Слайд 2
![КЛАССИФИКАЦИЯ Единой классификации тиреотоксикоза не существует. Для практического врача удобно](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-1.jpg)
КЛАССИФИКАЦИЯ
Единой классификации тиреотоксикоза
не существует.
Для практического врача удобно
представить многочисленные состояния, сопровождающиеся тиреотоксикозом, в привычной для эндокринолога системе «первичности».
Слайд 3
![Первичный ТТЗ, обусловленный патологией щитовидной железы Болезнь Грейвса, ДТЗ, ТТЗ](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-2.jpg)
Первичный ТТЗ, обусловленный патологией щитовидной железы
Болезнь Грейвса, ДТЗ, ТТЗ с диффузным
зобом (85%) – патология иммунной системы с выработкой тиреостимулирующих антител (ат-рТТГ) Каковы провоцирующие факторы? Что служит антигеном? До конца не ясно.
Узловой, многоузловой токсический зоб ( автономия ткани )
Слайд 4
![Продолжение Декомпенсированная токсическая аденома Гипертиреойдная стадия при АИТ, подостром, послеродовом,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-3.jpg)
Продолжение
Декомпенсированная токсическая аденома
Гипертиреойдная стадия при АИТ,
подостром, послеродовом, постлучевом тиреоидитах.
Йод-индуцированный
тиреотоксикоз
(амиодарон, рентгеноконтрастные
средства при коронарографии и баллоной ангиопластике)
Слайд 5
![Амиодарон-индуцированные тиреопатии (АМИТ ) Кардарон на 37% состоит из ЙОДА,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-4.jpg)
Амиодарон-индуцированные
тиреопатии (АМИТ )
Кардарон на 37% состоит из ЙОДА, в 1т.-75мг, 500
суточных доз.
Может повышаться ТТГ, при норме
сТ4 и сТ3 (эутиреодная гипертиротропинемия), не требует корекции.
АМИТ представлена двумя типами
АМИТ-1 встречается редко, протекает ярко, как положено ТТЗу
Слайд 6
![Амиодарон-индуцированные тиреопатии (АМИТ ) АМИТ-2 встречается часто, протекает по фазам,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-5.jpg)
Амиодарон-индуцированные
тиреопатии (АМИТ )
АМИТ-2 встречается часто, протекает
по фазам, как деструктивные тиреоидиты,
могут развиться спустя
6-12 месяцев после отмены препарата,
Распознать и лечить трудно, но прогноз
благоприятный.
Профилактика – контроль сТ; ТТГ каждые 6 месяцев
Слайд 7
![Вторичный ТТЗ, центральной природы ТТГ–продуцирующая аденома гипофиза Синдром неадекватной секреции](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-6.jpg)
Вторичный ТТЗ, центральной природы
ТТГ–продуцирующая аденома гипофиза
Синдром неадекватной секреции ТТГ
(резистентность тиреотрофов
к Т3 и Т4).
Периферический ТТЗ
Т3 – ТТЗ
Повышенная чувствительность тканей к
тиреоидным гормонам
Слайд 8
![Эктопический ТТЗ Т4 и Т3 – секретирующая тератома яичника (яичниковая](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-7.jpg)
Эктопический ТТЗ
Т4 и Т3 – секретирующая тератома яичника (яичниковая струма)
Метастазы рака
щитовидной железы
Трофобластический ТТЗ
ТТЗ абберантных (эктопических) зобов
ТТЗ беременных
ТТЗ ятрогенный
( передозировка препаратов)
Слайд 9
![Клиническая картина Сердечно-сосудистая система ( миокардиодистрофия, сердечная недостаточность, хлопающие тоны,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-8.jpg)
Клиническая картина
Сердечно-сосудистая система
( миокардиодистрофия, сердечная недостаточность, хлопающие тоны, функционвальные
шумы, тахикардия, дилятация резистивных артериол с передаточной пульсацией в грудной клетке, руках, животе)
Слайд 10
![Клиническая картина Манденбургская триада (Зоб, экзофтальм, тахикардия) Катаболический синдром Симпатикотония](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-9.jpg)
Клиническая картина
Манденбургская триада (Зоб, экзофтальм, тахикардия)
Катаболический синдром
Симпатикотония Синдром остеопении
Миопатия
(тиреотоксический гипокалиемический, периодический паралич)
Синдром остеопении
Надпочечниковая недостаточность
Слайд 11
![Атипичные клинические варианты Анэмоциональный, апатетический ТТЗ ТТЗ без зоба (в](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-10.jpg)
Атипичные клинические варианты
Анэмоциональный, апатетический ТТЗ
ТТЗ без зоба (в том числе загрудинные)
ТТЗ
без экзофтальма ( 50%)
«жирный Базедов» - с набором массы
Энтеропатический
Слайд 12
![Продолжение Апластическая анемия Претибиальная микседема Тиреотоксикоз пожилых ( без орбитопатии,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-11.jpg)
Продолжение
Апластическая анемия
Претибиальная микседема
Тиреотоксикоз пожилых ( без орбитопатии, нарушения ритма, гидроторакс, гидроперикард,
сердечная недостатоность)
Тиреотоксикоз у мужчин
Слайд 13
![Критерии оценки тяжести ТТЗ Легкий – Р- до 100 в](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-12.jpg)
Критерии оценки тяжести ТТЗ
Легкий – Р- до 100 в 1 мин.,
Масса тела ↓ до 15% от исходной
Средний – Р- до 120 в 1 Мин.
