Послеоперационный период презентация

Послеоперационный период
в наши дни

Послеоперационный период
Охватывает время от окончания операции до выздоровления или полной стабилизации больного
Правильное проведение послеоперационного периода имеет не меньшее значение, чем сама операция

Послеоперационный период
Подразделяется:
- ближайший - от момента окончания операции до выписки
- отдалённый - протекает вне стационара (от выписки до полной ликвидации общих и местных расстройств, вызванных заболеванием и операцией)

Послеоперационный период
В стационаре делят:
- ранний (1-6 сутки после операции) - поздний (с 6-го дня до выписки из стационара)

Послеоперационный период
Четыре фазы:
- Катаболическая (усиленное выделение азотистых шлаков с мочой, диспротеинемия, гипергликемия, лейкоцитоз, умеренная гиповолемия, потеря массы тела) Охватывает ранний и частично поздний послеоперационный период
Обратного развития и
Анаболическая под влиянием гиперсекреции анаболических гормонов (инсулина, соматотропного и других) преобладает синтез: происходит восстановление электролитного, белкового, углеводного, жирового обменов
Увеличения массы тела приходится на тот период, когда больной находится на амбулаторном лечении

Ранний послеоперационный период
Палаты пробуждения (на Западе более 40 лет)
Снизилась летальность в раннем п/о периоде
Подготовка сестёр, специализирующихся на наблюдении и уходе за больными в раннем п/о периоде
В ранний п/о период высок риск опасных для жизни осложнений со стороны дыхания и кровообращения

Палата пробуждения
Вблизи операционной или внутри её зоны
На одном этаже с Rg и лабораторией
Отсутствие перегородок между кроватями
Одна кровать изолирована (инфекция!)
Хорошее освещение вокруг кровати
Достаточно места вокруг кровати (не менее 2 м между кроватями и 11 кв. м на одного больного)
У каждой кровати несколько розеток, подача кислорода, воздуха и вакуума)
Число кроватей = 1,5 Х число операционных

Оборудование палаты пробуждения
Пульсоксиметр
ЭКГ – монитор
Автоматический измеритель АД
Дефибриллятор
Ртутные или электронные термометры
Перфузоры
Приборы для согревания больных
Аппаратура ИВЛ
Ингаляторы
Маски для подачи кислорода, воздуховоды, ларингоскопы, трубки, мешки «Амбу», наборы для катетеризации центральных сосудов, лекарственные препараты

Персонал палат пробуждения
Обучен наблюдению и уходу
Обеспечить проходимость дыхательных путей
Проводить СЛР
Ухаживать за ранами и дренажами
Своевременно распознавать п/о кровотечение
Одна медсестра на двух больных
В одной палате не менее двух сестёр (если 1-а с 1-им (тяжёлым), то 2-ая с 3-мя)
Нехватка персонала одна из важнейших причин тяжёлых осложнений

Замедленное пробуждение
Сознание не восстанавливается через 60-90 минут после общей анестезии
Основная причина - остаточное действие анестетиков, анальгетиков и седативных препаратов (передозировка или потенцирующее действие), антидоты: «Налоксон» «Анексат»
Другие причины – недостаток сна, приём алкоголя, гипотермия, выраженные метаболические нарушения, периоперационный инсульт

Транспортировка из операционной
Нельзя транспортировать пока не обеспечена адекватная проходимость дыхательных путей, вентиляция и оксигенация, стабильная гемодинамика
Транспортировать в положении Тренделенбурга (при гиповолемии), с возвышенным головным концом (при дисфункции лёгких), на боку (при риске рвоты или кровотечения из верхних дыхательных путей, для предупреждения обструкции дыхательных путей)

Пробуждение после общей анестезии
При поступлении: АД, ЧСС, ЧД и оксигенация
Передача анамнеза: проблемы с общением, особенности анестезии и операции, ожидаемые послеоперационные осложнения, рекомендации
Всегда необходимо проводить ингаляцию кислорода под контролем Sa О2

