Спинальный инсульт презентация

Инсульт (или инфаркт) спинного мозга (ИСМ) это острое нарушение спинномозгового кровообращение в связи со сдавлением, закупоркой или иным поражением спинальной артерии (зачастую причину выяснить не удается) с последующим развитием размягчения и образованием полости в области его васкуляризации.
Среди всех инсультов, данная патология занимает около 1-1.5% случаев. 95 % из них приходится на достаточно молодой возраст- от 30-35 до 70 лет. Мужчины и женщины страдают с одинаковой частотой.
90% всех спинномозговых инсультов приходятся на ишемический вариант.
Летальный исход после перенесения спинального инсульта возникает достаточно редко, не более чем в 1-3% всех случаев данной патологии.
Однако практически всегда приводит к инвалидности.
Эпидемиология

Кровоснабжение спинного мозга

ВАРИАНТЫ ВАСКУЛЯРИЗАЦИИ НИЖНЕЙ ПОЛОВИНЫ СПИННОГО МОЗГА (ПО А.А. СКОРОМЦУ, 1966)

Вены спинного мозга. Венозный отток от спинного мозга осуществляется по передней и задней спинномозговым венам, которые затем собирают кровь от нервных корешков.
Венозный отток

1-я группа: сосудистые
Врожденные
мальформации, аневризма, коарктация
Приобретенные
атеросклероз и его осложнения
васкулиты (артерииты, флебиты)
2-я группа: компрессионные
1.беременной маткой
2.грыжы диска
3.объемные образования брюшной полости
4.травмы
5.эпидуральный воспалительный инфильтрат
3-я группа: ятрогенные
1.операции на позвоночнике
2.аортография
3.перидуральная анестезия
4.манипуляции на позвоночнике
КЛАССИФИКАЦИЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ МИЕЛОИШЕМИИ

По геморрагическому типу
1.Гематомиелия
2.Субарахноидальное спинальное кровоизлияние (гематорахис)
3.Эпидуральная гематома
По ишемическому типу
1.Начальные проявления недостаточности кровообращения
2.Преходящие нарушения
3.Хронические нарушения
4.Спинальный инсульт
Нарушения спинального кровообращения

Классификация клинических синдромов
Ишемия по поперечнику спинного мозга:
весь поперечник
вентральная половина
центромедуллярная зона
передняя полиомиелоишемия
синдром БАС
задние канатики

Ишемия шейного утолщения (CV-CVII)-часто синдром БАС, сирингомиелии.
Ишемия верхнегрудных сегментов спинного мозга (DI-DVI)
Ишемия грудного отдела спинного мозга
Ишемия нижней половины спинного мозга (синдром артерии Адамкевича)
Ишемия поясничного утолщения (синдром Станиловского-Танона)
Топография инфаркта по длиннику

Преходящие нарушения спинального кровообращения:
Синдром «падающей капли»(drop attack)- внезапные параличи верхних и нижних конечностей, возникающие при поворотах головы и шеи, с восстановлением силы в короткий временной промежуток (3 мин), без потери сознания.
Этиология: дегенеративно-дистрофические поражения шейного отдела позвоночника.
Синдром Унтерхарншейдта- внезапные параличи верхних и нижних конечностей с потерей сознания на несколько секунд( до1 мин), возникающие при поворотах головы, с восстановлением движений в короткий временной промежуток (2-3 мин).
Этиология: ишемия шейного утолщения и мозгового ствола.

Преходящие нарушения спинального кровообращения:
Миелогенная перемежающаяся хромота:
Слабость, онемение в ногах, императивные позывы к мочеиспусканию и дефекации, возникающие при длительной ходьбе и проходящие после короткого отдыха;
сдавление грыжей одной из нижних КСА на фоне люмбаго или люмбоишалгии.
Каудогенная перемежающаяся хромота:
выраженная боль в ногах, возникающая при длительной ходьбе и переходящая в слабость и проходящая после короткого отдыха ;
прямое сдавление корешков конского хвоста и нарушение кровообращения в корешковых артериях.

Острые нарушения спинномозгового кровообращения

Выключение передней спинальной артерии на уровне шейного утолщения (радикуломедуллярной артерии шейного утолщения) проявляется:
- вялой верхней параплегией (парапарезом) и спастической нижней параплегией,
- сегментарно­проводниковой параанестезией,
- нарушением функции тазовых органов по центральному типу.

При выключении передней спинальной артерии на уровне поясничного утолщения или большой передней радикуломедуллярной артерии Адамкевича клиническая картина характеризуется:
- нижней вялой параплегией с арефлексией,
- сегментарно­-проводниковой диссоциированной параанестезией,
- нарушением функции тазовых органов (синдром Станиловского — Танона).

При поражении задней спинальной артерии инфаркт захватывает задние канатики, верхушки задних рогов, задние отделы боковых канатиков (где находится пирамидный тракт спинного мозга).
Клиническая картина складывается из:
сенситивной атаксии с утратой глубокой чувствительности
умеренного спастического пареза нижних конечностей (синдром Вильямсона).

