Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей презентация

Аневризма аорты (штрихи к портрету).

Аневризма брюшной аорты (АБА): статистика
США: за 30 лет увеличение заболеваемости от 9 до 37 на 1000 населения
у мужчин в 8 раз чаще
Улучшение (КТ и МРТ) диагностики – заменяют ангиографию

АБА: статистика
Московская область (население 7 млн.)
Летальность от разрыва АБА -
350 человек в год.

Прогрессирование АБА (мм в год) и курение
Курящие - 0,16
Некурящие - 0, 09
Разница – 1,8 раза

Аневризматические изменения брюшной аорты (А.В. Байков, 2000)
До 25 мм – нормальный диаметр;
25-34 мм – преданевризматическая дилятация;
35-49 мм – малая аневризма;
50 и более мм – большая аневризма.

АБА: диагностика
1 – ангиография (чувствительность 79%)
2 – УЗИ (чувствительность 100%)

АБА: аортография и КТА

АБА: КТ- и МР-ангиография
Многоплоскостная реконструкция изображений (методика MPR - multiplanar reconstruktion).
Преимущества:
определение истинных размеров аневризм и расстояния между аневризмой и ветвями аорты;
детальное описание тромботических масс в полости аневризмы.
Недостатки:
невозможность получить изображение всего исследуемого артериального сегмента в одной плоскости из-за патологических изгибов и девиаций.
Торакоабдоминальная расслаивающая аневризма.

АБА: МР-ангиография
Аневризма брюшной аорты в сочетании с множественными стенозами подвздошных, почечных артерий и окклюзией левой поверхностной бедренной артерии
Методика определения максимальной интенсивности объемных структур (MIP - maximum intensity projection)
Преимущества:
Изображение всего артериального русла;
Возможность вращение двухмерных реконструкций в любой плоскости;
Хорошее изображение стенозов, окклюзий, кальцинатов сосудистой стенки.
Недостатки:
Невозможность определения тромботических масс

АБА: 3D-реконструкция при аортографии
редкое осложнение аневризмы - тромбоз

АБА: реконструкция с затененной наружной поверхностью (SSD - surface shaded display) и объемный рендеринг (VRT - volum rendering technique)
Аневризма аорты у пациента с единственной почкой
Создается впечатление трехмерного объекта -“алебастровая скульптура”;
Возможность создания серии изображений с заданным углом поворота
Методика SSD:

АБА: реконструкция с затененной наружной поверхностью (SSD - surface shaded display) и объемный рендеринг (VRT - volum rendering technique)
Аневризма аорты в сочетании с ее выраженной девиацией.
Методика VRT:
Хорошее качество изображения аорты и ее висцеральных ветвей;
Пространственное изображение девиации аорты и извитых подвздошных сосудов

АБА: виртуальная ангиоскопия (VA – virtual angioscopy)
Методика VA:
Возможность воображаемого (виртуального) поступательного движения взгляда внутрь выбранной структуры по заданной траектории (по оси просвета сосуда).
Имитация изображения, получаемого с помощью оптиковолоконных эндоскопов.
Участок надрыва интимы с изъязвлением сосудистой стенки

Летальность при хирургическом лечении больных АБА разных возрастных групп
NB! 65% оперированных в возрасте старше 70 лет доживает до 80.

Операции при аневризме нисходящей грудной и абдоминального отдела брюшной аорты.
1 – схема
2 – аортография после операции

АБА: виды операций

АБА: эндоваскулярное протезирование

АБА: отдаленные результаты эндопротезирования
Необходимость повторных эндопротезирований - 25%.

2. ХОЗАНК

ХОЗАНК: актуальность
Естественное течение атеросклеротического процесса (например, аорто-подвздошный сегмент) – более 1/3 больных умирает в первые 5-8 лет от начала болезни.
25-50% пациентам за этот же срок проводится ампутация.
Специализированный стационар: количество ампутаций – 10-20%, летальность – 15-20%.
Через 5 лет после ампутации умирает более 60% пациентов.

ОА: естественное течение

ХОЗАНК: современная классификация
Облитерирующий атеросклероз
НАА
Облитерирующий тромбангиит
Диабетическая ангиопатия

ХОЗАНК: классификация ВОЗ,1998( %)
Облитерирующий атеросклероз 81,6
НАА 9,0
Диабетическая ангиопатия 6,0
Облитерирующий тромбангиит 1,4
Болезнь Рейно 1,4
Другие заболевания 0,6

ХОЗАНК: особенности морфологии
Облитерирующий атеросклероз:
основные изменения – интима;
естественное течение:
липоидоз,
липосклероз,
атероматоз, атерокальциноз.

ХОЗАНК: особенности морфологии
Неспецифический аортоартериит
Системный хронический продуктивный процесс:
воспалительная инфильтрация адвентиции и медии (начало);
продуктивное воспаление, деструкция гладких мышц и эластических волокон;
выраженный перипроцесс;
вторичное поражение интимы (резкий стеноз);
присоединяются вторичные атеросклеротические изменения (поздняя стадия).