Пробуждение после регионарной анестезии
Если больной в состоянии седации или гемодинамической нестабильности показана ингаляция О2
Определять уровень сенсорной и моторной блокады для отслеживания регресса регионарной анестезии
После СА и ЭА внимательно следить за АД
Если СА или ЭА длились дольше 4 часов требуется катетеризация мочевого пузыря

Основные моменты послеоперационной ИТ
адекватное обезболивание
поддержание или коррекция газообмена
обеспечение адекватного кровообращения
коррекция нарушений метаболизма
профилактика и лечение послеоперационных осложнений

Послеоперационное обезболивание
Достигается введением наркотических и ненаркотических анальгетиков (вводить дробными дозами, т.к. чувствительность к опиоидам в первые часы после общей анестезии очень высока)
С помощью различных вариантов проводниковой анестезии (эпидуральная)
Управляемая больным анестезия (больной в сознании)
Больной не должен ощущать боль, но программа лечения должна быть составлена так, чтобы обезболивание не угнетало сознание и дыхание

Возбуждение
Пока пациент полностью не проснулся боль может проявляться возбуждением и беспокойством
Другие причины: системные расстройства (гипоксия, ацидоз, гипотония), полный мочевой пузырь, осложнения (внутрибрюшное кровотечение), лекарства (кетамин)
Высок риск самоповреждения (фиксация)

Тошнота и рвота (ПОТР)
После общей анестезии возникает достаточно часто
Возникает при артериальной гипотонии (СА и ЭА)
При операциях на органах брюшной полости (особенно лапароскопические)
Операции по поводу косоглазия
Интраоперационное применение дроперидола (25 мкг/кг в/в) снижает риск ПОТР

Дрожь
Компенсаторная реакция направленная на увеличение теплообразования и повышение температуры тела
Обусловлена интраоперационной гипотермией или действием анестетиков
Факторы вызывающие потерю тепла: низкая температура в операционной, длительно открытая раневая поверхность, переливание не подогретых инфузионных сред, ИВЛ не подогретыми газами

Критерии перевода
Адекватное восстановление сознания, лёгкая доступность контакту
Полная ориентация во времени, пространстве, собственной личности
Способность самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей, восстановление защитных рефлексов с дыхательных путей
Стабильность АД, ЧСС и частоты дыхания на протяжении не менее 1 часа
Способность позвать на помощь при необходимости
Отсутствие хирургических осложнений
Устранена боль и гипотермия

Обструкция дыхательных путей
Причины: западение языка, ларингоспазм, отёк голосовых связок, скопление в дыхательных путях слизи, рвотных масс или крови, сдавление трахеи из вне (гематома)
Проявляется шумным дыханием
При полной обструкции воздушный поток отсутствует, дыхательные шумы не прослушиваются, парадоксальные движения грудной клетки
Устранение: ингаляция кислорода, выдвижение нижней челюсти с запрокидыванием головы, установка воздуховода
Гематома: снятие швов и опорожнение гематомы немедленно устраняет сдавление трахеи

Гиповентиляция
При Ра СО2 > 45 torr
Причины: остаточное угнетающее действие анестетиков на дыхательный центр, остаточная миорелаксация, боль (поверхностное дыхание), вздутие живота, повязки стягивающие живот
Лечение: кислород, перевод на ИВЛ, выявление причины гиповентиляции и её ликвидация

Причины ДН
расстройства центральных механизмов регуляции дыхания (депрессия дыхательного центра под влиянием анестетических и наркотических препаратов, используемых во время операции) – продлённая ИВЛ
нарушения периферических механизмов регуляции дыхания (остаточная миорелаксация или рекураризация, миастения, миопатия) – масочная вентиляция, интубация, ИВЛ
ателектаз легких (компрессионный ателектаз - дренирование плевральной полости с созданием разрежения, обструкционный ателектаз - выполняют лечебные бронхоскопии с санацией ТБД, бронхолитические препараты, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, постуральный дренаж)
Послеоперационная пневмония развивается на 2 - 5- ый день после хирургического вмешательства в связи с гиповентиляцией, задержкой инфицированного секрета в ТБД (ателектатическая, аспирационная гипостатическая, инфарктная и инкуррентная послеоперационные пневмонии)

