Содружественное косоглазие: этиология, патогенез, диагностика и лечение презентация

Анатомия глазодвигательного аппарата

Анатомия глазодвигательного аппарата

-
это объединенная деятельность сенсорных и моторных систем обоих глаз, обеспечивающая одновременное направление зрительных осей на объект фиксации, слияние монокулярных изображений этого объекта в единый зрительный образ и локализацию его в соответствующее место пространства
Бинокулярное зрение

Одиночное восприятие наблюдаемого объекта возможно только при условии одновременного раздражения центральных ямок сетчаток (а1,а2) или точек сетчаток, удаленных от центральных ямок на одинаковое расстояние в одном и том же направлении (b1, b2)
Бинокулярное зрение

1.Острота зрения не менее 0,4
2. Хорошо координируемая функция всех глазодвигательных мышц
3.Правильное соотношение между аккомодацией и конвергенцией
4.Симметричное положение глаз
5.Хорошая фузионная способность (способность к слиянию изображений)
6. Нормальная функциональная способность сетчатки, проводящих путей и высших зрительных центров
7.Нормальная связь между ретинокортикальными элементами
8.Необходимо четкое изображение рассматриваемых предметов и равная величина этих изображений на сетчатке обоих глаз -изейкония
Необходимые условия для бинокулярного зрения

-
это отклонение одного глаза от общей точки фиксации, сопровождающееся нарушением бинокулярного зрения
Косоглазие
Скрытое
(гетерофория)
Мнимое
Содружественное
Паралитическое
Сходящееся (эзотропия)
Расходящееся (экзотропия)

Сходящееся косоглазие (эзотропия)
1. Аккомодационное
а. Рефракционное
полностью аккомодационное
частично аккомодационное
б. Нерефракционное
с эксцессом конвергенции
со слабостью конвергенции
в. Смешанное
2. Неаккомодационное
эссенциальное инфантильное
микротропия
основное
эксцесс конвергенции
спазм конверенции
недостаточность дивергенции
сенсорное
вторичное
циклическое
с острым началом
Альтернирующее
(попеременное)
Монолатеральное
(одностороннее)

1. Амблиопия – функциональное снижение зрения глаза вследствие его бездействия, неупотребления
Сенсорные нарушения
при эзотропии
Низкой степени - при остроте зрения косящего глаза 0,8-0,4
Средней - 0,3-0,2,
Высокой - 0,1- 0,05,
Очень высокой -0,04 и ниже
Амблиопия высокой степени обычно сопровождается нарушением зрительной фиксации косящего глаза, при этом изображение падает на эксцентричный участок сетчатки.
Амблиопия развивается при монолатеральном косоглазии, так как при альтернирующем косоглазии благодаря поочерёдной фиксации острота зрения обоих глаз сохраняется довольно высокой и практически одинаковой.

2. Функциональная скотома
Функциональное подавление изображения в косящем глазу
Является формой сенсорной адаптации, избавляющей от двоения
Существует лишь в том случае, если два глаза открыты (в отличие от истинных скотом)
Сенсорные нарушения
при эзотропии
3. Диплопия
4. Асимметричное бинокулярное зрение (анормальная корреспонденция сетчаток)
Исчезновение диплопии благодаря возникновению ложной макулы
Наблюдается редко
Наблюдается при небольших углах косоглазия, когда участок сетчатки отклоненного глаза органически и функционально мало отличается от центральной ямки

1. Определение остроты зрения
2. Фиксационная проба – определение характера косоглазия
3. Определение угла косоглазия по методу Гиршберга
4. Определение подвижности глаз
5. Оценка состояния зрительной фиксации на монобиоскопе
Методика обследования
Диагностические положения взора
Метод Гиршберга
Монобиоскоп

Исследование на синоптофоре
Механическое разделение полей зрения правого и левого глаза с помощью двух подвижных оптических трубок
Представление парных тест-объектов
Оценка бинокулярного слияния (фузии), определение положительных фузионных резервов (резервов конвергенции) и отрицательных фузионных резервов (резервов дивергенции)
Методы исследования бинокулярных функций

2. Четырёхточечный цветотест Белостоцкого-Фридмана
Обследуемый смотрит через красно-зеленые очки: перед правым глазом стоит красный фильтр, перед левым - зеленый
При монокулярном зрении правого глаза через красное стекло обследуемый видит только красные кружки (их два)
при монокулярном зрении левого глаза - только зеленые (их три)
При одновременном зрении он видит пять кружков: два красных и три зеленых, при бинокулярном - четыре кружка: два красных и два зеленых
Методы исследования бинокулярных функций

