Клиника родов. Лекция 1 презентация

План лекции
Актуальность темы
Причины наступления родов
Структура и механизм сокращения матки
Биоритмы родовой деятельности
Оценка готовности организма к родам
Подготовительный и прелиминарный период
Физиологические роды
Первый период родов: течение, ведение.
Второй период родов: течение, ведение
Третий период родов: течение, ведение
Выводы

Роды
- это сложный, эволюционно подготовленный биологический процесс изгнания из матки плода и плаценты с оболочками и околоплодными водами.
Физиологические роды наступают после окончания цикла развития плода в среднем через 10 акушерских месяцев (280 дней или 40 нед.)

Определение физиологических (естественных) родов
Физиологические роды – это роды одним плодом, которые начались спонтанно, протекали без осложнений, без применения пособий и медикаментов, при которых родился зрелый доношенный ребенок в затылочном предлежании.
После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Определение нормальных родов
Нормальные роды – это роды одним плодом в сроке 37 нед 1 день - 41 нед беременности, которые начались спонтанно, имели низкий риск осложнений к началу, прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился в затылочной предлежании.
В родах возможно применение амниотомии, использование спазмолитиков, проведение аналгезии.
После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Роды
Роды, наступающие при сроке беременности от 38 до 42 нед, называются своевременными (или срочными), в 22 - 37 нед – преждевременными и в 42 нед и более – запоздалыми.
Прерывание беременности до 22 нед называется спонтанным абортом.

Современные представления о механизмах инициации родовой деятельности
Теория «прогестеронового блока» (Csapo,1956) – ингибиция синтеза ПГ децидуальной оболочки;
Окситоциновая теория (Caldeyro-Barcia, 1957);
Простагландиновая теория-
перераспределение маточного кровотока (85% - межворсинчатое пр-во/15% - эндометрий) и ишемия децидуальной и плодных оболочек). Лизосомы → ↑ фосфолипазы → ↑ арахидоновая кислота → ↑ ПГ → возбуждение миометрия за счет раскрытия кальциевых каналов и активизации актина и миозина.

Основные причины увеличения синтеза ПГ
гормональные факторы:
окситоцин (↑R окситоцина в миометрии, стимулирует ↑ ПГ, увеличивает проницаемость для ионов Ca) ;
изменение соотношения эстрогены/прогестерон;
гормоны коры надпочечников плода (выброс кортизола (гипотеза Лиггинса), приводит к ↓ уровня прогестерона (17-α гидроксилаза и 17-20 лиаза плаценты), ↑ выработка эстрогенов, ↑ экскреции с мочой плода теплостойкого протеина → ↑ фосфолипазы, ↑ арахидоновой кислоты ↑↑ ПГ.

Стимулом для наступления нормальных родов является наличие соматически зрелого плода, приспособленного к нормальной внеутробной жизни.
Коммуникационные связи плода с матерью путем подачи сигнала к рождению (Гиппократ).

Неоспорима роль и иммунных факторов в индукции родов!
известно, что существует генетически детерминированная несовместимость матери и плода.
Плод является своеобразным аллотрансплантантом для материнского организма.

Структура и механизм сокращения миометрия:
пучок гладкомышечных клеток является основной гладкомышечной единицей матки;
при беременности под действием половых гормонов происходит метаплазия мышечных клеток матки;
под действием эстрогенов увеличивается содержание сократительных белков в матке.

Биоритмы родовой деятельности

Сократительная функция матки в период родов, наиболее эффективна именно в часы, соответствующие максимальной мышечной ее активности, то есть, начиная с 21 - 22 часов и до 3 - 4 часов (акрофаза начала и окончания родовой деятельности);
Период с 13 до 18 часов является наиболее оптимальным для проведения мероприятий, стимулирующий деятельность матки.

Для оптимизации родовой деятельности и с целью ее эффективной регуляции необходимо пересмотреть время проведения лечебных мероприятий по родовозбуждению и родостимуляции на протяжении суток и проводить их в период, предшествующий не менее чем за 2 - 4 часа до акрофазы начала родовой деятельности, то есть начиная с 17-19 часов!

Оценка готовности организма женщины к родам

Доминанта родовой деятельности:
Теория была разработана Советской акушерской школой (Гармашова Н.Л., Персианинов Л.С., Хечинашвили Г.Г.);
Понятие объединяет в динамическую систему высшие нервные центры и исполнительные органы мишени, прежде всего это шейка матки, матка, родовые пути.