Вопрос о необходимости ИВЛ
Ориентиры при его решении:
частота дыхания более 35 в 1 минуту
- проба Штанге менее 15 секунд
рО2 ниже 60 torr, несмотря на ингаляцию 50% О2
насыщение Hb О2менее 70%
рСО2 ниже 30 torr
ЖЕЛ менее 40 - 50%
Определяющим критерием для использования ИВЛ в терапии дыхательной недостаточности является нарастание дыхательной недостаточности и недостаточная эффективность проводимой терапии

Нарушения гемодинамики (1)
Могут, быть вызваны:
волемической недостаточностью (невосполненная во время операции кровопотеря или продолжающееся внутреннее или наружное кровотечение)
сопоставить центральное венозное давление (ЦВД) с пульсом и АД
Профилактикой послеоперационной гиповолемии является:
- полноценное возмещение кровопотери и объема циркулирующей крови (ОЦК)
- адекватное обезболивание во время операции
- тщательный гемостаз при выполнении хирургического вмешательства
- обеспечение адекватного газообмена и коррекция нарушений метаболизма как во время операции
Ведущее место в интенсивной терапии гиповолемии занимает инфузионная терапия, направленная на восполнение объема циркулирующей жидкости

Нарушения гемодинамики (2)
сосудистой недостаточностью (развивается вследствие токсического, неврогенного, токсико-септического или аллергического шока)
Терапия при шоке состоит в интубации трахеи, ИВЛ, применении адреналина, глюкокортикоидов, препаратов кальция, антигистаминных средств

Нарушения гемодинамики (3)
сердечной недостаточностью
является следствием кардиальных (инфаркт миокарда, стенокардия, операции на сердце) и экстракардиальных (тампонада сердца, токсикосептическое поражение миокарда) причин
Терапия ее направлена на устранение патогенетических факторов и включает применение кардиотонических средств, коронаролитиков, антикоагулянтов, электроимпульсной кардиостимуляции, вспомогательного искусственного кровообращения
При остановке сердца прибегают к СЛР

Сдвиги ВЭБ
Максимальные изменения на 3 - 4-ые сутки
гипертоническая дегидратация (способствуют рвота, понос, раневая экссудация) ИТ состоит во в/в вливании 5% раствора глюкозы или через рот (зонд) воды, чая
Необходимое количество воды рассчитывают по следующей формуле:
Ht - 45
Дефицит воды (л) = ----------- х 0,2 х масса тела (в кг)
45
При значительной потере Na развивается гипотоническая дегидратация, которая восполняется путем введения воды, 3—5% раствора NaCl с расчётом необходимого количества препарата по формулам
Помимо этих форм дегидратации могут наблюдаться изотоническая
и гипертоническая гипергидратация

Послеоперационный период
Течение зависит от характера хирургического вмешательства, имевшихся интраоперационных осложнений, наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациента

Благоприятное течение (1)
Температура тела в первые 2-3 дня может быть повышена до 38°, а разница между вечерней и утренней температурой не превышает 0,5-0,6°
Боли постепенно стихают к 3-му дню
Частота пульса в первые 2-3 дня остается в пределах 80-90 ударов в минуту, ЦВД и АД находятся на уровне дооперационных величин
На ЭКГ на следующий день после операции отмечается лишь некоторое учащение синусового ритма
После операций под эндотрахеальным наркозом на следующий день больной откашливает небольшое количество слизистой мокроты, дыхание остается везикулярным, могут выслушиваться единичные сухие хрипы, исчезающие после откашливания мокроты

Благоприятное течение (2)
Окраска кожи и видимых слизистых оболочек не претерпевает каких-либо изменений по сравнению с их окраской до операции
Язык остается влажным, может быть обложен белесоватым налетом
Диурез соответствует 40-50 мл/ч, патологических изменений в моче нет
После операций на органах брюшной полости живот остается симметричным, кишечные шумы на 1-3-й день вялые. Умеренный парез кишечника разрешается на 3-4-й день после стимуляции, очистительной клизмы

Благоприятное течение (3)
Первая ревизия послеоперационной раны осуществляется на следующий день после операции. При этом края раны не гиперемированы, не отечны, швы не врезаются в кожу, сохраняется умеренная болезненность раны при пальпации
Гемоглобин и гематокрит (если не было кровотечения во время операции) остаются на исходных показателях
На 1-3-и сутки могут отмечаться умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ. В первые 1-3 дня наблюдается небольшая гипергликемия, но сахар в моче не определяется. Возможно небольшое уменьшение уровня альбумин-глобулинового коэффициента.

