Спинальная и эпидуральная анестезия презентация

Регионарная анестезии
Виды анестезии:
1. Общая
2. Регионарная
3. Местная
Регионарная анестезия:
1. Проводниковая
2. Плексусная
3. Эпидуральная
4. Спинальная
5. Комбинированная

Эпидуральное пространство

Субарахноидальное пространство

Физиологические эффекты центральных блокад
Кардиоваскулярные:
1. Блокада ниже Th4 - Схоже с действием альфа1-блокаторов
2. Выше Th4 – альфа1-блокеры + бета1-блокеры
3. У здоровых пациентов с нормоволемией – ОПСС снижается на 15-18%
4. У пациентов с сопутствующей патологией – снижение ОПСС до 25%, СВ снижается на 10 %

ЧСС снижается из-за двух причин –
1. Блокада активирующих волокон в сегментах Th1-Th4
2. Снижение наполнения правого предсердия – дезактивация хронотропных рецепторов растяжения в ПП и полой вене(рефлекс Бэйнбриджа)
Предварительная инфузионная нагрузка не помогает избежать развития гипотонии

Респираторные эффекты
Значимого влияния нет
Имеет значение у пациентов с вентиляционными нарушениями, в основном ухудшение из-за блокады брюшных мышц
Редкие случаи остановки дыхания – из-за нарушения кровоснабжения дыхательного центра

Гастроинтестинальные эффекты
Тошнота и рвота до 20% - в основном из-за гиперперистальтики на фоне ваготонии
Эффективно купируется атропином

Мочевыделительная система
Снижение почечного кровотока
Возможная дисфункция мочевого пузыря

СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Варианты:
1. Одномоментная СА:
а - унилатеральная;
б – билатеральная;
2. Продленная СА;
3. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия.

Этапы выполнения
Подготовка
Позиция
Проекция
Пункция

Подготовка
Длительность операции?
Тип и толщина иглы?
Положение пациента?
Подготовка – иглы, местные анестетики, адъюванты, седация пациента (и инфузионная нагрузка – 10-15 мл/кг?)

Иглы:
1. С режущим кончиком(Квинке и Грини)
2. С конусовидным кончиком(Шпротте и Уайтакр)

Меньше толщина иглы – меньше случаев ППГБ.
Для спинальной – чаще 25-26G

Положение пациента

Проекция
У взрослых СМ заканчивается на конце L1.
Часто прокалывают на промежутке L3-L4.
Линия Тюффье

Пункция
2 типа доступа – срединный и парамедианный

Режущий конец или конусовидный?

Скорость введения
При скорости 1 мл/мин – ламинарный поток, анестетик больше растекается во все стороны.
Более 4 мл/мин – турбулентный поток. МА растекается в сторону направления иглы(вверх).
Средние скорости 2-3 мл/мин – зависят от направления среза иглы

Препараты
Баричность препаратов;
Используемые препараты.

Баричность раствора
Баричность – отношение удельной плотности раствора анестетика к удельной плотности СМЖ.
Растворы по баричности:
1. Гипобаричные;
2. Изобаричные;
3. Гипербаричные.

Используемые в России препараты
Препараты короткого действия(<90 мин):
1. Лидокаин
Препараты длительного действия(>90 мин):
1. Ропивакаин
2. Бипувикаин

Лидокаин
Для операции длительностью менее 1,5 ч;
Эффект развивается в течении 5 минут;
Минусы:
1. 5% раствор - нередко наблюдаются боли в спине и нижних конечностях после него(нейротоксичность);
2. Непредсказуемое время действия(45-90 мин). Устраняется адъювантами;
Следует вводить не больше 60-70 мг, со скоростью не более 0,2 мл/с, для избегания нейротоксичности.

Бупивакаин
Для вмешательств до 2-2,5 часов;
На высоту блока оказывает суммарная доза препарата(мг), а не объем;
При попадании в системный кровоток – кардиотоксичность. Имеет роль при эпидуральной анестезии.

