочетании с 0,035 мг этинилэстрадиола (торговое название – Diane-35)
Ципротерона ацетат –антагонист РА, ингибирует их синтез, этинилэстрадиол снижает количество ГСПГ
Антигонадотропное (контрацептивное) действие
Побочные действия: тошнота, увеличение веса, снижение либидо, чувствительность молочных желез, депрессия

Лечение у женщин
Спиринолактон
Калий-сберегающий диуретик, конкурентный антагонист альдостерона
Блокирует рецепторы андрогенов, частично уменьшает синтез андрогенов
Дозировка 50-300 мг/день
Побочные действия: нарушение менструального цикла, постменопаузальные кровотечения боль и уплотнение молочных желез
Побочные действия могут нивелироваться одновременным приемом КОК
Прием во время беременности нежелателен

Лечение у женщин
Флутамид
Нестероидный антиандрогенный препарат
Конкурентно блокирует андрогенные рецепторы клеток тканей-мишеней
Используется при неэффективности ципротерона ацетата
Гепатотоксичен

Современное лечение
Использование ботулинического токсина типа А
В основе механизма: паралич мускулатуры, приводящий к усилению кровотока
Применяется в суммарной дозе 150 ЕД с интервалом 24 недели
Выпадение волос прекратилось у 39% испытуемых, количество волос в очагах поражения увеличилось на 18%
Freund B.J., Schwartz M. Treatment of male pattern baldness with botulinum toxin: a pilot study. Plast. Reconstr. Surg. 2010; 126(5):246e-248e. doi: 10.1097/PRS.0b013e3181ef816d

Современное лечение
Использование богатой тромбоцитарной плазмы
Препарат вводится в/к или п/к, нет четко стандартизированных протоколов
Инъекция плазмы приводит к активации основных факторов роста (PDGF, TGF, VEGF, EGF), в результате чего активируются процессы регенерации и репарации и восстанавливается физиологический цикл волосяных фолликулов
Rinaldi F., Sorbellini E., Coscera T. The role of plateler rich plas- ma to control anagen phase: evaluation in vitro and in vivo in hair transplant and hair treatment. Int. J. Trichol. 2011; 3(1): 14—15.

Хирургическое лечение
Аутотрансплантация волосяных фолликулов из андрогеннезависимых зон (височная, затылочная области) в область выпадения волос
Возможно комбинирование метода с введением препарата обогащенной тромбоцитами плазмы с целью избежания отторжения трансплантата
Малоэффективно для пациентов моложе 25 лет

Список используемой литературы
Tony Burns, Stephen Breathnach, Neil Cox, Christopher Griffiths – Rook’s Textbook of Dermatology: ninth edition, 2016.
Lidia Rudnicka, Malgorzata Olszewska, Adriana Rakowska – Atlas of Trichoscopy, 2012
Thomas P. Habif – Clinical Dermatology, sixth edition, 2016
Eric Bouhanna, Pierre Bouhanna – Diagnosis and treatments of Alopecias, 2016
О.Ю. Олисова, Н.Г. Кочергин, Е.Ю. Вертиева – Андрогенная алопеция: патогенетические механизмы и подходы к лечению, 2013
Л.А. Болотная – Лечение андрогенетической алопеции с позиций доказательной медицины, 2012