Пожилой и старческий возраст
Характерно отсутствие повышения температуры тела
Более выраженные тахикардия и колебания АД
Умеренная одышка (до 20 в минуту) и большое количество мокроты в первые послеоперационные дни
Вялая перистальтика
Операционная рана заживает медленнее, часто возникает нагноение, эвентрация и другие осложнения
Возможна задержка мочи

Температура
Повышение температуры тела с 3-4-го или с 6-7-го дня, а также высокая температура (до 39° и выше) с первого дня после операции свидетельствуют о неблагополучном течении послеоперационного периода
Гектическая лихорадка с 7-12-го дня говорит о тяжелом гнойном осложнении

Боль
Признаком неблагополучия являются боли в области операции, которые не утихают к 3-му дню, а начинают нарастать
Сильные боли с первого дня должны насторожить врача
Причины усиления или возобновления болей в зоне операции многообразны: от поверхностного нагноения до внутрибрюшной катастрофы

ССС
Выраженная тахикардия с первых часов или внезапное ее появление на 3-8-й день свидетельствует о развившемся осложнении
Внезапное падение АД и одновременно повышение или снижение ЦВД-признаки тяжёлого послеоперационного осложнения
На ЭКГ при многих осложнениях фиксируются характерные изменений: признаки перегрузки левого или правого желудочка, различные аритмии
Причины нарушения гемодинамики многообразны: заболевания сердца, кровотечения, шок и другие

Дыхание
Появление одышки-всегда тревожный симптом, особенно на 3-6-й день
Причинами одышки могут быть: пневмония, септический шок, пневмоторакс, эмпиема плевры, перитонит, отек легких и другие
Врача должна насторожить внезапная немотивированная одышка, характерная для тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА)

Кожный покров Почки
Цианоз, бледность, мраморная окраска кожи, багровые, голубые пятна-признаки послеоперационных осложнений. Появление желтушности кожи и склер часто свидетельствует о тяжелых гнойных осложнениях и развивающейся печеночной недостаточности
Олигоанурия и анурия свидетельствуют о тяжелейшей послеоперационной ситуации- почечной недостаточности

Лаборатория
Снижение гемоглобина и гематокрита-следствие невосполненной операционной кровопотери или послеоперационного кровотечения
Медленное снижение гемоглобина и количества эритроцитов свидетельствуют об угнетении эритропоэза токсического генеза
Гиперлейкоцитоз, лимфопения или возникновение вновь лейкоцитоза после нормализации формулы крови характерно для осложнений воспалительного характера
Ряд биохимических показателей крови могут свидетельствовать об операционных осложнениях:
- повышение уровня амилазы крови и мочи наблюдается при послеоперационном панкреатите (возможно и при перитоните, а также высокой кишечной непроходимости)
- трансаминаз — при обострении гепатита, инфаркте миокарда, печени
- билирубина в крови — при гепатите, механической желтухе, пилефлебите
- мочевины и креатинина в крови - при развитии острой почечной недостаточности

Вопросы ?

