Туберкулез неустановленной локализации, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс. Лекция 5 презентация

Цель лекции
Уметь диагностировать и лечить
клинические формы первичного туберкулеза:
туберкулез внутригрудных лимфатических узлов,
первичный туберкулезный комплекс,
туберкулез неуточненной локализации,
а также осложнения, вызванные перечисленными формами .

План лекции
Туберкулез неустановленной локализации
Дифференциальная диагностика туберкулеза неустановленной локализации с гепатохолециститом, гипертиреозом, глистными инвазиями, ревматизмом, пиелонефритом, хроническим тонзиллитом
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Дифференциальная диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов с неспецифичесими аденопатиями, саркоидозом, лимфогранулематозом, лимфолейкозом, лимфосаркомой, гиперплазией тимуса, тимомами, тератомами, неврогенными образованиями, дермоидными кистами
Первичный туберкулезный комплекс
Дифференциальная диагностика первичного туберкулезного комплекса с неспецифическими пневмониями
Осложнения первичного туберкулеза
Лечение клинических форм туберкулеза

Первичный туберкулез – клинические формы
туберкулеза, развивающиеся после первого
попадания вирулентных МБТ в ранее неинфицированный организм
Патогенез -
Лимфогематогенное рассеивание инфекции
Оседают в любом органе ( чаще в лимфатических узлах)
Вираж туберкулиновой пробы (ранний период первичной туберкулезной инфекции
Развитие первичных форм туберкулеза
Выделяют 3 клинических формы первичного туберкулеза:
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Первичный туберкулезный комплекс
Туберкулез неустановленной локализации

ЛТИ
Локальный ТБ
Причины трансформации
Сопутствующие заболевания,, лечение иммунодепрессантами,, ВИЧ-инфекция
Контакт с больным ТБ
Экзогенная реинфекция
Реверсия персистирующей инфекции
Первичный туберкулез
Факторы риска

ЛТИ (латентная туберкулезная инфекция)
Активный туберкулез
Персистенция МБТ в организме человека
Активная инфекция (манифестная)
Инкубационный период ТБ
2 мес
Вираж туб пробы (инкубационный период заболевания )

Особенности первичного туберкулеза
Встречается у детей и подростков
Имеет длинный инкубационный период
Острое течение
Протекает бессисмптомно и малосимптомно
Свойственна выраженная сенсибилизация и наличие параспецифических реакций
Информативность туберкулиновых проб
Лимфотропность
Склонность к самоизлечению и генерализации
Редко встречается деструкция и бактериовыделение
Чаще формируется благоприятный исход ,с полным рассасываением и формированием петрификцированных очагов

Диагностика первичных форм туберкулеза
Иммунологическая диагностика
Проба Манту с 2 ТЕ ППДЛ
Диаскинтест
Лучевая диагностика Цифровая рентгенография
Рентгенография (прямая, боковая проекции)
КТ (малые формы ВГЛУ)
Бактериоскопия, посев мокроты, промывных вод желудка, промывных вод бронхов

Интоксикационный синдром в период или сразу после виража при отсутствии локальных изменений в легких или в других органах
Вираж туберкулиновой пробы с размером папулы 12 мм и более
Микрополиаденопатия, параспецифические проявления (узловатая эритема, фликтенулезный конъюнктивит, функциональные расстройства)
Лучевое обследование: Рентгенограмма, КТ, СКТ органов грудной и брюшной полости, УЗИ внутрибрюшных и забрюшинных лимфоузлов (изменения легочного рисунка)
Гемограмма –характерных изменений нет
Исход: выздоровление. Возможно спонтанное выздоровление. Неблагоприятный исход: переход в локальную форму первичного туберкулеза
Диагностика:: наличие МБТ в организме,микрополиадения, длительность заболевания, отсутствие признаков локального туберкулеза, исключение неспецифических факторов ,вызывающих интоксикацию
Туберкулез неустановленной локализации

Параспецифические реакции - узловатая эритема
Тканевые процессы, характеризующиеся диффузной и узелковой макрофагальной реакцией,
гистиоцитарно-лимфоцитарной инфильтрацией,
неспецифическими васкулитами,
фибриноидным некрозом, наблюдающимися в легких и лимфатических узлах, в сердце, почках, печени, эндокринных железах, синовиальных оболочках, в нервной системе и приводят к развитию склероза

Дифференциальная диагностика туберкулеза неуточненной локализации
Гепатохолецистит
Гипертиреоз
Глистные инвазии
Пиелонефрит
Ревматизм
Хронический тонзиллит
Синдром интоксикации сочетается с локальными поражениями, специфичными для каждой патологии
Туберкулиновая проба только при туберкулезе положительная
Определяющее значение имеет состояние периферических лимфатических узлов
Рентгенологически в легких патологии нет
Из дополнительных методов исследования: важно УЗИ паренхиматозных органов, данные лабораторных методов исследования

