Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия. Инфаркт миокарда презентация

Прогнозируемое изменение ранга 10 ведущих болезней в мире

Концепция «возраст по СС риску»
Мужчина, 40 лет
Курение
ОХС 6,8 ммоль/л
ЛВП 1,0 ммоль/л
САД 174 мм рт.ст.
Определить СС риск
Определить возраст, при котором идеальный профиль ФР будет соответствовать такому же СС риску
Возраст по СС риску:
60 лет

Ишемическая болезнь сердца
Заболевание, в основе которого лежит ишемия миокарда
Ишемия миокарда обусловлена недостаточным поступлением и/или избыточным потреблением кислорода сердечной мышцей
Основная причина несоответствия между поступлением и потреблением кислорода миокардом – сужения просвета артерий атеросклеротическими бляшками, ограничивающими или прекращающими приток крови к миокарду

Эволюция взглядов на атеросклероз
Дегенеративное
Модифицируемое
Предупреждаемое

Клинические проявления атеросклероза
ИБС
стенокардия
инфаркт миокарда
внезапная смерть
Цереброваскулярная болезнь
транзиторная ишемическая атака
инсульт
Поражение периферических артерий
перемежающаяся хромота
гангрена

Структура интактной артериальной стенки
Tunica adventitia
Tunica media
Tunica intima
Эндотелий
Субэндотелиальная соеди-
нительная ткань
Гладкомышечные клетки
Внутренняя эластическая
мембрана
Эластин/коллаген
Наружная эластическая
мембрана

Атеросклеротическая бляшка

Патогенез атеросклероза
Защитный эффект с образованием молекул адгезии
Моноциты и Т лимфоциты прикрепляются к поверхности эндотелия
Миграция их в субэндотелиальное пространство
Образование богатых липидами пенистых клеток
Повреждение эндотелия
Макрофаги поглощают окисленный Хс ЛНП
Образование бляшки

Норма
Fatty streak
Lipid rich plaque
Complex plaque
Тромб
Липидное
ядро
Fibrous cap
Пенистые
клетки
Развитие атеросклеротической бляшки

1913 г: Н.Н.Аничков –исследование атеросклероза у кролика
на фоне холестериновой диеты

Историческая модель атерогенеза
Здоровые
Субклинический АСК
Симптомный
Порог
Десятилетия
Годы-месяцы
Месяцы-дни
Бляшка
Интима
Медиа
Просвет
Стабильная стенокардия
Стабильная бляшка+сужение
Простая диагностика (ЭКГ, ангиография)
ИМ редко
Легко лечить
Antischkow N. Beitr Path Anat Allg Path 1913;56:379–404.

Новые представления об атерогенезе
Субклинический АСК
Симптомный АСК
Порог
Десятилетия
Годы-месяцы
Месяцы-Дни
Интима
Медиа
Бляшка
Тромб
Просвет
Нестабильная стенокардия
Нестабильная бляшка без сужения
Сложная диагностика (ВСУЗ, МРТ)
Часто ИМ, внезапная смерть
Легко предупредить
Ross R. Nature 1993:362:801–808.
Здоровые

Атеросклеротическая бляшка

Атеросклеротическая бляшка

ЭКГ
ЭхоКГ
0% 20% 45% 60% 70% 90%
Диагностика коронарного атеросклероза
Ремоделирование
Сцинтиграфия
ПЭТ
ЭЛКТ
Внутрисосудистое УЗИ
Коронарная ангиография
Неинвазивные методы
Инвазивные методы

Юноша, 17 лет Женщина, 32 года

Основные проявления ИБС
Стенокардия
Инфаркт миокарда
Нарушения ритма и проводимости
Сердечная недостаточность
Бессимптомное течение
Внезапная смерть

Причины ишемии миокарда
Абсолютная коронарная недостаточность
Атеросклероз коронарных артерий [до 95%]
Спазм (?) сосудов [ <10%]
Тромбоз
Другие причины [2-3%]:
эмболии
поражение артерий при аортитах (сифилитическом и др.)
артериит (при узелковом периартериите)
врожденные аномалии артерий
Относительная коронарная недостаточность
Гипертрофия миокарда ЛЖ (при аортальных пороках, гипертрофических кардиомиопатиях, АГ)
Как осложнение атеросклероза (атеротромбоз)