«Мышечные релаксанты»

Мышечные релаксанты
лекарственные вещества, вызывающие обратимый мышечный паралич
они блокируют передачу импульсов в нервномышечных соединениях и используются для расслабления мышц во время введения анестетиков в ходе хирургических операций

Механизм действия
Межнейрональный синапс: 1 — нервное волокно (аксон); 2 — синаптические пузырьки; 3 — синаптическая щель; 4 — хеморецепторы постсинаптической мембраны; 5 — постсинаптическая мембрана; 6 — синаптическая бляшка; 7 — митохондрия.
прерывают рефлекторную дугу в области нервно-мышечного сочленения (нейромышечный синапс),
нарушая переход возбуждения с нерва на мышцу

До подхода импульса к синапсу, имеющиеся там «-» и «+» заряженные ионы К, Nа и Сl создают определённый электрический потенциал (заряд). Это состояние называется поляризация

Когда нервный импульс подходит к синапсу, ацетилхолин (Ацх) переносчик (медиатор) возбуждения изменяет расположение ионов в синапсе. Это создаёт кратковременную деполяризацию - уменьшение заряда

Затем происходит реполяризация – восстановление электрического заряда в синапсе

Переход возбуждения с нерва на мышцу возможен при постоянно происходящем процессе:
поляризация
деполяризация
реполяризация
Нарушение какого-либо звена в этом процессе прекращает переход возбуждения с нерва на мышцу

Передача осуществляется химическим путём с помощью медиатора ацетилхолина (Ацх)
Синаптические пузырьки содержат Ацх
Синтез Ацх в пузырьках
Накопление Ацх в синаптических пузырьках
Освобождение Ацх в результате разрыва пузырьков под действием нервного двигательного импульса
Ацх проникает в течение нескольких миллисекунд через синаптическое пространство и соединяется с рецепторными протеинами пузырьков постсинаптичесой мембраны

Деполяризующие Антидеполяризующие
- миорелаксин - тубарин
- листенон - тракриум - дитилин - павулон
- ардуан
- норкурон
- нимбекс
Мышечные релаксанты

Механизм действия
мышечных релаксантов
Деполяризующие – изменяют расположение ионов К, Nа и Сl и создают деполяризацию более стойкую и длительную, чем Ацх. В это время невозможен переход возбуждения с нерва на мышцу, так как препарат разрушается медленнее, чем Ацх

Механизм действия
мышечных релаксантов
Антидеполяризующие – расслабляют мышцы благодаря тому, что тормозят действие Ацх, а следовательно и процесс деполяризации в синапсе

Деполяризующие мышечные релаксанты (1)
Расчётная доза 0,5 -2 мг/кг
Вызывает полное и кратковременное расслабление мускулатуры
Разрушается холинэстеразой на холин и янтарную кислоту
Через 15-20 секунд после в/в введения 100 мг дитилина начинается фибрилляция мышц (лицо, шея, конечности, груди и живота)
Через 20-40 секунд фибрилляции прекращаются наступает полное расслабление скелетной мускулатуры и выключение дыхания (апноэ)
Релаксация длится 3-7 минут, затем в течение минуты восстанавливается мышечный тонус и самостоятельное дыхание
Не влияет на ЦНС, не обладает обезболивающим эффектом, не нарушает сознание
Не влияет на ширину зрачка, угнетает роговичный рефлекс и резко повышает внутриглазное давление (при травме глаза истечение стекловидного тела)

Деполяризующие мышечные релаксанты (2)
Нельзя вводить больным страдающим глаукомой
После введения на фоне поверхностного и кратковременного наркоза через 12 часов – сутки могут быть сильные боли в мышцах спины, шеи, конечностей (миалгии). Избежать их можно использованием прекураризации
Гипокалиемия может явиться причиной пролонгированного действия деполяризующих мышечных релаксантов
Разрушается псевдохолинэстеразой (понижение активности этого фермента бывает при патологии печени, в позднем сроке беременности и раннем послеродовом периоде)
Пролонгировать действие могут глазные капли, содержащие пилокарпин, ФОС
Преимущества: быстрое и короткое действие, отсутствие побочных влияний на организм

Деполяризующие мышечные релаксанты (3)
Недостатки: неопределённое удлинение действия при повторном введении больших доз препарата (возникает «двойной блок»)
«Двойной блок»
« Если железный замок десять раз подряд открыть чужим ключом, то свой ключ после этого откроет его не сразу »
Часты анафилактоидные реакции
Первые дозы вызывают брадикардию и нарушение сердечного ритма. При повторных введениях возможно повышение АД
Развитие гиперкалиемии (опасно применять у ожоговых больных, с парезами, параличами, спинальной травмой, уремией, полинейропатией)
Гиперсаливация (в премедикации атропин)
Злокачественная гипертермия (дети)