Тесты для диагностики зрелости женского организма к родам:
Окситоциновый;
Нестрессовый;
Маммарный;
Кольпоцитологический (4 цитотипа);
Определения половых гормонов;
Определение степени зрелости шейки матки (наиболее распространенный).

Изменения в шейке матки при беременности:
мышечная ткань частично замещается соединительной тканью;
образуются «молодые» каллогеновые волокна, которые обладают большой гидрофильностью и элластичностью;
шейка матки размягчается и разрыхляется (процессы идут от наружного зева к внутреннему);
происходят структурные и биохимические сдвиги, которые можно связывать с клиническими проявлениями «зрелости» шейки матки.

Оценка степени «зрелости» шейки матки по Бишопу
0-2 балла – шейка «незрелая»
3-5 балла – шейка «недостаточно зрелая»
> 6 баллов – шейка «зрелая»

Проявления «зрелости» шейки матки:
размягчение;
укорочение;
изменения положения по отношению к проводной оси таза;
постепенное увеличение диаметра шеечного канала.

Определения оценки степени «зрелости» шейки матки:
Осмотр ее в зеркалах;
Пальпаторное (вагинальное)
исследование.

Степени «зрелости» шейки матки:
«незрелая» шейка матки – 0 – 2 балла ;
«недостаточно зрелая» или «дозревающая» шейка матки – 3 - 5 балла;
«зрелая» шейка матки – более 6 баллов.

«Зрелая» шейка матки имеет следующие особенности:
расположена по оси таза, т.е. центрирована;
наружный зев на уровне спинальной линии;
укорочена до 1,0-1,5 см.;
полностью размягчена;
внутренний зев мягкий плавно переходит в нижний сегмент;
канал шейки матки свободно пропускает палец (2-3 см);
длина влагалищной порции шейки матки соответствует длине цервикального канала.

Наличие «зрелой» шейки матки свидетельствует о достаточной биологической готовности организма к родам и достаточной зрелости всего фетоплацентарного комплекса.

Окситоциновый тест:
Пробу проводят в положении женщины на боку (15 мин), чтобы избежать симптома нижней полой вены;
Разводят 5 ЕД окситоцина в 500 мл 0,9% р-ра хлорида натрия (в 1 мл р-ра содержится 0,01 ЕД окситоцина);
Полученную смесь вводят «толчкообразно» в/в, по 1 мл с интервалом в 1мин.Нельзя вводить более 5 мл р-ра(0,05 ЕД). Тест+ - первые 3 минут.

После этого оценивают реакцию матки по появлению маточных сокращений – визуально, пальпаторно или при помощи гистерографа;
Тест проводят после 36 недель беременности, чтобы не вызвать преждевременные роды.

Тест применяют и для одновременного проведения пробы на хроническую гипоксию плода.
В этом случае требуется кардиомониторное наблюдение.

Тест противопоказан при:
многоводии;
многоплодии;
крупном плоде;
предлежании плаценты; рубцах на матке;
гипертензии;
преэклампсии;
миоме матки.

ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД

Нормальный подготовительный период характеризуется возникновением в организме изменений, необходимых для своевременного развития родовой деятельности:

Ведение женщины в подготовительный период
Очень важным является морально-психологическая и эстетическая обстановка в роддоме;
Важно чтобы женщину окружало внимательное и заботливое отношение мед. персонала;
Чтобы рядом был близкий человек.

Формирование родовой доминанты в ЦНС на стороне расположения плаценты (клинически проявляется сонливостью, заторможенным поведением беременной, уменьшением массы тела на 800 – 1000 г за 7-10 дней до родов);

Изменение соотношения тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы с преобладанием функции адренергической (симпатико-адреналовой) нервной системы с повышением активности ацетилхолина.

Начинается с 38-й недели беременности;
Сокращения матки становятся более синхронными;
Зона функциональной активности перемещается в область дна матки;
Формируется нижний сегмент матки – происходит растяжение и утончение миометрия в области перешейка и проксимального отдела тела матки;

Изменение соотношения эстрогенов и прогестерона за счет увеличения уровня эстрогенов, особенно эстриола (обеспечивает тем самым образование и готовность рецепторов к контрактильным миотропным веществам – окситоцину, простагландинам, серотонину, кининам и т. д.);

В результате повышения тонуса матки и повышения внутриматочного и внутриамниотического давления снижается сопротивление шейки матки, которая под влиянием сокращений укорачивается, внутренний маточный зев приоткрывается.