Факторы, провоцирующие или усиливающие стенокардию

Поступление
кислорода
Потребность
в кислороде
Ишемия миокарда
Отсутствие равновесия между поступлением
и потреблением кислорода
Crossman DC. Heart. 2004;90:576-580.
Gersh BJ, Braunwald E, Bonow RO. In: Braunwald E, Zipes DP, Lippy P, eds. Heart Disease. 6th ed. 2001:1272-1363.
Снижен
коронарный
кровоток
Изменение
тонуса артерий
Анемия
Гипоксия
АД, НК, эмоции, стресс, алкоголь,
холод и многое другое
Стенокардия поступления
(supply angina)
Стенокардия потребности
(demand angina)
Стойкое сужение
артерий

Давление, давящая тяжесть
Сдавливающая, сжимающая, как тиски
Давящий дискомфорт
Жжение, жгучая боль, как изжога
Тупая
Разрывающая боль
Как зубная боль
Удушающая
Как пациент может описывать стенокардию?

Боль, не похожая на стенокардию
Прокалывающая, как игла
Стреляющая
Кинжальная
Дергающая
Зудящая
Пощипывающая
Режущая

Признаки коронарных болей
Локализация: за грудиной
Возникают: на фоне физической или
эмоциональной нагрузки
Исчезают: при прекращении
нагрузки
Характер: сжимающие, давящие, жгучие
Иррадиация: левая лопатка, левая рука, угол
нижней челюсти….
Купирование: нитроглицерин через 2-3 мин
Синдром стенокардии

Классификация болей в грудной клетке

Боли в области сердца
Стенокардия
Сжимающая давящая
За грудиной
Левое плечо лопатка
Физическая нагрузка
Снимает боль
Кардиалгия
Колющая
ноющая
В области верхушки
-
Другие причины
Мало
эффективен
Характер боли
Локализация
Иррадиация
Чем вызвана
Нитроглицерин

Как диагностировать стенокардию?
В типичных случаях достаточно жалоб больного

Как подтвердить стенокардию?
Выявить объективные признаки ишемии миокарда во время приступа боли
Изменения ЭКГ
смещения ST
Вентрикулография
Изменения
локальной сократимости
миокарда
ЭХОКГ
Преходящие
контрастная
изотопная
Изменения
накопления
в миокарде
радиофармпрепарата
(сцинтиграфия)

Как зарегистрировать приступ стенокардии с документальным подтверждением ишемии?
Оказаться рядом с больным во время приступа
и зарегистрировать ЭКГ (почти нереально)
Непрерывно регистрировать ЭКГ (24 ч и более)
и сравнить запись до, во время и после приступа
Спровоцировать приступ стенокардии
(и регистрировать ЭКГ, ЭХОКГ, выполнять вентрикулографию или сцинтиграфию
до, во время и после приступа )
Дав нагрузку (велоэргометр/тредмил)
Применив лекарство, которое вызывает:
увеличение ЧСС (добутамин)
спазм артерии (эргометрин)
Перераспределение кровотока (дипиридамол)

Нагрузочный тест
Активность в течение дня
ЧСС
АД
Покой
Нагрузка
За рулем
На работе
Ходьба
Телефон
теннис
Теннис

Просмотр телевизора
Ужин
Исходно
ЧСС
ЧСС
ЧСС

Коронароангиография (КАГ)
Не является методом диагностики стенокардии или инфаркта миокарда Выявляет наличие и тяжесть атеросклеротических сужений в артериях сердца На основании результатов КАГ принимается решение о хирургическом или рентгенхирургическом лечении

Вазоспастическая стенокардия
стенокардия Принцметала,
спонтанная стенокардия,
ангиоспастическая стенокардия
В основе: спазм крупной (субэпикардиальной) КА - патологическая вазоконстрикция, при которой просвет субэпикардиальной КА уменьшается по сравнению с исходным уровнем (30 – 40%) и достигает окклюзии
Ангинозные приступы:
возникают в покое, обычно в конце ночи или в ранние утренние часы, провоцируются курением, холодом и могут не возникать в течение дня при нагрузке
сопровождаются преходящим (< 10 мин) подъемом ST
развитие ангинозных приступов предупреждается антагонистами кальция, но не бета-адреноблокаторами