Масса тела ↓до 30% от исходной
Тяжелый – Р – до 120 в 1 мин.
Масса тела ≥ 30% от исходной
Развитие осложнений (миокардиодистрофия с мерцательной аритмией, нарушения
углеводного обмена, надпочечниковая недостаточносить)
Слайд 14
![Классификация по клиническим проявлениям Субклинический ( ТТГ ↓, Т3, Т4](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-13.jpg)
Классификация по клиническим проявлениям
Субклинический ( ТТГ ↓, Т3, Т4 – N
)
Манифестный – легкий, средней степени тяжести.
Осложненный ( тяжелое течение)
Слайд 15
![Пример формулировки диагноза Тяжелый ТТЗ с снижением массы тела ≥30](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-14.jpg)
Пример формулировки диагноза
Тяжелый ТТЗ с снижением массы тела ≥30 % от
исходной. Диффузный токсический зоб 2 степени по ВОЗ (V – 50 см3).
Слайд 16
![Субклинический ТТЗ. ТТГ ↓; сТ3; сТ4 – N. Следует иметь](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-15.jpg)
Субклинический ТТЗ.
ТТГ ↓; сТ3; сТ4 – N.
Следует иметь ввиду
– ТТГ ↓ :
Высокий уровень хорионического гонадотропина (первый триместр беременности, токсикоз беременных)
- Тяжелые соматические заболевания
Прием высоких доз тироксина
Глюкокортикоиды
Гипоталамо-гипофизарная недостаточность
Дофаминомиметики
Аспирин
Фуросемид
Слайд 17
![Предполагаемые проявления субклинического ТТЗа Нет симптомов Депрессии Остеопении Нарушения сердечного ритма](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-16.jpg)
Предполагаемые проявления субклинического ТТЗа
Нет симптомов
Депрессии
Остеопении
Нарушения сердечного ритма
Слайд 18
![Кому показана сцинтиграфия? ТТГ ≤ нижней границы нормы ( 0,4](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-17.jpg)
Кому показана сцинтиграфия?
ТТГ ≤ нижней границы нормы ( 0,4 мЕД/Л )
при
нормальных сТ3, сТ4.
При наличии ТТЗа и узла.
Классификация функциональной
автономии
- Унифокальная–1 узел или фокус - 25%.
- Мультифокальная – несколько узлов
или фокусов. - 50%.
- Диссеминированная-без четких фокусов-25%
Функциональное состояние
-Компенсированная–«горячие» узлы при N ТТГ
-Декомпенсированная –«горячие» узлы с ↓ ТТГ
Слайд 19
![Вероятность развития ТТЗа при ФА ? Супрессионная сцинтиграфия - Базальная](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-18.jpg)
Вероятность развития ТТЗа при ФА ?
Супрессионная сцинтиграфия
- Базальная сцинтиграфия
с Тц
- Л-тироксин 200 мкг/с 10дней
- Повторная сцинтиграфия
Результат – снижение захвата меньше
30% → риск развития ТТЗа.
Суть пробы → подавить ТТГ, если подавление снижено → жди ТТЗа
Слайд 20
![Лечебная тактика при ФА. Клиники нет, ТТГ N, узел меньше](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-19.jpg)
Лечебная тактика при ФА.
Клиники нет, ТТГ N, узел меньше 3см в
диаметре →наблюдение (УЗИ, ТТГ).
Клиники нет, ТТГ N, узел больше 3 см
в диаметре → I131 или операция.
Клиники нет, ТТГ ↓ 0,4 мЕД/л – операция или I131.
Клиника ТТЗа →лечение ТТЗа →
эутиреоз→ операция или I131.
Слайд 21
![Вопрос о лечении субклинического ТТЗа остается открытым, на стадии дискуссий.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-20.jpg)
Вопрос о лечении субклинического ТТЗа остается открытым, на стадии дискуссий.
Наиболее разработана
тактика ЕТА
(ЕВРОПЕЙСКАЯ ТИРЕОЙДНАЯ АССОЦИАЦИЯ)
Слайд 22
![Классификация субклинического тиреотоксикозха (Стир) 1.Верифицируем –контроль по ТТГ через 2мес.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-21.jpg)
Классификация субклинического тиреотоксикозха (Стир)
1.Верифицируем –контроль по ТТГ через 2мес.