Развертывание нижнего сегмента и происходят структурные изменения в шейке матки, характеризующиеся состоянием «зрелой» шейки матки;
Увеличение амплитуды сокращения матки, появление координированных сокращений матки, повышением возбудимости матки;

Плотная фиксация предлежащей части плода – прижата или малым сегментом во входе в малый таз (при отсутствии диспропорции головки плода и таза матери обеспечивается правильное сгибательное предлежание и синклитическое вставление);

Готовность ФПС к родам - выделение надпочечниками плода и плацентой гормонов и биологически активных веществ – способствующих нормальной подготовке организма к родам;
Отслойка плодного пузыря от стенок матки при нормальном течении подготовительного периода свидетельствует о наличии нормального уровня вутриамниотического и внутриматочного давления.

Нормальный прелиминарный период характеризуется:
Появлением при доношенной беременности нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности болей схваткообразного характера внизу живота и в пояснично -крестцовой области.

Продолжительность обычно не превышает 6 часов;
Ритм сна и бодрствования не нарушен !!!;
Если период затягивается (более 6 часов) и не переходит в родовую деятельность - говорят о патологическом прелиминарном периоде.

Патологический прелиминарный период:
Продолжается более 6 часов;
Нарушает ритм сна и отдыха;
Приводит к утомлению женщины.

Патологический прелиминарный период:
тонус матки обычно повышен, особенно в области нижнего сегмента;
предлежащая часть находится высоко;
шейка матки как правило «незрелая»;
продолжительность колеблется от 6 до 24 – 48 часов и иногда даже более.

Этиология патологического прелиминарного периода:
Органические и функциональные нарушения в ЦНС (неврозы, психозы, парезы и т. д.);
Социально-психологические факторы (нежеланная беременность, патологический страх перед родами и т. д.)

Вегетативные и эндокринные нарушения (НЦД, ожирение, тиреотоксикоз, эндокринопатии и т. д.);
Врожденные аномалии матки;
Хроническая ФПН.

Дифференциальная диагностика патологического прелиминарного периода

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЫ И ИХ ВЕДЕНИЕ

СЛАЙД 7

Ведение родов

Первый период

Начало родовой деятельности характеризуется:
появлением регулярных схваток;
увеличением промежутков между ними и нарастанием силы схваток;
появлением не резко выраженных болей (локализующихся внизу живота и в пояснице);
наличием быстро происходящих структурных изменений в шейке матки;
появлением слизистых, реже слизисто-сукровичных выделений из половых путей;
учащением мочеиспускания.

I период родов начинается с первыми регулярными схватками;
Происходит сглаживание шейки матки и полное раскрытие маточного зева (на 10 см);
первый период родов подразделяется еще на 3 фазы:
латентную;
активную;
замедления.

Латентная фаза
Продолжается от начала регулярных схваток (не реже 1 за 10 мин) до раскрытия маточного зева на 3-4 см; скорость раскрытия – 0,35 см/ч.
Схватки безболезненные или малоболезненные;
В среднем продолжается 5-6 часов
6,4 часа у первородящих
и 4,8 часа – у повторнородящих;

Активная фаза
Начинается после раскрытия маточного зева на 4 см;
Средняя продолжительность АФ у первородящих 3 - 4 часа;
После излития ОВ при раскрытии м/зева на 4-5 см время до полного раскрытия уменьшается на 30%.
Скорость открытия маточного зева у первородящих 1,5 –2 см/час
у повторнородящих – 2–2,5 см/час и продолжительность 2,5-3 часа;
Сохранение плодного пузыря до раскрытия м/зева более 8 см нецелесообразно!

Фаза замедления
Длится от раскрытия м/зева на 8 см до полного;
Изменение связано с нахождением головки в плоскости узкой части м/таза!
Длительность для первородящих 40 мин до 2 час.
У повторнородящих может отсутствовать
Скорость открытия м/зева1 см/час во время активной фазы родов является гранью между физиологическими и патологическими родами.

Общее время продолжительности первого периода в настоящее время составляет:
у первородящих - 6-14 часов;
у повторнородящих - 5-9 часов.

Завершается первый период родов:
полным раскрытием маточного зева;
совершением первого момента биомеханизма родов (сгибание и вставление головки);
излитием околоплодных вод.

Второй период

Начинается с момента полного открытия маточного зева;
К схваткам присоединяются потуги (головка в узкой части или на тазовом дне);
В этот период происходит рождение ребенка;
Продолжительность второго периода от 30 мин – 1 ч (II) до 1-2 ч (I).

Ведение второго периода родов:
«Анатомическое» начало второго периода родов, наступает при полном открытии маточного зева;
Врач вместе с акушеркой управляет силой и частотой потуг;
Роды в головном предлежании при правильном вставлении обычно ведет акушерка в присутствии врача, роды в тазовом предлежании и неправильном вставлении при головном предлежании должен вести врач.