ХОЗАНК: особенности морфологии
Диабетическая ангиопатия.
Микроангиопатия:
утолщение базальных мембран;
пролиферация эндотелия;
отложение мукополисахаридов в стенках (сужение и облитерация просвета)
Макроангиопатия:
изменения, характерные для ОА
характерные изменения: артериосклероз Менкеберга (кальциноз средней оболочки артерии)

ХОЗАНК: облитерирующий тромбангиит
Патогенез:
Генетическая предрасположенность
Курение
Запуск аутоимунного процесса
Отек сосудистой стенки с ее повреждением
Локальный тромбоз

ХОЗАНК: облитерирующий тромбангиит
Варианты течения:
1. острое злокачественное генерализованное (18-25 летние больные)
2. Подострое волнообразное
3. Хронические постепенно прогрессирующее (30-35 летние больные)

ХОЗАНК: облитерирующий тромбангиит
Клиническое течение:
1 стадия – функциональная-спастическая
2 стадия – облитерирующая –органическая

ХОЗАНК: облитерирующий тромбангиит
Диагностические критерии (Шиноя, 1998):
История курения
Начало заболевания до 50 лет
Окклюзия артерий голени
Вовлечение артерий верхних конечностей и/или мигрирующий тромбофлебит
Отсутствие атерослеросклеротических факторов риска за исключением курения

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера-Бюргера, син.: облитерирующий эндартериит, облитерирующий эндокринно-вегетативный артериоз, спонтанная гангрена)
Начальные проявления заболевания

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера-Бюргера, син.: облитерирующий эндартериит, облитерирующий эндокринно-вегетативный артериоз, спонтанная гангрена)
проявления заболевания
На заключительном этапе

Антифосфолипидный синдром (АФС)
Впервые описан в 1988 г. G.R.V.Huqhes как антикардиолипиновый синдром при СКВ
В основе – аутоиммунная реакция к фосфолипидам – универсальным компонентам клеточных мембран и митохондрий (фосфолипиды принимают участие в формировании цитолеммы тромбоцитов, эритроцитов, эндотелия сосудов, клеток нервной ткани).
Рецидивирующие тромбозы – одно из основных и наиболее опасных проявлений АФС
Периферическая гангрена, синдром дуги аорты, слепота, нарушения мозгового кровообращения - клинические проявления.

Облитерирующий атеросклероз сосудов ног: этиология
Гиперхолестеринемия (преобладают атерогенные ЛПНП, ЛПОНП);
Гипертоническая болезнь;
Сахарный диабет;
Курение;
Отягощенная наследственность

Никотиновая интоксикация и ОА артерий ног
увеличение концентрации свободных жирных кислот и фибриногена;
снижение фибринолитической активности крови;
повышение атерогенности ЛПНП;
токсическое воздействие на эндотелий (снижение способности вырабатывать антитромботические субстанции);
усиление процесса атерогенеза сосудистой стенки.

ОА артерий ног: нарушения микроциркуляции
Раскрытие артериоловенулярных анастомозов → тканевая гипоксия
Накопление недоокисленных продуктов → метаболический ацидоз
Возрастает вязкость крови

ОА артерий ног: нарушения микроциркуляции
Усиливается агрегация эритроцитов, повышаются адгезивно-агрегационные и снижаются дезагрегационные свойства тромбоцитов
Тромбоцитарные агрегаты, блокируя микроциркуляторное русло, усугубляют степень ишемии и могут стать причиной дессиминированного внутрисосудистого тромбообразования

ОА артерий ног: нарушения микроциркуляции

Атеросклеротическое поражение брюшной аорты и крупных сосудов: особенность локализации
Типичное расположение - дистальнее почечных артерий;
Излюбленная локализация – места деления магистральных артерий (бифуркация аорты, общей подвздошной и бедренной артерий).

Атеросклеротическое поражение брюшной аорты и крупных сосудов: особенность локализации
В зонах бифуркаций (анатомическое расширение) происходит замедление и сепарация потоков, частицы крови образуют завихрения. Такие особенности кровотока благоприятствуют формированию бляшки.

ХОЗАНК: клиническая картина
Перемежающаяся хромота отмечается у 5% лиц старше 50 лет
А.В.Покровский, 2000

ХОЗАНК: клиническая картина

ХОЗАНК: клиническая картина

ХОЗАНК: первичное обследование
Ультразвуковая допплерография
Исследование липидного обмена
Определение свертываемости и реологических свойств крови
В.М.Кошкин, 1998

ХОЗАНК: исследование уровня липидного обмена
«Формула Фридвальда»
ХС ЛПНП=общий ХС – ТГ/2,2 – ХС ЛПВП

ХОЗАНК: амбулаторная диагностика
Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ):
Соотношение систолического давления на определяемом участке и на плече.
ЛПИ<1 – признак окклюзирующего процесса артерий ног.
ЛПИ: стадии нарушения кровообращения
0,9-0,7 – компенсация (1);
0,6-0,4 – субкомпенсация (2, 3);
0,3 и менее – декомпенсация (4).