1. Синдром ишемии вентральной половины спинного мозга (синдром закупорки передней спинномозговой артерии, синдром Преображенского).
- Характеризуется парезом или параличом мышц на уровне ишемии — вялым, ниже этого уровня — спастическим,
- расстройством болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу.
- проприоцептивная и тактильная чувствительность не снижена совсем
2. Синдром передней ишемической полиомиелопатии является одним из вариантов частичного поражения структур вентральной половины спинного мозга. Характеризуется быстрым развитием вялого пареза определенных мышечных групп верхних или нижних конечностей с арефлексией и атрофией мышц и изменением на ЭМГ, указывающим на ишемию в пределах передних рогов спинного мозга.
3. Ишемический синдром Броун-Секара. Встречается изредка. Отличается от типичного компрессионного поражения половины спинного мозга тем, что при ишемии остаются сохраненными задние канатики, поэтому суставно-мышечное чувство на стороне центрального паралича конечности не нарушается.

4. Синдром центромедуллярной ишемии
Клиническая картина характеризуется:
-вялыми параличами мышц туловища и конечностей (верхних или нижних в зависимости от локализации ишемии),
-сегментарное расстройство чувствительности (вследствие поражения передней спайки)
-отсутствием симптомов поражения задних и
боковых канатиков.
По клинической картине это напоминает сирингомиелию (ишемический сирингомиелический синдром).
5. Синдром ишемии краевой зоны передних и боковых канатиков. Проявляется спастическим парезом конечностей, мозжечковой атаксией и легкой проводниковой парагипестезией. Острое начало заболевания и в последующем возможность интермиттирующего течения напоминают спинальную форму рассеянного склероза. Диагностике помогает наблюдение за дальнейшим развитием заболевания.

6. Синдром ишемии дорсальной части поперечника спинного мозга (синдром Уилльямсона). Встречается редко, связан с окклюзией задней спинномозговой артерии. У таких больных остро появляются сенситивная атаксия в одной, двух или более конечностях, умеренный спастический парез этих же конечностей, сегментарная гипестезия, указывающая на уровень ишемии, утрачивается вибрационная чувствительность на ногах.
7. Синдром ишемии поперечника спинного мозга. Развивается при выключении крупной радикуло-медуллярной артерии, участвующей в формировании как передней, так и задней спинномозговой артерии. Почти всегда такая топография очага наблюдается при нарушении венозного оттока от спинного мозга (тромбоз или компрессия спинномозговых и корешковых вен). Детали клинической картины варьируют в зависимости от уровня поражения (шейные, грудные или поясничные сегменты).

Клинико-неврологический осмотр
Люмбальная пункция
МРТ
КТ
ЭНМГ
Спинальная ангиография
ОАК,БАК
Диагностика нарушений спинального кровообращения

Ишемия, спровоцированная атеромой. Отметим важный атероматоз брюшной аорты, хорошо проявившийся при объемно-визуализирующей реконструкции КТ-ангиографии ( а). Ишемия медуллярного конуса, показанная при МРТ-визуализации, является гиперинтенсивной на Т2 с ограничением диффузии (стрелки, Б-Е)

Подострая ишемия. Отметим незначительную гиперсигнализацию передней области позвоночника на уровне С4–С6 по T2WI ( стрелки , А и Е ), связанную с ограничением диффузии ( стрелки , С и D ) и усилением (стрелки , D ).

На сегодняшний день, изучая протокола лечения ИСМ четких рекомендаций в терапии не найдено!
1. Антикоагулянты – гепарин или низкомолекулярные гепарины
Профилактика вторичных осложнений (тромбопрофилактика, профилактика пролежней, инфекций) и реабилитационное – восстановительное лечение.
2.Антиагрегантная терапия. Использование аспирина в комбинации с клопидогрелом, снижает риск инфаркта миокарда, повторных инсультов и летальных исходов.
3.Положительный результат лечения нейропротекторами доказано только на экспериментальных животных.
4.При признаках сдавления СМ рекомендуется лечение совместно с нейрохирургом, и возможно оперативное вмешательство.
Выбор метода и объем операции решается в индивидуальном порядке.
5.Особой тактики лечебных мероприятий придерживаются при поражениях
аорты (коарктация, атеросклеротическая аневризма), которую определяют совместно с хирургами.
6. Реабилитационное лечение: кинезиотерапия, массаж, физиопроцедуры, иглорефлексотерапия, БОС (биологическая обратная связь), психотерапия, дыхательная гимнастика.
Лечение

1. Сосудистые заболевания спинного мозга / А.А. Скоромец, Т.П. Тиссен, А.И. Панюшкин, Т.А. Скоромец. — СПб.: Сотис, 2003. — 528 с.
2. Американский журнал нейрорадиологии Том. 36, выпуск 51 мая 2015 года
3. статья «Острые ишемические нарушения спинального кровообращения» Ф.А. Хабиров, Э.Ф. Рахматуллина, О.С. Кочергина, Т.И. Хайбуллин, Е.В. Гранатов; Казанская государственная медицинская академия Республиканская клиническая больница восстановительного лечения МЗ РТ (журнал «Практическая медицина» №1 (66), 2013)
4. статья «Опыт комплексного лечения пациента с ишемическим инсультом спинного мозга» А.Ж. Жумадильдина, С.Д. Карибай, Р.Ш. Танкачеев, Ж.Т. Такенов, И.Ж. Галиев, К.К. Ахметов, Б.С. Мустафаев, Н.Ж. Утенов, Б.С. Кыстаубаев, С.А. Утеуова; АО «Национальный центр нейрохирургии», г. Астана, Казахстан (журнал «Нейрохирургия и неврология Казахстана» №1 (42), 2016, стр. 39 - 45)
Список литературы