Необходимо осуществлять постоянный контроль за состоянием плода ввиду возможности
развития острой гипоксии плода, обусловленной либо обвитием пуповины вокруг шеи или туловища или др. осложнениями – тогда в интересах жизни плода следует проводить экстренные мероприятия (перинеотомия, эпизиотомия, акушерские щипцы, вакуум экстракция).

За рубежом обычными позициями родоразрешения являются:
вертикальное положение (стоя);
стоя на коленях;
сидя на корточках;

Вертикальные роды (пособие)

Прорезывание головки плода

Оказание пособия в родах

Защита промежности
Уменьшение опасности травмы промежности
является чрезвычайно важным в связи с последующим дискомфортом, отравляющим радость раннего материнства и приводящим к инвалидизации женщин в течение последующих месяцев, а может быть и лет (разрывы 3-й степени – мочеполовые и кишечнополовые свищи);
В отдаленном периоде - нарушение сексуальной функции, опущение или выпадение половых органов в следствие неполноценности мышц тазового дна.

Наружный поворот головки плода

Санация верхних дыхательных путей

Оказание пособия в родах

Рождение ребенка (конец 2-го периода родов)

Третий период
последовый

Ведение третьего периода родов:
Самый короткий и очень ответственный в связи с возможностью возникновения кровотечения;
Тактика ведения должна носить активно-выжидательный характер;
Течение во многом зависит от течения первого и второго периода родов.

Осуществляется наблюдение за появлением признаков отделения плаценты – Чукалова-Кюстнера (Винкеля), Альфельда, Шредера, Довженко, Микулича-Кальмана, Клейна, Штрассмана.

III период родов начинается с момента рождения ребенка, заканчивается отделением плаценты и выделением последа.
В нем различают 3 фазы:
от момента рождения ребенка до начала отделения плаценты;
отделение плаценты;
Рождение последа.

Послед рождается в результате действия послеродовых схваток;
Физиологическая кровопотеря составляет 150-250 мл крови или не более 0,5% от массы тела родильницы;
Средняя продолжительность третьего периода родов 5-20 минут.

В случаях патологии отделения плаценты (чаще при гипотонических состояниях матки или при плотном прикреплении плаценты) врач прибегает к ручному методу отделения плаценты и выделения последа, если наружные приемы выделения плаценты оказались не эффективными!

Рекомендуется через 20-30 мин. при отсутствии признаков отделения плаценты приступить к ее ручному выделению

После рождения последа врач обязан провести тщательный осмотр последа, что связано с послеродовыми кровотечениями, как в раннем, так и в позднем послеродовом периодах и инфекционными осложнениями.

Осмотр последа

Показания для ручного обследования полости матки:
Явный дефект плаценты или подозрение на него;
Наличие добавочной дольки плаценты, задержавшейся в матке;
Продолжающееся кровотечение более 400 мл;
Роды через естественные родовые пути при наличии рубца на матке;
Полный или почти полный обрыв и задержка в матке плодных оболочек, так как при этом не исключена вероятность существования добавочной дольки.

Задержка отделения части плаценты, плотно прикрепленной
в трубном углу

Ущемление плаценты при спазме маточного зева

Ручное отделения последа

Важнейшей задачей врача в третьем периоде родов является предупреждение возможного кровотечения!!!

Факторы риска
Отягощенный геморрагический анамнез;
Антенатальное или послеродовое кровотечение;
Исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопении, тромбоцитопатии, хронический ДВС – синдром, лейкозы и т.д.;
Предлежание плаценты, врастание плаценты;
Преэклампсия, НЕLLР- синдром;
Длительные роды (особенно с родовозбуждением);
Миома матки или миомэктомия во время кесарева сечения;
Крупный плод или многоводие;
Многоплодная беременность;
Ожирение;
Более 3 родов в анамнезе;
Возраст матери старше 40 лет.

Классификация кровопотери в родах:
физиологическая - до 150-250 мл.;
пограничная - 250-400 мл.;
патологическая - свыше 400-450 мл.

С целью предупреждения возможного кровотечения у женщин проводится медикаментозная профилактика (введение утеротонических средств):
в/в введение окситоцина – 5 ЕД (1 мл);
или метилэргометрина - 1,0 мл (0,125 мг) в/в конце второго периода родов;

Профилактика кровотечения должна проводится всем без исключения!
Проводится в родах в момент прорезывания головки – у повторнородящих женщин
и в момент рождения головки у первородящих.