2. СТЕПЕНИ Стир
1. степень Стир ТТГ - 0,39-0,1 мЕД/л
2. степень Стир ТТГ - меньше 0,1
мЕД/л
3. Возраст
молодые до 65 лет
пожилые после 65 лет
Слайд 23
![ТАКТИКА ПРИ СУБКЛИНИЧЕСКОМ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ (Стир) 1. Молодые, без сопутствующей патологии](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-22.jpg)
ТАКТИКА ПРИ СУБКЛИНИЧЕСКОМ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ (Стир)
1. Молодые, без сопутствующей патологии при 1степени
Стир
- не лечим.
2. Все остальные варианты, независимо
от возраста, степени, сочетаний
- лечим
Слайд 24
![ТАКТИКА ПРИ СУБКЛИНИЧЕСКОМ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ (Стир) Включая, В-блокаторы, тиреостатики, Йод131,тиреойдэктомию и](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-23.jpg)
ТАКТИКА ПРИ СУБКЛИНИЧЕСКОМ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ (Стир)
Включая, В-блокаторы, тиреостатики,
Йод131,тиреойдэктомию и при
наличии сердечной, почечной недостаточности, факторов риска инсульта, транзиторных ишемических атак, диабета
Слайд 25
![ТАКТИКА ПРИ СУБКЛИНИЧЕСКОМ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ (Стир) 3. При сочетании Стир и](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-24.jpg)
ТАКТИКА ПРИ СУБКЛИНИЧЕСКОМ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ (Стир)
3. При сочетании Стир и фибриляции
предсердий
тиреостатики являются
препаратом выбора, поскольку
кардиотропная терапия в данной
ситуации малоэффективна.
4. Перед оперативным вмешательством
больной со Стир должен быть доведен
до эутиреоза
Слайд 26
![ЛЕЧЕНИЕ ТИРЕОТОКСИКОЗА](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-25.jpg)
Слайд 27
![Консервативная терапия Препараты группы тиомочевины 1. Мерказолил, тирозол, тиамазол -](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-26.jpg)
Консервативная терапия
Препараты группы тиомочевины
1. Мерказолил, тирозол, тиамазол
- ингибируют
пероксидазу→ БЛОКИРУЮТ СИНТЕЗ
- длительный период полураспада, СУТОЧНУЮ ДОЗУ
можно принимать в один прием.
2. Пропилтиоурацил, пропицил
- дополнительные эффекты→угнетает конверсию Т4 в Т3.
- низкое прохождение через плаценту и в грудное молоко.
- эффективность в 10-50 раз ниже тиамазола→больше доза
- период полураспада 1-2часа, что заставляет принимать
препарат 3-6 раз в сутки .
Слайд 28
![Контрольные исследования сТ3, сТ4 каждые 2 недели до эутиреоза, затем](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-27.jpg)
Контрольные исследования
сТ3, сТ4 каждые 2 недели до эутиреоза,
затем каждые 6
нед или 3 мес до окончания терапии.
ТТГ в эутиреозе каждые 3 мес. (по показаниям чаще)
Общий анализ крови каждые 10 дней на основной дозе, далее с интервалом
6-12 недель
По показаниям АЛТ, АСТ, ЭКГ, УЗИ щит.
железы и т. д.
АТ-рТТГ перед отменой тиреостатиков
Слайд 29
![Этапы консервативной терапии 1. Этап, 3-8 нед.– достижение эутиреоза -](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-28.jpg)
Этапы консервативной терапии
1. Этап, 3-8 нед.– достижение эутиреоза
- индивидуален
по времени
- доза для тиамазола от 20 до 40 мг/с.
- доза для пропицила 400-600 мг/с
2. Этап, 12-18 мес.- поддерживающая терапия.
- доза препарата ↓ за 3-4 нед. до 5-10мг/с для мерказолила, 50-100 мг/с. для пропицила.
Побочные эффекты тиреостатиков - это цитостатики и для них характерны все осложнения этой группы препаратов
Слайд 30
![Блокаторы В- адренорецептров Уменьшают переход Т4 в Т3. Снимают тахикардию](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-29.jpg)
Блокаторы В- адренорецептров
Уменьшают переход Т4 в Т3.
Снимают тахикардию и вегетативную
симптоматику.
Неселективые
– пропранолол.
Селективные – метопролол.