Ропивакаин
Считается, что нет различии с бупивакаином при спинальной анестезии;
Часто используется при эпидуральной анестезии, так как меньше по сравнению с бипувакаином влияние на проводящую систему сердца.

Обобщение
Препараты выбора для изобаричной методики – ропивакаин и бупивакаин(0,75% и 0,5%). Или 2% лидокаин.
Для гипобаричной методики – подогретый бупивакаин. Так же - разведение препаратов с дист.водой;
Для гипербаричной – разведение препаратов с растворами 5% глюкозы и 7,5% декстрозы. 5% лидокаин на декстрозе.

Адъюванты
Адъюванты – дополнительные препараты для изменения/дополнения действия местных анестетиков.
Условно делятся на две группы – А. для продления послеоперационной анальгезии, и А. для продления действия местных анестетиков.

Адъюванты для п/о анальгезии
Морфин. Обеспечивает анальгезию от 6 до 24 ч. Много побочных эффектов. Частые из них – тошнота и рвота, брадикардия, отсроченное угнетение дыхания, зуд, и избыточная седация. Побочные эффекты действуют так же до 24 часов. Оптимальная доза – 0,1-0,3 мг;
Фентанил – наиболее популярный адъювант. П/о анальгезия до 4 часов. Характерные побочные эффекты – угнетение дыхания, и иногда урежение ЧСС. Наблюдаются при превышении дозы. Оптимальная доза – 6,5 – 15 мкг.

Адъюванты для продления МА
Адреналин. Теоретически – вызывают вазоконстрикцию и снижает реабсорбцию МА. Возможно – усиливает связывание МА с Na+ каналами;
Описаны случаи ишемии конуса спинного мозга.
Клофелин. Следует применять для пролонгации МА короткой продолжительности действия(лидокаин). Не угнетает дыхание. Дозировка – 15-50 мкг.

Осложнения спинальной анестезии
Постпункционная головная боль;
Боль в спине, которая сопровождает 25% вмешательств, выполненных под спинальной анестезией;
Внезапную остановку сердца;
Тяжелый коллапс(снижение АД более чем на 30%).

ППГБ
Развивается через 24-72 часов после пункции.
Боль двусторонняя в лобной и/или затылочной области.
Особенность ППГБ – ухудшается в положении стоя, сидя, и при движениях головы, и может уменьшаться при положении лежа.

Факторы, влияющие на развитие ППГБ
Диаметр иглы(вероятность существенно увеличивается для режущих игл размером 20G(36%), и более. Для карандашных игл – 20G = 2-5%);
Форма среза иглы;
Более 1 попытки пункции(часто бывает при использовании тонких игл);
Направление среза режущих игл.

Лечение
1. Постельный режим(не доказано)
2. Инфузионная терапия
3. Анальгетики
4. Кофеин
5. В случае неэффективности всех терапевтических мероприятий прибегнуть к эпидуральному введению аутокрови.

Инфузия 1000 мл раствора Рингера с добавлением 500 мг кофеина приводит к уменьшению головных болей почти у 80% больных

Пломбирование эпидурального пространства аутокровью
Достаточно 15-20 мл крови;
Надо выждать 24-48 часов;
Рекомендуется введение на сегмент ниже предыдущей точки пункции;

Эпидуральная анестезия
Те же 4 этапа:
1. Подготовка
2. Положение
3. Проекция
4. Пункция

Пункция
2 метода:
1. Потери сопротивления
2. Подвешенной капли
При любой из них – используем тест-дозу.

Метод потери сопротивления

Метод подвешенной капли

Препараты
Чаще всего используется бупивакаин и ропивакаин. Последний является более безопасным.

Осложнения эпидуральной анестезии
Внутрисосудистое введение МА;
Непреднамеренное субарахноидальное введение;
Неврологические осложнения;

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия
Преимущества – быстрое начало за счет спинального компонента, и возможность продления обезболивания по мере необходимости;
Возможность повышения уровня блока при помощи эпидурального катетера;
Возможность послеоперационного продолжения обезболивания;
Данный метод позволяет избежать пункции твердой оболочки при применении продленной спинальной анестезии.