Деполяризующие мышечные релаксанты
(показания к применению)
Интубация трахеи
Проведение бронхоскопии или эзофагоскопии
Непродолжительные оперативные вмешательства
Репозиция костных отломков, вправление вывихов
По специальным показаниям – у больных с заболеваниями почек
Для устранения судорог при столбняке

Деполяризующие мышечные релаксанты и гиперкалиемия
Гиперкалиемия возникает в момент введения деполяризующих мышечных релаксантов и фибриллярных сокращений мышц
Чем тяжелее поражение мышц, тем более высокая внезапная гиперкалиемия возникает в течение 3 – 5 минут после введения
Высокая и внезапная гиперкалиемия может остановить сердце
Опасность представляют не деполяризующие мышечные релаксанты, а фибрилляция мышц, предшествующая расслаблению

Антидеполяризующие мышечные релаксанты (1)
Релаксация мышц наступает постепенно: мелкие мышцы пальцев рук и ног, ушей и глаз, появляется диплопия, смазанность речи и затруднение дыхания. Затем последовательно выключаются мышцы конечностей, шеи, туловища и межрёберные мышцы, последней выключается диафрагма. Восстановление в обратном порядке
Максимальное действие наступает от 90 секунд (тракриум) до 2 минут (нимбекс, норкурон) и до 2,5-5 минут (ардуан). Возможность интубации трахеи без применения деполяризующих миорелаксантов
Отсутствуют мышечные фибрилляции
Повторные дозы оказывают более сильное действие, поэтому должны быть на ½ или 2/3 меньше предыдущей
Метаболизируются в печени и мышцах, выводятся почками: ардуан (30% препарата в неизменённом виде экскретируется с мочой), норкурон с желчью
Потенцирование действия при гипотермии, гипо-К, гипо-Са, гипер-Мg (магнезия у беременных!), гипопротеинемии, ацидозе, гиперкапнии, кахексии, при использовании ингаляционных анестетиков, антибиотиков (аминогликозиды, тетрациклины), ганглиоблокаторов, антиаритмиков (новокаинамид, лидокаин, кордарон)

Антидеполяризующие мышечные релаксанты (2)
Влияние на ССС: ганглиоблокирующее действие (уменьшение проведения болевых импульсов), высвобождаются серотонин, гистамин, дилятируется сосудистая стенка, возникает гипотония
Побочные действия: способствуют высвобождению гистамина (кроме нимбекса, норкурона, ардуана), что может явиться причиной бронхоспазма, гиперсаливации и артериальной гипотонии, проникают через плацентарный барьер (кроме норкурона: в дозах до 100 мкг/кг безопасен при кесаревом сечении, не влияет на тонус мышц плода, его дыхание и сердечную деятельность, показатели по шкале Апгар)
Хранение: ардуан, тракриум, нимбекс – 2-8*С, в тёмном месте
норкурон – не выше 25*С, в тёмном месте
Преимущества: имеется антидот (антихолинэстеразные препараты)
ПРОЗЕРИН 0,05 % - 1,0 мл

Декураризация
Лечебное мероприятие, направленное на прекращение действия миорелаксантов (курареподобных препаратов) с помощью лекарственных средств (антихолинэстеразных препаратов)
При затянувшемся пробуждении иногда делается декураризация- введение прозерина, который является антагонистом недеполяризующих миорелаксантов
Для профилактики таких побочных действий прозерина как брадикардия, повышенное выделение слюны и мокроты, бронхоспазм, перед прозерином вводится атропин. Стандартная методика: атропин 0,1% -1,0; прозерин 0,05% -3,0 мл
Декураризация проводится когда имеется поверхностное, но самостоятельное дыхание
После проведения декураризации необходимо наблюдение за больным в течение 1 часа (возможность рекураризации)