Подходы к лечению стабильной стенокардии
Антиишемическое лечение
Предупреждение
прогрессирования
заболевания
Аспирин 75-160 мг/сут2
Бета-адреноблокаторы
Нитраты
Блок. кальциевых каналов
Статин3
3 цель – уровень ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л
Агрессивное воздействие
на факторы риска1
1 прекращение курения, нормализация веса, АД <130/85, нормогликемия при диабете
Инвазивное
лечение
Ангиопластика/
стентирование
коронарных артерий
Коронарное шунтирование
2 клопидогрель/тиклопидин, если аспирин противопоказан или не переносится
4 при сердечной недостаточности, сниженной ФВ, сохраняющейся АГ, диабете
4 возможно, во всех случаях (исследование HOPE, EUROPA)
Ингибитор АПФ4

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Острый коронарный синдром: определение
ОКС – удобный для использования в повседневной практике термин, обозначающий различные сочетания клинических симптомов (ангинозные боли ± изменения ЭКГ), указывающих на вероятную острую ишемию миокарда
Термин ОКС используется обычно на начальных этапах диагностики
В дальнейшем у пациентов с ОКС может быть диагностирован инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия. Кроме того, диагноз ОКС может быть выставлен ошибочно
ACC/AHA Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction, 2002

Острый коронарный синдром:
обоснование введения термина
Отражает суть состояния больного и намечает дальнейшую диагностическую тактику
Удобен для использования в тех клинических ситуациях, когда дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии сложна или невозможна (догоспитальный и начальный госпитальный этапы)
Позволяет незамедлительно начать специфическое лечение с целью сохранения здоровья и жизни больного

Морфологический субстрат абсолютного большинства острых коронарных синдромов
Поврежденная атеросклеротическая бляшка
с тромбозом просвета артерии

+
+
Ишемический дискомфорт в покое
Нет подъема сегмента ST
ИМ без Q
Нестабильная стенокардия
ИМ с Q
Подъем сегмента ST
+
+
(⊕ : положительные кардиальные биомаркеры)
Скорая
Больница
Начало
Острый Коронарный Синдром: Спектр Проявлений

Острые коронарные синдромы
Соотношение понятий
НС
Начало лечения
Окончательный диагноз
ИМ
без ↑ST
с ↑ST
ОКС без ↑ST
ОКС c ↑ST
НС
ИМ без Q
ИМ с Q

Основания для использования термина
«Острый коронарный синдром»
Антитромбо
-тическое
лечение
Нестабильная
стенокардия
ИМ без Q
Тромболизис
Первичное ЧКВ
ИМ с Q зубцом
ОКС с ↑ ST
ОКС без ↑ ST
Разрыв
бляшки
стабильная
стенокардия

Василий Парменович Образцов
1849-1920 гг
Николай Дмитриевич Стражеско
1876-1952 гг

Историческая справка: декабрь 1899
«Во второй барак Александровской больницы г.Киева поступил больной с жестокими болями в области грудины. Боли тянулись уже два дня. Больной был в тяжелом состоянии: почти без сознания, почти без пульса. Образцов подошел к этому больному, сел на табурет возле него, стал его наблюдать, исследовать, слушать. Потом он спросил интерна: «Как вы думаете, что у больного?» Последний, что называется, ляпнул: «Ревматизм грудины». Образцов зажмурил левый глаз (это была его привычка) и продолжил сидеть около больного, ничего не говоря. Скепсис на его лице был нарисован ясно. Н.Д.Стражеско стоял тут же, как и другие ординаторы, и также думал, что же у этого больного может быть? Как бы про себя, я заметил: «А ни есть ли это закупорка венечных артерий сердца?» Образцов обернулся, удивленно посмотрел и сказал: «Он, вероятно, прав». Через день больной погиб. На секции оказалось, действительно, закупорка венечных артерий сердца с последующим инфарктом. Здесь замечу, что до этого случая никто при жизни инфаркта миокарда не диагностировал – это был диагноз секции».
Из воспоминаний Н.Д.Стражеско, 1947

www.escardio.org

Эволюция определения ИМ
1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020
1 опр ВОЗ
5 опр ВОЗ
ВОЗ MONICA
ЕОК/ АСС
Единое определение.ИМ
ЭКГ-диагностика
Биомаркеры