ХОЗАНК: лучевая диагностика
Традиционная рентгеноконтрастная ангиография (аорто-артериография) – РКАГ
Ультразвуковое исследование;
Магнитно-резонансная ангиография – МРА
Спиральная компьютерная и электронно-лучевая ангиография – КТА

ХОЗАНК: аорто-артериография

Осложнение люмбальной аортографии

ХОЗАНК: аорто-артериография

НО…
Мельник не видит всей протекающей воды, что течет через его мельницу Роберт Бертон (медик, философ, XVI – XVII в)

Место аорто-артериографии в современной диагностике ХОЗАНК

УЗИ: слои артериальной стенки

Компьютерная реконструкция эхограмм
аортоподвздошный сегмент;
бедренные артерии;
подколенная артерия

Компьютерная реконструкция эхограмм (соотношение артерий и вен ног)

Кинкинг артерий

УЗИ-картина мягкой бляшки

УЗИ-картина твердой бляшки

УЗИ-картина осложненного течения ОА

КТА: синдром Лериша
R.H.M. Lerish, 1879-1955
Лериша синдром – (син. окклюзия аортоподвздошная) – совокупность клинических проявлений хронической окклюзии брюшной аорты и подвздошных артерий.

КТА: синдром Лериша

КТА: сужение подвздошных артерий

Перерыв

ХОЗАНК: принципы консервативной терапии
Лечение должно быть:
пожизненным;
непрерывным;
дифференцированным.
В.М. Кошкин, 1998

Стоимость амбулаторной консервативной терапии больных ХОЗАНК
2а,б ст. – 8000 рублей в год (усиленный курс лечения – 11000);
2а,б ст. (с выраженными нарушениями липидного обмена) – 22000;
3 ст. – 32000;
При сопутствующем СД, диабетической полинейропатии и дислипопротеидемии – 25000.
В.М. Кошкин, 2001

Приблизительная схема лечения больного с ОА артерий ног, 3ст (пример)

ХОЗАНК: лечение НАА.
Гормональное: солю-медрол и 6-метилпреднизолон (3000 мг).
Цитостатическое: циклофосфан (1000мг), метотрексат (15мг/нед)

Хроническая критическая ишемия нижней конечности (European Consensus Document. Berlin. 1989)
Боли в покое (3 ст. ишемии);
АД в артериях голени ниже 50мм рт.ст.;
Продолжительность не менее 2 нед;
ЛПИ до 0,4;
рО2 менее 20 мм рт.ст. (стопа).

Хирургия – это механический способ лечения.
В.Мейо

ХОЗАНК: аорто-бифеморалдьное шунтирование
Осложнения: 8,3%
- инфаркт миокарда 0,8-5,2%
- почечная недостаточность до 4,6%
Летальность 3,3 %
Проходимость шунтов через 3 года – 90%

ХОЗАНК: экстраанатомическое протезирование (подмышечно- двубедренное шунтирование)
Проходимость шунтов через 5 лет – 50-76%

“Страдания больного при ампутации конечности”.
Неизвестный художник, XVI век. Антверпен

ХОЗАНК: хирургическое лечение больных синдромом Лериша
Из них эндоваскулярные вмешательства:
2001 год – 8,3 %
2009 год – 23,3%
Экстраанатомическое шунтирование – 3,2%

ХОЗАНК: принципиальная схема лечения в послеоперационном периоде.
АСПИРИН
ПЛАВИКС:
блок активации тромбоцитов

Аспирин, плавикс: побочные эффекты (%)
NB! Плавикс более чем в 500 раз дороже
аспирина

Распространенный атеросклероз: показана длительная антитромбоцитарная терапия
ПРОФИЛАКТИКА
ТИА, ИИ
стенокардии, ИМ
перемежающейся хромоты
КИНК, гангрены

ХОЗАНК: рекомендации оперированным больным
Отказ от курения;
Лечение артериальной гипертензии;
Коррекция гиперлипидемии.

ХОЗАНК: принятие решения
В мире возрастающего хаоса человек должен преодолеть и риск, и самого себя
Р.Кейтс

ХОЗАНК: принятие решения.
Курение и прогноз
Сохранение конечности
Отказ от курения - 94%
Курение - 39%
Летальность при ампутации - 15-20%

ХОЗАНК: варианты паллиативного хирургического лечения.
Артериализация венозного кровотока стопы
Поясничная симпатэктомия
Остеотрепанация (остеоперфорация большеберцовой кости)
Аутотрансплантация большого сальника
Интервенционная радиология: ангиопластика, лазерная реканализация, торационная атерэктомия, реолитическая катетерная тромбэктомия

Схема артериализации глубокой венозной системы при критической ишемии стопы

“Калеки”.
Bruegel de Oude (Boeren Brueghel), (между 1525 и 1530-1569)

“Святые Кузьма и Демьян ампутируют пораженную гангреной ногу и заменяют ее”, Fernando del Rincon (1455-1517), Prado Museum, Испания

ХОЗАНК: принятие решения
Errare humanum est, sed in errare perseverare diabolicum – ошибаться -дело человеческое, а упорствовать в ошибке – дьявольское.