Пациентки высокого риска
После кесарева сечения одна доза Пабала (100 мкг/мл) вводится внутривенно как можно быстрее после родов, желательно до отделения плаценты.
После рождения через естественные родовые пути одна доза Пабала (100 мкг/мл) вводится внутримышечно в верхнюю часть бедра как можно быстрее после отделения плаценты.

Преимущества карбетоцина над окситоцином
1. Boucher M et al. J Perinatol. 1998;18(3):202-207.
Su L-L et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012;CD005457. doi: 10.1002/14651858.CD005457.pub4
Angel-Garcia DG et al. 9th Annual European Congress of International Society of Pharmacoeconomics and Outcome Research; October 2006.
4. Askar AA et al. Arch Gynecol Obstet. 2011;284(6):1359-1365. doi: 10.1007/s00404-011-1851-8
5. Attilakos G et al. BJOG. 2010;117(8):929-936. doi: 10.1111/j.
1471-0528.2010.02585.x
6. Borruto F et al. Arch Gynecol Obstet. 2009;280(5):707-712. doi: 10.1007/s00404-009-0973-8
7. De Bonis M et al. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012;25(6):732-735. doi: 10.3109/14767058.2011.587920

В 2013 году Пабал включен в четыре федеральных стандарта оказания медицинской помощи
Стандарт специализированной медицинской помощи при кровотечении в последовом и послеродовом периоде;
Стандарт специализированной медицинской помощи при кровотечении в связи с предлежанием плаценты, требующим медицинской помощи матери;
Стандарт специализированной медицинской помощи при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты;
Стандарт специализированной медицинской помощи при родоразрешении посредством кесарева сечения

Обезболивание родов:
Следует начинать с момента кульминации болевых ощущений, но не ранее, чем при сглаженной шейке матки и открытии м/зева на 4-5 см;
Существуют достаточно эффективные методы анальгезии в родах методами электроанальгезии и иглорефлексотерапии;
В последние годы получает распространение метод ведения родов под эпидуральной анестезией, при котором достигается максимальный обезболивающий эффект.

Период раскрытия – болезненные схватки

Техника выполнения анестезии

Второй период родов

Второй период родов

Второй период родов (заем мягких тканей)

Рождение головки плода

Рождение туловища плода

Выкладывание ребенка на живот матери (прямой кожный контакт)

Роды закончились успешно

Здоровый малыш и счастливая мама

В заключении:
После 12 часов безводного промежутка частота инфицирования плодных оболочек достигает 50-60%, после 24 часов – 100%. Следовательно, если безводный период более 12 часов следует с профилактической целью назначать бета-лактамные антибиотики – цефалоспорины (цефазолин – 1г в/в медленно).
Роды в современных условиях не должны превышать 18 часов;

Современные принципы ведения родов
В родах применять кардиотокомониторинг для объективной оценки состояния плода и характера родовой деятельности;
Роды группы высокого риска: при хронической ФПН, преждевременных, запоздалых, программированных - должны быть обеспечены аппаратным мониторингом.

В случае патологического течения родов своевременно решать вопрос в сторону операции кесарева сечения!
В настоящее время завершение родов через естественные родовые пути ценой жизни или здоровья ребенка считается не допустимым!!!

Литература
Основная
1. Савельева Г.М. Акушерство: Учебник для мед. вузов, 2008.
2. АКУШЕРСТВО : Национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007. – 1200 с.
Дополнительная
1. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛДОГИЯ. ПРОТОКОЛЫ., №4. – 2011. – 44 с.
2. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АКУШЕРСВО И ГИНЕКОЛОГИЯ/ Г.М. САВЕЛЬЕВА, 2009.
3. АКУШЕРСТВО. КУРС ЛЕКЦИЙ: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ / ПОД РЕД. А.Н. СТРИЖАКОВА, А.И. ДАВЫДОВА. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.
4. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ / ПОД РЕД. Г.М. САВЕЛЬЕВОЙ И Г.Т. СУХИХ. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.
5. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В АКУШЕРСВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ: РУКОВОДСТВО/ ПОД РЕД. В.И. КУЛАКОВА, 2008.
6. ЖЕНСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ / ПОД РЕД. В.Е. РАДЗИНСКОГО, 2010.
7. СИДЕЛЬНИКОВА В.М. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ. - М.: МЕДПРЕССИНФОРМ, 2009.
8. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ/ В.М. СИДЕЛЬНИКОВА, 2009.
ЭЛЕКТРОННЫЕ РЕСУРСЫ
1. БД МЕДАРТ
2. БД МЕДИЦИНА
3. БД EBSCO