Средства, действующие преимущественно на сердечно-сосудистую систему презентация

Нарушения
липидного обмена
(гиперлипидемии)
Врожденные
(наследственный фактор)
Вторичные
При сахарном диабете
Гипотиреозе
Нефротическом синдроме
Холестазе
Опухолевых процессах
Хроническом алкоголизме
Приеме некоторых препаратов

ОСНОВНЫЕ ЛИПИДЫ ПЛАЗМЫ
Основные липиды плазмы крови
Хиломикроны
(ТАГ>>ХС)
Переносят ТАГ из кишечника в печень и ткани
ЛПОНП
(ТАГ>>ХС)
Образуются в печени и несут в себе ТАГ, из них образуются ЛППП и ЛПНП. Атерогенные
ЛППП
(ТАГ=ХС)
Образуются из ЛПОНП и деградируют до ЛПНП
ЛПВП
(ТАГ<<ХС)
Синтезируются в печени и кишечнике, антиатерогенные
ЛПНП
(ТАГ<ХС)
Наиболее атерогенный класс липопротеинов

ДИСЛИПИДЕМИИ

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины)
Аторвастатин (липримар), Симвастатин (зокор), Флувастатин (лескол), Розувастатин (крестор)
Активаторы ЛП-липазы (фибраты)
Фенофибрат(липантил 200 м), Ципрофибрат (липанор)
Ингибиторы ТАГ-липазы (препараты никотиновой кислоты)
Никотиновая кислота, Ксантинола никотинат
Секвестранты желчных кислот (ионообменные смолы)
Колестирамин (квестран)
Средства, селективно нарушающие всасывание холестерола
Эзетимиб (эзетрол)
Препараты омега-3 жирных кислот
Омакор, Рыбий жир
Группа лекарственных средств, способных изменять содержание различных фракций холестерина в крови

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
Биосинтез холестерола
(ГМГ-КоА-редуктаза)
ЛПОНП
ЛПОНП
ЛППП
ЛПНП
Сосуды
ЛПОНП
ЛПНП
ЛПНП
ЛП
липаза
Жиры
пищи
Желчные
кислоты
ТАГ
Адипоцит
ТАГ
Жирные кислоты
ТАГ
липаза
Жирные
кислоты
Статины
Эзетимиб
Секвестранты
желчных к-т
Фибраты
Никотиновая к-та

СТАТИНЫ
Механизм действия: Нарушают биосинтез холестерола на стадии образования мевалоновой кислоты, ингибируя фермент ГМГ-КоА-редуктазу. Нарушение образования холестерола в печени приводит к компенсаторному захвату ЛПНП печенью и снижению этой фракции липопротеинов в крови.
Влияние на уровень ХС: ↓↓ ЛПНП, ↓ТАГ, ↑ЛПВП
Плейотропные эффекты (не связаны напрямую с липидным обменом):
Стабилизация бляшки
Умеренная вазодиалатация
Противовоспалительные эффект
Антиоксидантный эффект
Антикоагулянтное действие
Применение:
дислипидемии, сопровождающиеся повышением ЛПНП (IIa и IIb)
профилактика ИБС
сахарный диабет
метаболический синдром
Побочные эффекты: гепатотоксичность, миопатии и рабдомиолиз
NB! Статины применяют в педиатрической практике при гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии. Аторвастатин и симвастатин можно назначать детям старше 11 лет

ФИБРАТЫ
Механизм действия: фибраты связываются с PPAR-рецепторами (пероксисомальные рецепторы, активирующие пролиферацию), что приводит к: 1) активации ЛП-липазы и 2) стимуляции окисления жирных кислот.
Влияние на уровень ХС: ↓ЛПОНП, ↓ТАГ, ↑ЛПВП
Плейотропные эффекты (не связаны напрямую с липидным обменом):
Антикоагулянтное действие
Усиление фибринолиза
Применение:
Дислипидемии IIb, III, IV и сопровождающиеся значительным повышением ТАГ
Сахарный диабет
Метаболический синдром
В редких случаях возможна комбинация со статинами, однако подобное сочетание значительно повышает риск миопатий
Побочные эффекты: нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции, миалгия, анемия
NB! Фибраты также могут применяться в педиатрической практике для коррекции липидного обмена. Их применение разрешено с 12 лет

