Применение топических глюкокортикостероидов в терапии атопического дерматита и других патологий кожи презентация

Атопический дерматит – это аллергическое заболевание с наследственной предрасположенностью, характеризующееся хроническим, рецидивирующим течением с возрастными особенностями клинических проявлений, сопровождающиеся зудом, проявляющееся папулёзными, эритематозно-сквамозными элементами, инфильтрацией и лихенификацией, возникающее вследствие гиперчувствительности к специфическим (аллергенным) и неспецифическим раздражителям
(Клиническая фармакология: национальное руководство, 2009)

Диагностика (по J.M. Hanifin, G. Rajka, 1980): MIN(3+3)

Цели лечения
•коррекция факторов, усиливающих течение атопического дерматита;
•уменьшение основных симптомов атопического дерматита (эритемы, шелушения, инфильтрации, зуда);
•улучшение качества жизни;
•улучшение прогноза.

Глюкокортикостероидные топические средства применяются в форме эмульсии, аэрозоля, крема, мази.
Основной задачей терапии ГКТС является максимальное снижение риска возникновения побочных явлений при сохранении их эффективности.

Механизм действия ГК:
основные эффекты: противоаллергический, противовоспалительный, антидеструктивный и влияние на иммунную систему.
(противошоковый, антитоксический и другие эффекты не имеют существенного значения при лечении заболеваний кожи).

Клобетазола пропонат относится к очень сильным топическим ГКС по Европейской классификации Miller & Munro, 1980
Слабые (класс 1)
Гидрокортизон
Преднизолон
Средние (класс 2)
Флуметазона пивалат
Алклометазона дипропионат
Клобетазола пропионат – единственный представитель очень сильных глюкокортикостероидов в РФ.
Сильные (класс 3)
Бетаметазона дипропионат
Флуоцинолона ацетонид
Гидрокортизона 17-бутират
Метилпреднизолона ацепонат
Мометазона фуроат
Триамцинолона ацетонид
Очень сильные (класс 4)
Клобетазола пропионат(Кловейт)

Американская классификация, учитывающая формы выпуска:
Слабые (класс 7)
- Гидрокортизон
- Преднизолон
Флуметазона пивалат мазь(Лоринден)
Средние (класс 6)
Алклометазона дипропионат крем, мазь (Афлодерм)
Средние (класс 5)
Бетаметазона валерат крем(Целестодерм)
Гидрокортизон-17-бутират крем, мазь (Локоид, Латикорт)
Флуоцинолона ацетонид крем, гель (Флуцинар, Синафлан)
Флутиказона пропионат крем (Кутивейт)
Сильные (класс 4)
Флуоцинолона ацетонид мазь (Флуцинар, Синафлан)
Мометазона фуроат крем, лосьон(Элоком)
Триамцинолона ацетонид 0,1% мазь (Фторокорт)
Метилпреднизолона ацепонат все формы(Адвантан)
Сильные (класс 3)
Бетаметазона валерат мазь(Целестодерм)
Флутиказона пропионат мазь (Кутивейт)
Триамцинолона ацетонид 0,5% крем (Аристокорт НР)
Триамцинолона ацетонид 0,1% мазь (Аристокорт А)
Сильные (класс 2)
Мометазона фуроат мазь(Элоком)
Триамцинолона ацетонид 0,5% мазь (Кеналог)
Очень сильные (класс 1)
Бетаметазона дипропионат мазь, крем (Акридерм, Белодерм, Бетадерм)
Клобетазола пропионат мазь, крем (Дермовейт, Кловейт)

Варианты терапии топическими глюкокортикостероидами:
1. Step-up терапия. Начало терапии со слабого стероида, при
неэффективности переход на более сильный стероид.
Данная схема отличается:
- длительным применения стероидов – большей вероятностью развития побочных эффектов
неудобством - необходимость подбирать эффективный препарат (7классов)
риском развития «привыкания»
2. Step-down терапия. Короткий курс сильного стероида с переходом на
стероид с меньшей активностью до полного излечения.
До 7 дней До полного излечения
слабый
ГКС
сильный
ГКС
очень
сильный
ГКС
очень
сильный
ГКС
Сильный
негалогенизированный
ГКС
Данная схема отличается:
- быстрым наступлением эффекта
коротким курсом применения галогенизированного ГКС
низкой вероятностью развития побочных эффектов
простотой использования
низкой вероятностью развития «привыкания»

Глюкокортикостероидные топические средства применяются в форме эмульсии, аэрозоля, крема, мази.
Основной задачей терапии ГКТС является максимальное снижение риска возникновения побочных явлений при сохранении их эффективности.