Конечная цель – восстановление бинокулярного зрения
Лечение
Оптическая коррекция
Коррекция аметропии показана при любых формах косоглазия
При аккомодационном косоглазии способствует восстановлению бинокулярного зрения

Лечение
2. Плеоптика
- система методов лечения амблиопии
Прямая окклюзия - выключение здорового (фиксирующего) глаза путём использования окклюдоров, прикрепляемых к очковой оправе (пластиковых, полупрозрачных), самодельных мягких шторок, окклюзионных глазных пластырей
+ Создаёт условия для фиксации предметов косящим глазом
- Может привести к сокращению бинокулярных корковых нейронов, в результате чего нарушается бинокулярное зрение

Лечение. Плеоптика
Пенализация – создание искусственной анизометропии с помощью специальных временных очков
Пенализационные очки «штрафуют» лучше видящий глаз: совершается гиперкоррекция на 3,0 диоптрии лучшего глаза плюсовыми линзами (иногда в сочетании с атропинизацией) – он становится миопическим, ухудшается зрение вдаль
Производится полная оптическая коррекция амблиопичного глаза – он подключается к активной работе
Более физиологична по сравнению с полной прямой окклюзией: сохраняется возможность зрения двумя глазами
Эффективна в более раннем возрасте: 3-5 лет

Лечение. Плеоптика
Локальный "слепящий" засвет – метод лечения
амблиопии локальным раздражением центральной
ямки сетчатки слепящим светом. Основан на снятии феномена подавления с центральной зоны сетчатки.
Метод отрицательного последовательного образа основан на
феномене последовательного образа, оставшегося в
зрительной проекционной области коры головного
мозга после засвета сетчатки и связанного с
остаточным "возбуждением" нейронов коры

Лечение
3.Ортоптика
- это лечение на приборах с полным искусственным разделением полей зрения обоих глаз: каждому глазу предъявляют отдельный объект и устанавливают его под углом косоглазия
Суть – быстрое попеременное или одновременное раздражение центральных ямок сетчаток обоих глаз побуждение их к совместной деятельности формирование бифовеального слияния
Альтернирующая (попеременная) световая стимуляция
Развитие фузионных резервов: горизонтальных (положительных и отрицательных, т. е. конвергенции и дивергенции), вертикальных, циклорезервов (круговых)
Одновременная световая стимуляция («мигания»)

Лечение
4.Метод бинокулярного последовательного образа
Последовательный зрительный образ возникает перед глазом после его ослепления (например, при взгляде на солнце, электрическую лампу, неоновую рекламу), причём при моргании наблюдается чередование светлого (отрицательного) и тёмного (положительного) образа
Последовательные образы (в виде круга с правой горизонтальной меткой для правого глаза и с левой меткой для левого) вызывают на монобиноскопе
Засвечивают оба глаза, причем последовательно: сначала один, а затем другой
Затем вызванные в каждом глазу образы пациент наблюдает на белом экране при прерывистом освещении и совмещает их в единый образ

Лечение
5. Диплоптика
- система методов восстановления бинокулярного зрения, основанная на устранении феномена подавления зрительного образа косящего глаза в естественных условиях путем возбуждения диплопии и выработки фузионного рефлекса бификсации
Способ разобщения аккомодации и конвергенции (способ «диссоциации») «обучает» бинокулярному слиянию в условиях возрастающей нагрузки отрицательными линзами от 0 до -7,0 дптр (до момента раздвоения объекта) с интервалом в 0,5 дптр, а затем в условиях последовательной релаксации положительными сферическими линзами от 0 до +5,0 дптр

Хирургическое лечение
Цель операции - восстановить симметричное или близкое к нему положение глаз путем изменения мышечного баланса
Операции, ослабляющие действие мышц
рецессия
частичная миотомия
удлинение мышцы путем различных пластических манипуляций
Операции, усиливающие действие мышц
резекция участка мышцы
образование мышечной складки
образование складки сухожилия мышцы – теноррафия
перемещение места прикрепления мышцы кпереди (антепозиция)

Хирургическое лечение
Основные принципы
• Операцию выполняют поэтапно: вначале на одном глазу, затем (через 3-6 мес) на другом.
• Равномерно распределяют дозированное вмешательство на несколько глазных мышц (ослабление сильных, усиление слабых мышц).
• Обязательно сохраняют связь мышцы с глазным яблоком при операции на ней
.