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Артериальная гипертензия (АГ) является самым распространенным заболеванием. АГ вызывает повреждение сосудов в почках, сердце, головном мозге и может привести к развитию почечной недостаточности, ишемической болезни сердца и инсульту.
Диагноз «артериальная гипертензия» ставят на основании повторяющихся повышенных показателях артериального давления (АД)

Симпатическая НС
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС)
Работа сердца
Тонус сосудов
Объем циркулирующей жидкости
1. Нейротропные ЛС
3. Миотропные ЛС
2. ЛС, действующие на РААС
4. Диуретики
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА

НЕЙРОТРОПНЫЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА
Центрального действия
Клонидин (клофелин)
Моксонидин (физиотенз)
Гуанфацин (эстулик)
2. Периферического действия
2.1. Ганглиоблокаторы
Азаметония бромид (пентамин)
2.2. Адреноблокаторы
α-адреноблокаторы:
Доксазозин (кардура)
Празозин
β-адреноблокаторы
I поколение
(неселективные)
Пропранолол (анаприлин)
II поколение
(кардиоселективные)
Метопролол (беталок, эгилок)
Бисопролол (конкор)
Бетаксолол (локрен)
Атенолол
III поколение
(c вазодилатирующими свойствами)
Небивалол (небилет)
Карведилол (дилатренд)

Сосуды
Сердце
Продолговатый мозг
ЦБР
СДЦ
n.vagus
α
β1
M2
БР
α2
I1
Моксонидин
Клонидин
Клонидин
Гуанфацин
Азаметония бромид
Доксазозин
Празозин
Метопролол
Бетаксолол
Бисопролол
Атенолол
Сокращения:
СДЦ – сосудодвигательный центр
ЦБР – центр барорефлекса
I1 – имидазолиновые рецепторы
БР – барорецепторы
М – мускариновые рецепторы

Нейротропные антигипертензивные средства центрального действия
Активируют центр барорефлекса за счет взаимодействия со специфическими рецепторами, что приводит к торможению сосудодвигательного центра и активации центров парасимпатической иннервации
Применяются для купирования гипертонического криза, снижения АД, лечения глаукомы и в фармакотерапии синдрома дефицита внимания и гиперактивности (клонидин и гуанфацин)
Наибольшим спектром побочные эффектов обладает клонидин: седативный эффект, сухость во рту, сухость глаз, констипация, депрессия, выраженный синдром отмены
Средняя терапевтическая доза клонидина составляет 0,075 мг
Препараты данной группы не являются предпочтительным средством купирования гипертонических кризов и длительной фармакотерапии артериальной гипертензии

α-Адреноблокаторы
Доксазозин (кардура)
Празозин
Фармакологические эффекты:
Гипотензивные эффект (расширение резистивных и емкостных сосудов) – снижают пред- и постнагрузку на сердце
Гиполипидемический эффект (липолиз)
Улучшение оттока мочи при доброкачественной гиперплазии предстательной железы
Показания к применению:
Артериальная гипертензия (препараты второго ряда)
Задержка мочеиспускания у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (для уроселективных препаратов)
Побочные эффекты:
Гипотензия и ортостатический коллапс (эффект первой дозы)
Отек слизистой носа
Возможен синдром отмены
Увеличивают выброс ренина
Ретроградная эякуляция

Блокада
β1-рецепторов
Снижение продукции внутриглазной жидкости
Снижение секреции ренина
↓ Постнагрузки
↓ ЧСС
↓ ССС
↓ AV проводимости
↓ Возбудимости
Сонливость, депрессия, бессонница
Эффекты, связанные с блокадой β1-адренорецепторов

Блокада
β2-рецепторов
Бронхоспазм
Гипогликемия
Повышение сократительной активности
Вазоконстрикция и повышение ОПСС
Эффекты, связанные с блокадой β2-адренорецепторов
Эректильная дисфункция