ИНТЕГРАЛЬНЫЙ КРИТЕРИЙ ОЦЕНКИ МЕСТНЫХ КС
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ИНДЕКС - соотношение пользы/риска применения топических КС
Разработан немецким обществом дерматологов
AWMF-Leitlinien-Register № 013/034

МЕТОДОЛОГИЯ РАСЧЕТА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ИНДЕКСА МЕСТНЫХ КС
БВ – бетаметазона валерат, КП - клобетазола пропионат, ГК – гидрокортизон, ГКБ – гидрокортизона бутират, МФ – мометазона фуроат, МПА – метилпреднизолона ацепонат,
ПК – предникарбат, ТА – триамцинолона ацетонид
AWMF-Leitlinien-Register № 013/034

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ИНДЕКС МЕСТНЫХ КС
AWMF-Leitlinien-Register № 013/034
БВ – бетаметазона валерат, КП - клобетазола пропионат, ГК – гидрокортизон,
ГКБ – гидрокортизона бутират, МФ – мометазона фуроат, МПА – метилпреднизолона ацепонат,
ПК – предникарбат, ТА – триамцинолона ацетонид
МПА/МФ
ГКБ/ПК
ГК
БВ
Кловейт
ТА
Эффективность
Безопасность

Клобетазола пропионат значительно превосходит Бетаметазона дипропионат по эффективности в лечении псориаза.
Бетаметазона
дипропионат
Клобетазола
пропионат
Препараты наносились на симметричные участки тела.
Клобетазол превосходил Бетаметазон через неделю в 2,5 раза,
а через 2 недели в 4,5 раза.
Current medical research and opinion 1976 vol3/

Клобетазола пропионат значительно превосходит
другие галогенизированные глюкокортикостероиды по эффективности (сравненение с Элокомом).
Исследование проводилось у пациентов с хронической экземой тяжелой и средней степени тяжести.
¹The Therapeutic Efficacy of Mometasone Furoate Cream 0.1% vs Clobetasol Propionate Cream 0.5% in Chronic Eczema
C L Goh, J T E Lim, Y H Leow, C B Ang, Y M Kohar .Singapore Med J 1999; Vol 40(05):

Клобетазола пропионат обладает сопоставимой переносимостью с другими галогенизированными ГКС.
²Int J Dermatol. 1985 Sep;24(7):461-5. Clobetasol propionate versus fluocinonide creams in psoriasis and eczema.
Jegasothy B, Jacobson C, Levine N, Millikan L, Olsen E, Pinnell S, Cole G, Weinstein G, Porter M.
³Efficacy and safety of twice-daily augmented betamethasone dipropionate lotion versus clobetasol propionate solution in patients with moderate-to-severe scalp psoriasis.
Кловейт
Синафлан
Кловейт
Акридерм
Белодерм

Оригинальный препарат компании ГлаксоСмитКляйн уступает Кловейту в эффективности.
Кловейт обладает более выраженным эффектом, чем оригинальный препарат,
благодаря своей уникальной основе⁴
В исследовании отмечалось превосходство
Кловейта в стандартном тесте на вазоконстрикцию.
Badania nad dzilaniev przeciwzapalny Clovate Jelfa and Dermovate GSK Zespol Naukowo-Klinicny “Iwolang” 30/11/2000
Фармзавод Ельфа является признанным лидером в производстве основ для местных средств.
Основа препарата разработана специально для
степ-даун терапии и максимально простого и
эффективного перехода на более безопасный препарат.
Кловейт разрешен к применению
курсами до 3-4 недель
Дермовейт(по данным www.regmed.ru)
разрешен к применению до 5 дней.

В детской практике из наружных глюкокортикостероидных препаратов используют нефторированные, негалогенизированные : гидрокортизона 17-бутират, метилпреднизолона ацепонат, мометазона фуроат.

Механизм развития побочных эффектов.
При местном применении глюкокортикостероиды
вызывают атрофию кожи, за счет угнетения синтеза
коллагена в фибробластах.
Местные побочные эффекты
Концентрация стероида
Гидрокортизон
17-бутират (Латикорт)
Гидрокортизон
Бетаметазон
(Акридерм,
Белодерм, Целестодерм
Saarni H., e.a. Br J of Deramatol 1980; 103: 167-173

Чем определяется безопасность глюкокортикостероидов
Все глюкокортикостероиды наносятся на кожу,
Но некоторое количество препарата попадает в
системный кровоток.
Это вызывает снижение выработки собственных
глюкокортикостероидов в организме
Результатом служат следующие заболевания:
Остеопороз
Глаукома
Гипертензия
Сахарный диабет
Системные побочные эффекты
H. Schacke, e.a. Pharmacology & Therapeutics 2002; 96: 23-43