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Основная форма первичного туберкулеза у детей характеризующаяся поражением лимфатических узлов корня легких и средостения
После короткого периода бактериемии, МБТ оседают в лимфатической системе,где формируются специфические изменения
Клиника зависит от формы туберкулеза, объема поражения ВГЛУ и возраста ребенка
Основная роль –рентгенологический метод
МБТ не выявляют
Тубпробы-вираж,,нарастание чувствительности,гиперергия
Лабораторные данные не выражены

Лимфатические капилляры
Лимфатическая система
Лимфатические стволы и протоки
Лимфатические узлы
Лимфатические сосуды

Классификация внутригрудных лимфатических узлов
1.Нижние шейные, надключичные и ЛУ вырезки грудины
2-4 верхние медиастинальные
5. Субаортальные лимфатические узлы
6. Парааортальные лимфатические узлы
7-9. Нижние медиастинальные ЛУ
7. Бифуркационные
8. Параэзофагеальные лимфатические узлы.
9. Узлы легочной связки.
10-14.Бронхопульмональные ЛУ

Лимфатический узел

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Основная форма первичного туберкулеза у детей характеризующаяся поражением лимфатических узлов корня легких и средостения
После короткого периода бактериемии, МБТ оседают в лимфатической системе,где формируются специфические изменения
Клиника зависит от формы туберкулеза, объема поражения ВГЛУ и возраста ребенка
Основная роль –рентгенологический метод
МБТ не выявляют
Тубпробы-вираж,,нарастание чувствительности,гиперергия
Лабораторные данные не выражены

Клиника: доминируют симптомы интоксикации. У детей раннего возраста: битональный кашель.
Объективно: микрополиаденопатия, притупление перкуторного звука между лопатками, параспецифические изменения
Рентгенологически: процесс чаще односторонний
При инфильтративной форме: корни расширены, имеют нечеткий, размытый внешний контур вследствие перифокальной инфильтрации легочной ткани
При опухолевидной форме: более выраженная интенсивность тени корней, выпуклый, полицикличный четкий контур
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Симптоматика ТБ ВГЛУ
Симптом Видергофера(расширение периферической венозной сети в 1-2 межреберьи)
Симптом Кораньи+(притупление перкуторного звука в паравертебральных зонах на уровне 2-4 грудных позвонков)
Симптом «чащи Философова»(притупление в области рукоятки грудины в 2-х первых межреберьях с границей, суживающейся книзу
Симптом Филатова (притупление в области рукоятки грудины и бронхиальное дыхание)
Симптом Аркавина +(перкуссия по передней подмышечной линии от 10 ребра вверх к подмышечным впадинам - укорочение перкуторного тона)

Критерии оценки ЛУ по данным компьютерной томограммы
Лу измеряют по короткому и длинному размеру
Измеряется короткий диаметрэелектронной линейкой
ЛУ увеличен при величине короткого диаметра более 7мм до 7лет, свыше 10мм для пациентов старше 7 лет
ЛУ с жировым центром -норма

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Составляет 60 - 70 % всех форм первичного туберкулеза
Возникает вследствие попадания МБТ в лимфатические узлы гематогенным или лимфогенным путем
Характеризуется скудным бактериовыделением (15%)
Туберкулез внутригрудных л/у подразделяют на:
Опухолевидную форму
Инфильтративную форму
Малую форму
Специфическое поражение внутригрудных лимфоузлов

А Б
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов:
А – туморозная форма: тень корня расширена, с четким полициклическим контуром
Б – инфильтративная форма: тень корня расширена с размытым наружным контуром за счет перинодулярного воспаления

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов справа(туморозная форма) вид прямо и боком

Опухолевидная
форма:
Преобладает казеозное перерождение лимфоузла
Лимфоузлы значительно увеличиваются: до 5 см
воспалительный процесс не выходит за пределы капсулы
Макропрепарат. Обширные массы казеозного некроза внутри лимфоузла
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Инфильтративная форма:
Зона казеозного поражения невелика
Лимфатический узел увеличен незначительно, преобладает перинодулярное воспаление
Малая форма:
Нерезкая гиперплазия 1-2 групп внутригрудных лимфатических узлов
Изменения могут не выявляться при обзорной рентгенографии
Для диагностики требуется линейная томография или компьютерная томография
Косвенные рентгенологические признаки при правосторонних процессах –синдром «штриха»
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Клиника: доминируют симптомы интоксикации. У детей раннего возраста: битональный кашель.
Объективно: микрополиаденопатия, притупление перкуторного звука между лопатками, параспецифические изменения
Рентгенологически: процесс чаще односторонний
При инфильтративной форме: корни расширены, имеют нечеткий, размытый внешний контур вследствие перифокальной инфильтрации легочной ткани
При опухолевидной форме: более выраженная интенсивность тени корней, выпуклый, полицикличный четкий контур
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Дифференциальная диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов
неспецифические аденопатии
саркоидоз медиастинальная форма
лимфогранулематоз
лимфолейкоз
лимфосаркома
гиперплазия тимуса
тимомы
тератомы
неврогенные образования
дермоидные кисты