Третье единое определение ИМ
Острый ИМ – гибель кардиомиоцитов вследствие длительной ишемии

Диагностические критерии ИМ
↑ и/или ↓сердечных биомаркеров (предпочтительно сердечного тропонина) с >1 однократным значением >99 процентиля ВГН в сочетании с >1 из следующих критериев:
Симптомы ишемии
Признаки новой ишемии на ЭКГ (новые изменения ST-T или новая БЛНПГ)
Появление патологического зубца Q на ЭКГ
Визуализирующие признаки новой утраты ж жизнеспособного миокарда или новые признаки нарушения региональной подвижности
Выявление интракоронарного тромба при ангиографии или аутопсии

Инфаркт миокарда
Типичные характеристики боли
Приступ длительный (более 30 минут)
Загрудинная локализация
Боль в покое (нет связи с нагрузкой)
Не устраняется приемом нитроглицерина
Дополнительные характеристики
Чувство страха
Потливость
Затрудненное дыхание

Нетипичные формы инфаркта миокарда
Удушье (status asthmaticus)
Боль в эпигастрии, тошнота, рвота (status gastralgicus)
Аритмии
Без боли (безболевой)
Без каких- либо жалоб (бессимптомный)

2 часа от начала боли

Биомаркеры для выявления ИМ
Предпочтительно: Тропонин (Т или I)
При недоступности определения тропонина - КФК МВ

БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ
некроза (повреждения) миокарда
Старые
НОВЫЕ
КФК
ЛДГ
АсАТ
МВ-КФК (активность)
МВ-КФК mass
Изоформы МВ-КФК
МИОГЛОБИН
ТРОПОНИН I
ТРОПОНИН Т

ИМ типов 1 и 2 в зависимости от состояния коронарных артерий
Разрыв бляшки с тромбом
Вазоспазм или дисфункция эндотелия
Фиксированный АСК и дисбаланс доставки/потребности кислорода
Изолированный дисбаланс доставки/потребности кислорода

Инфаркт миокарда тип 3
Сердечная смерть с симптомами, предполагающими наличие ишемии миокарда или новыми признаками ишемии на ЭКГ или новой БЛНПГ, случившаяся до взятия крови с целью определения маркеров или до их подъема

Инфаркт миокарда типов 4 и 5 – ИМ, ассоциированные с процедурой реваскуляризации
4а- ИМ, связанный с ЧКВ – повышение тропонина >5 х 99 процентиля ВГН с 1) симптомами, предполагнающими ишемию миокарда или 2) новыми ишемическими изменениями на ЭКГ или 3) характерными ангиографическими признаками
4b- ИМ, связанный с тромбозом стента по данным коронарографии или аутопсии с повышением/снижением кардиальных биомаркеров > 99 процентиля ВГН
5- ИМ, связанный с АКШ – повышение тропонина >10 х 99 процентиля ВГН с 1) новый патологический Q на ЭКГ или БЛНПГ, 2) подтвержденная при коронарографии окклюзия графта или нативной артерии или 3) новые признаки утраты жизнесопособного миокарда при визуализирующих исследованиях

Чем опасен инфаркт миокарда?
Своими осложнениями,
некоторые из которых смертельны
Разрыв миокарда
Острая сердечная недостаточность (кардиогенный шок)
Аритмии и блокады сердца (фибрилляция желудочков и полная АВ-блокада)
Электромеханическая диссоциация
Хроническая сердечная недостаточность
Перикардит (+ синдром Дресслера)
Аневризма стенки желудочка
Тромбоз полостей сердца (и тромбоэмболии)
Рецидив инфаркта
Венозные тромбозы и тромбоэмболии

Коронарное стентирование:
Рестеноз

Окклюзия правой коронарной артерии
Окклюзия ПКА
После стентирования

Устранение тромбоза с помощью антиагреганта
Rerkpattanapipat P et al. Circulation 99:29965, 1999
Исходно
3 минуты после введения
болюса абцикисмаба
Тромбоз.
Окклюзия второй диагональной ветви и второго септального перфоратора.