Слайд 31
![Результаты консервативной терапии Стойкая ремиссия – 40 - 50% Рецидивы](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-30.jpg)
Результаты консервативной терапии
Стойкая ремиссия – 40 - 50%
Рецидивы ТТЗа - 35-
40%
Гипотиреоз - 3 - 5%
Слайд 32
![КАРБОНАТ ЛИТИЯ Вызывает блокаду гидролиза тиреоглобулина Малый терапевтический диапазон Много](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-31.jpg)
КАРБОНАТ ЛИТИЯ
Вызывает блокаду гидролиза тиреоглобулина
Малый терапевтический диапазон
Много побочных эффектов, применяется вынужденно
300-600
мг 3 раза в день на 2-4 мес.
Слайд 33
![Хирургическое лечение. Показания. Неэффективность медикаментозной терапии. Непереносимость тиреостатиков. Рецидив ТТЗа](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-32.jpg)
Хирургическое лечение. Показания.
Неэффективность медикаментозной терапии.
Непереносимость тиреостатиков.
Рецидив ТТЗа ( ремиссия > года,
если меньше → считаем обострением и продолжаем лечить. В случае длительной ремиссии в 10-15 лет, возможна попытка курса повторной тиреостатической терапии).
Слайд 34
![Хирургическое лечение. Показания. Тяжелый тиреотоксикоз, но преходящие нарушения углеводного обмена,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-33.jpg)
Хирургическое лечение. Показания.
Тяжелый тиреотоксикоз, но преходящие нарушения углеводного обмена, сердечного ритма
на высоте клиники не могут служить поводом для операции
Большой зоб (более чем в 2 раза N)
Узловой и смешанный характер зоба
Автономия ткани ( медикаментозная терапия бесперспективна)
Беременность не является показанием к операции
Слайд 35
![Обьем операции Субтотальная резекция Токсическая аденома или автономия узла –](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-34.jpg)
Обьем операции
Субтотальная резекция
Токсическая аденома или автономия узла – экстирпация доли.
Экстирпация
щитовидной железы ( для
России неоднозначен )
Предельно-субтотальная (остается 1-1,5г ), один из вариантов субтотальной
резекции
Слайд 36
![Результаты Рецидив ТТЗа 5-10%. Гипотиреоз послеоперационный сейчас не считается осложнением Общехирургические осложнения 1-3%](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-35.jpg)
Результаты
Рецидив ТТЗа 5-10%.
Гипотиреоз послеоперационный
сейчас не считается осложнением
Общехирургические осложнения 1-3%
Слайд 37
![Радиойодтерапия (РЙТ) Йод-131- β,γ – излучатель с периодом полураспада 8,4](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-36.jpg)
Радиойодтерапия (РЙТ)
Йод-131- β,γ – излучатель с периодом полураспада 8,4 суток, длина
пробега частиц около 1 мм.
Для лечения ТТЗа используются 50-80 Гр
Расчет терапевтической дозы не гарантирует стойкого эутиреоза, эффект зависит от массы причин. Результат ждут до 6 мес., затем повторно, до результата – эу или гипотиреоз
Слайд 38
![Условия проведения РЙТ Вне контакта с ЙОДОМ (йодурия меньше 100](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-37.jpg)
Условия проведения РЙТ
Вне контакта с ЙОДОМ (йодурия меньше 100 мкг/л.)
Исследование %
захвата
Больной должен быть в эутиреозе или
субкомпенсации.
Отменить тиреостатики за 8-10 дней
Меры радиационной защиты.
Слайд 39
![Показания к РЙТ. Послеоперационный ТТЗ Тяжелая сопутствующая терапия. Автономия ткани](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-38.jpg)
Показания к РЙТ.
Послеоперационный ТТЗ
Тяжелая сопутствующая терапия.
Автономия ткани
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Беременность
Грудное вскармливание
Лейкопения
Тяжелая ЭОП
Дети
Беременность можно разрешить
спустя 6 мес.
Слайд 40
![Результаты РЙТ Рецидивы ТТЗа – 5% Гипотиреоз – желаемый эффект, его нужно во время диагносцировать.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-39.jpg)
Результаты РЙТ
Рецидивы ТТЗа – 5%
Гипотиреоз – желаемый эффект, его нужно во
время диагносцировать.
Слайд 41
![Адреса РЙТ 1. 622048 г. Нижний Тагил, ул. Максарева, д.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-40.jpg)
Адреса РЙТ
1. 622048 г. Нижний Тагил,
ул. Максарева, д. 5а.
Тел. (3435) 23-40-90, 23-03-95
От жел.дор. Вокзала – маршрутное
такси до больничного городка на
Вагонке.
Слайд 42
![2. Россия,249036, Калужская область, г.Обнинск, ул Королева, д.4. Тел.(495) 580-77-51 E-mail:medradio@medradio.ru](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/265864/slide-41.jpg)
2. Россия,249036, Калужская область,
г.Обнинск, ул Королева, д.4.
Тел.(495) 580-77-51
E-mail:medradio@medradio.ru