Клинические проявления:
Интоксикационные и локальные. Объективно:микрополиаденопатия, бледность кожи, тахикардия, снижение АД, увеличение печени, параспецифические проявления. Притупление перкуторного звука над областью поражения,аускультативно: жесткое или бронхиальное дыхание.
Бактериологическое подтверждение встречается от 15 до 25% случаев
Туберкулинодиагностика: вираж, гиперергические пробы
В крови: умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, сдвиг нейтрофилов влево (увеличение палочкоядерных), лимфоцитоз или лимфопения, моноцитоз, умеренное увеличение СОЭ
Рентгенологически:
Первичный аффект: - очаг тени или инфильтрат средней интенсивности, однородный, с четкими или размытыми контурами
Лимфангит: дорожка от первичного аффекта к пораженным лимфатическим узлам в корне
Лимфаденит: расширение тени корня, его деформация, бесструктурность. Наружный контур размытый или четкий, полициклический
При заживлении первичный аффект рассасывается или уплотняется с отложением в него кальция и формированием очага Гона
Во внутригрудные л/у узлы откладывается кальций и возникают петрификаты
Первичный туберкулезный комплекс

Первичный туберкулезный комплекс, пневмоническая фаза

Первичный туберкулезный комплекс, фаза биполярности: первичный аффект(1), лимфангит (2), регионарный лимфаденит (3)
1
2
3

Дифференциальная диагностика первичного туберкулезного комплекса
Внебольничные пневмонии
Более выраженная клиника при неспецифической пневмонии.
Физикальные данные характерные для неспецифической пневмонии –крепитирующие хрипы
Рентгенологически при неспецифической пневмонии-двустороннее расширение корней легких за счет сосудов с зоной затемнения в прикорневых отделах
Туберкулиновые пробы –отрицательные
В клиническом анализе крови высокий нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ
В анализе мокроты –пневмо - и стафилококки

Осложнения первичного туберкулеза
Туберкулез бронха: при переходе процесса с лимфатического узла на прилежащийбронх. Протекает малосимптомно. Частый симптом – кашель
Бронхо-железистый свищ: казеозные массы из лимфоузла проникают в бронх и легочную ткань – возникают очаги бронхогенного обсеменения. В мокроте находят МБТ
Ателектаз: при сдавлении бронха увеличенными лимфоузлами или рубцовой деформации стенки бронха. Рентгенологически: уменьшение доли в объеме, однородное затемнение. Органы средостения смещены в сторону поражения.
Плеврит. Поражение плевры, которое иногда называют четвертым компонентом ПТК
Лимфогематогенная диссеминация: при попадании МБТ из сосудов или с током лимфы в правые отделы сердца, затем в легочную артерию с обсеменением легких .

Осложнения первичного туберкулеза
Туберкулез внутригрудных лимфоузлов справа. Ателектаз верхней доли правого легкого

Казеозная пневмония: при тяжелом течении первичного туберкулеза. Протекает тяжело, прогноз часто неблагоприятный. Рентгенологически: обширное поражение (вся доля), множественные полости распада, участки бронхогенного обсеменения
Первичная каверна: при расплавлении казеозных масс первичного аффекта и выделении их через дренирующий бронх
Хронически текущий первичный туберкулез: при неэффективном лечении или при отсутствии лечения свежих форм первичного туберкулеза. Могут поражаться другие лимфоузлы, серозные оболочки, внутренние органы.
Милиарный туберкулез. Острая гематогенная диссеминация с развитием мелких (1-2 мм) туберкулезных бугорков и поражением внутренних органов (кости и суставы, почки, селезенка и др.). Туберкулезный менингит
Осложнения первичного туберкулеза

Осложнение первичного туберкулезного комплекса: первичная каверна правого легкого

Особенности лечения ТБ у детей
Ограничение по возрасту и длительности приема некоторых противотуберкулезных препаратов
Недостаточное изучение характеристик препаратов у детей раннего возраста
Необходимость использования для приема специальных лекарственных форм (растворимых, комбинированных)
Лечение включает
Режим
Диета
Этиотропная терапия с применением стандартных режимов химиотерапии
Симптоматическая терапия
Патогенетическая терапия

Выводы
Диагностика клинических форм первичного туберкулеза сложная, так как в большинстве случаев в исследуемом материале отсутствует бактериовыделение .
Клинические формы туберкулеза у детей характеризуются острым течение.
Чаще всего исходом основных клинических форм туберкулеза у детей является формирование петрификатов
При проведении дифференциальной диагностики клинических форм туберкулеза без бактериовыделения и нетуберкулезных заболеваний учитывают данные полного клинико-рентгенологического и лабораторного исследования,