Фармакокинетика и метаболизм Латикорта.
Оказывает быстрый терапевтический эффект.
Гидрокортизон -17 бутират быстро проникает в эпидермис.
Быстро метаболизируется и выводится из
организма.
При применении гидрокортизон-17 бутирата уровень собственных
глюкокортикостероидов в организме практически не изменяется.
Marten R.H., e.a. Dermatologica 1980; 160: 261-269

Гидрокортизон-17 бутират приводит к более быстрому исчезновению симптомов при экземе, чем бетаметазон валерат.
Процент пациентов с полным исчезновением симптоматики.
Gip L, Verjans HL. Hydrocortisone 17-butyrate 0.1% cream versus betamethasone 17-valerate 0.1% cream in the treatment of patients with dry severe chronic eczema. Curr Ther Res. 1987;41(2):258-264.
Целестодерм
Латикорт

Гидрокортизона-17 бутират обладает такой же
эффективностью как бетаметазона валерат(целестодерм)
в лечении атопического дерматита.
N=132
Falk E.S., e.a. Dtsch Dermatol 1994; 42 (7):744, 747-750
Гидрокортизон-17 бутират
Бетаметазона валерат
В обеих группах отмечалось заметное улучшение симптомов АД после 4-х недель терапии
Препараты были сравнимы по эффективности по оценке исследователей и пациентов.

Латикорт можно применять как при острых, так и при хронических дерматитах, и на коже головы.
Хронические дерматиты
Острые дерматиты
Себорейные дерматиты
Сухость
Экссудация
Косметический эффект
Латикорт
мазь
Латикорт
крем
Латикорт
раствор
Локоид
мазь
нет
нет

Дизайн исследования:
20 детей 6 мес-12 лет с АД
Гидрокортизон-17 бутират или мазь Метилпреднизолона ацепонат в течение 7 дней
Исследуемые препараты:
Rampini E J Dermatol Treat 1992; 3 (Suppl 2): 27-29
Гидрокортизон-17 бутират превосходил по эффективности мазь метилпреднизолона ацепоната (оценка по шкале клинических симптомов 7,5 и 0,9 vs 7,5 vs 1,7 баллов до и после лечения, соответственно)
Результаты:
Гидрокортизон-17 бутират превосходит по
эффективности метилпреднизолон ацепонат.

Сравнение эффективности метилпреднизолона ацепоната и гидрокортизона-17-бутирата при атопическом дерматите у детей*
Ремиссия и значительное улучшение достигнуты у 93,2% детей, лечившихся Гидрокортизоном-17 бутиратом, и у 88,9%, лечившихся МПА
N =145
*H.Meffert, J.Schuppler Methylprednisolone aceponate lotion for treatment of acute eczema, Zeitschrift fur Hautkrankheiten,Volume (74) 88-94 (1999)
*New Advantan Milk.Published by Schering AG Center of Dermatology
Гидрокортизон-
17 бутират
Метилпреднизолон
Адвантан

После проникновения в кожу Метилпреднизолона ацепонат формирует депо в коже.
Метилпреднизолона ацепонат – «умное пролекарство» - обладает длительным периодом полувыведения, риск развития побочных эффектов выше.
Кратность применения составляет 1 раз в сутки – невозможно
титровать дозу. Отменяя препарат его придется «разбавлять».
В перечне зарегистрированных показаний отсутствует псориаз.
Высокая цена.

Мометазона фуроат обладает системными побочными реакциями.
Открытое, рандомизированное перекрестное сравнительное исследование у 12 здоровых добровольцев
0,1% крем мометазона фуроата (Элоком) vs
0,1% крем гидрокортизона 17-бутирата (длительность – 30 дней, применялась окклюзия)
Оценка влияния на уровень кортизола и АКТГ
Мометазона фуроат приводил к более выраженному подавлению уровня кортизола плазмы крови.
Visscher HW. Eur J Clin Pharmacol 1995; 48(2): 123-5

Латикорт
Баланс эффективности и безопасности.
Латикорт оказывает быстрый эффект и быстро выводится из организма.
3 формы выпуска крем, мазь и раствор позволяют назначить препарат практически при любой патологии.
Латикорт сочетает современное действующее вещество и многолетний опыт в изготовлении основ.

Место Кловейта и Латикорта в терапии топическими глюкокортикостероидами.
Step-down терапия в сочетании с интермиттирующей терапией.

Количество мягких лекарственных форм для смазывания очагов в течение 10 дней