β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (БАБ)
БАБ эффективно понижают АД за счет устранения действия симпатической НС на сердце и ЮГК почек
БАБ применяются в педиатрической практике для лечения артериальной гипертензии у детей и подростков с гиперкинетическим типом гемодинамики и выраженной тахикардией
При назначении БАБ необходимо титрование дозы, т.е. назначение препарата в дозе, составляющей 1/8-1/4 от целевой с постепенным увеличением
Увеличивать дозу можно не чаще, чем раз в 2 недели
Проводить лечение БАБ стоит на максимально переносимой дозе
В случае нарастания симптоматики сердечной недостаточности на фоне фармакотерапии БАБ, следует уменьшить дозу препарата в 2 раза
В случае появления выраженной брадикардии на фоне терапии БАБ следует также прибегнуть к уменьшению дозы
При длительной терапии БАБ необходим мониторинг ЭКГ и ЧСС
Абсолютными противопоказаниями к назначению БАБ являются: брадикардия (менее 50 ударов в минуту), синдром слабости синусового узла, AV блокада II-III степени, бронхиальная астма

СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА РААС
Прямые ингибиторы ренина
Алискирен (расилез)
2. Ингибиторы АПФ
Эналаприл
(Ренитек, Энап)
Каптоприл
(капотен)
Лизиноприл (диротон)
Периндоприл (престариум)
3. Блокаторы рецепторов ангиотензина
Валсартан
(диован)
Азилсартан (эдарби)
Ирбесартан (апровель)
Кандесартан (атаканд)
Лозартан
2. Ингибиторы АПФ
NB! Кроме перечисленных групп ЛС, на секрецию ренина оказывают влияние и бета-адреноблокаторы

РЕНИН
Ангиотензиноген
Ангиотензин I
Ангиотензин II
АПФ
Рецепторы к ангиотензину II
Секреция альдостерона
Вазоконстрикция
Задержка Na+ и H2O
Повышение АД
СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА РААС
β-адреноблокаторы
Алискирен
Ингибиторы АПФ
Блокаторы рецепторов ангиотензина

Ингибиторы АПФ (иАПФ)
Основные эффекты иАПФ
↓ОПСС, пред- и постнагрузки на миокард
↑ кровотока в сердце, почках, головном мозге
Ремоделирование гипертрофии миокарда и стенок сосудов
Каптоприл и лизиноприл являются активными веществами, все остальные иАПФ – пролекарства
иАПФ применяют при: артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, сахарном диабете, гипертрофии левого желудочка, после перенесенного инфаркта миокарда и ряде других патологий.
иАПФ применяют в педиатрической практике, в т.ч. для терапии артериальной гипертензии
При назначении иАПФ необходимо титрование дозы
Оптимальная продолжительность терапии иАПФ составляет 6-12 месяцев
Абсолютные противопоказания: гиперчувствительность, 2 сторонний стеноз почечных артерий, гипотония, гиперкалиемия.
Побочные эффекты: сухой кашель, аллергические реакции, гиперкалиемия, нарушения функции почек

Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА, сартаны)
Сартаны (БРА)
Блокируют рецепторы 1 подтипа к АТ2
Усиливают действие АТ2 на рецепторы 2 подтипа (положительное)
Оказывают нефро-протективное действие
Часто назначают при наличии противопоказаний к иАПФ; лозартан и ирбесартан обладают доказанной эффективностью при сахарном диабете 2 типа – уменьшают протеинурию
Полноценный терапевтический эффект, как правило, достигается после 4 недель приема
Сартаны не оказывают влияния на метаболизм брадикинина, поэтому практически не вызывают сухого кашля и ангионевротического отека, и, в целом, переносятся лучше, чем иАПФ
Наиболее частые побочные эффекты: гипотония, гиперкалиемия, снижение функции почек
Сартаны, как и иАПФ, обладают тератогенным действием и не должны назначаться беременным и кормящим женщинам
Сартаны не рекомендуется комбинировать с иАПФ, предпочтительными комбинациями являются сартаны + диуретик, сартаны + БМКК

Прямые ингибиторы ренина
Единственный представитель группы – алискирен (расилез)
В мировой практике препарат с 2007 года – относительно новый
Антигипертензивное действие алискирена связано с прямым ингибированием протеолитического фермента ренина
Основным показанием к применению является артериальная гипертензия
Наиболее частые побочные эффекты: диарея, сухой кашель, отек Квинке
Алискирен обладает тератогенными свойствами и противопоказан при беременности и лактации
Антигипертензивный эффект алискирена более выражен в комбинации с гидрохлоротиазидом, амлодипином и валсартаном

МИОТРОПНЫЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА
Органические нитраты
Нитроглицерин
Нитропруссид натрия
2. Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК)
Производные дигидропиридина
Нифедипин (коринфар)
Амлопидин (норваск)
Фелопидин (плендил)
Лацидипин (лаципил, сакур)
Недигидропиридиновые
Верапамил
Галлопамил
Дилтиазем
3. Активаторы калиевых каналов
Миноксидил

Механизм действия органических нитратов
SH
SH
Нитраты
Короткоживущие
S-нитрозотиолы
Стимуляция гуанилатциклазы
↓концентрации Са2+ в цитоплазме
Расслабление гладкой мускулатуры кровеносных сосудов
NO
Ангиомиоцит

Натрия нитропруссид
Является неселективным вазодилататором – расширяет артерии и вены, снижает ОПСС и венозный возврат, увеличивает сердечный выброс.
Препарат применяется только парентерально (как правило, капельно в/в) при экстренных ситуациях
Основным показанием к применению является гипертонический криз, однако возможно применение при других угрожающих жизни состояниях, требующих кратковременного понижения АД и уменьшения сердечной нагрузки. Кроме того, нитропруссид можно использовать для создания управляемой гипотензии
В отличие от нитроглицерина, к нитропруссиду не развивается привыкание
Побочные эффекты: гипотензия, значительно реже возможно накопление цианидов и тиоцианатов

Механизм действия других миотропных средств
Na+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
K+
K+
Ca2+ + кальмодулин
Киназа легких цепей миозина (ЛЦМ)
ЛЦМ ЛЦМ-Р
ЛЦМ-Р + актин
сокращение
Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК)
Активаторы калиевых каналов
Ангиомиоцит

Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК)
Дигидропиридиновые в большей степени блокируют кальциевые каналы L-типа в сосудах, недигидропиридиновые – в сердце
Фармакологические эффекты БМКК:
Гипотензивный
Антиаритмический (недигидропиридиновые БМКК)
Антиангинальный
Антиишемический (нимодипин, циннаризин)
Спазмолитический
Показания к применению: артериальная гипертензия, ИБС, наджелудочковые аритмии
Побочные эффекты:
нарушения сердечного ритма - тахикардия (нифедипин), брадикардия (верапамил, дилтиазем)
снижение сократимости миокарда
гипотония
головокружение
отеки на лодыжках и голенях
гиперчувствительность

ДИУРЕТИКИ
Ингибиторы карбангидразы
Ацетазоламид (диакарб), Дорзоламил (дорзопт)
Тиазидные диуретики
Гидрохлоротиазид (гипотиазид)
Тиазидоподобные диуретики
Индапамид (арифон), Хлорталидон
Петлевые диуретики
Фуросемид (лазикс), Торасемид (диувер, бритомар), Этакриновая кислота (урегит),
Осмотические диуретики
Маннитол (маннит)
Калий-сберегающие диуретики
Блокаторы натриевых каналов: триамтерен
Антагонисты альдостерона: спиронолактон (верошпирон)
Группа лекарственных средств, обладающих способностью тормозить реабсорбцию воды и электролитов в почечных канальцах, усиливая их выведение с мочой

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ДИУРЕТИКОВ
Na+
H+ + HCO3- ? H2CO3
КА
Na+
К+
2Сl-
Na+
Сl-
Na+
К+
H2O
АР
V2
H2O
Альдостерон
АДГ
H2O
Ингибиторы карбангидразы
Тиазидные и тиазидоподобные
Антагонисты альдостерона
Петлевые диуретики
Блокаторы натриевых каналов
Осмотические диуретики

ДИУРЕТИКИ
Основные показания к применению диуретиков:
Отеки различного генеза: отек легких (петлевые), отек мозга (осмотические или петлевые) и др.
Гипертонический криз
Форсированный диурез (фуросемид и маннитол)
Глаукома (ацетазоламид)
Эпилепсия (ацетазоламид)
Общие побочные эффекты:
Гипотония (петлевые, тиазидные, тиазидоподобные)
Нарушение водно-электролитного баланса, в т.ч. гипокалиемия (характерно для тиазидных, тиазидоподобных и петлевых)
Отек легких (осмотические)
Метаболический ацидоз (ингибиторы карбангидразы)
Гематотоксичность (ингибиторы карбангидразы)
Импотенция, гинекомастия, нарушение менструального цикла (спиронолактон)
Гиперкалиемия (калийсберегающие)