Туберкулинодиагностика презентация

Приоритеты во фтизиопедиатрии – раннее выявление и профилактика заболевания
Ведущими массовыми профилактическими методами выявления туберкулеза являются:
- у детей – туберкулинодиагностика
- у подростков - туберкулинодиагностика и рентгенологическое обследование органов грудной клетки
2

В 1890 году немецкий микробиолог Роберт Кох впервые получил туберкулин, который описал как «водно-глицериновую вытяжку туберкулезных культур».
Пророческими были слова Роберта Коха о туберкулине:
«Я думаю, не будет преувеличением считать, что субстанция получит важное диагностическое значение в будущем. Она позволит диагностировать ранние случаи туберкулеза, когда мы не можем найти бациллы».
3
Немного истории
Р. Кох

Законодательство
Приказ № 109 от 21.03.2003г «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Приложение №4 Инструкция по применению туберкулиновых проб:
1.Цели массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики.
2.Препараты туберкулина.
3.Техника проведения пробы Манту при массовой туберкулинодиагностике.
4.Оценка результатов пробы Манту с 2 ТЕ.
5.Массовая туберкулинодиагностика у детей и подростков.
6.Индивидуальная туберкулинодиагностика.
7.Набор инструментария и материалов для проведения туберкулинодиагностики.
8.Составление плана туб.диагностики и расчет потребности очищенного туберкулина в стандартном разведении.

Законодательство
Приказ № 855 от 29.10.2009г «О внесении изменений в приложение №4 к приказу Минздрава России от 21.03.2003г № 109». Рекомендации по применению аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (раствора для внутрикожного введения) – Диаскинтест.
Приказ № 951 от 29.12.2014г «Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» раздел V – иммунодиагностика туберкулеза органов дыхания.
Для проведения скрининга детского населения на туберкулез применяется – РМ 2ТЕ и – Диаскинтест.
РМ 2ТЕ проводят 1 р/год всем детям с 12 мес до 7 лет включительно (при отсутствии вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М с 6 мес 2 р/год).
Диаскинтест проводят 1 р/год всем детям с 8 до 17 лет включительно.

Законодательство
Санитарные правила 3.1.2.3114-13 от 06.05.2014г № 32182 «Профилактика туберкулеза»
Раздел 5 Организация раннего выявления туберкулеза у детей
Раздел 6 Организация раннего выявления туберкулеза у подростков

Туберкулинодиагностика – диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза (МБТ). Как специфический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез и для индивидуальных обследований.
Приказ № 109. Приложение № 4 Инструкция по применению туберкулиновых проб.

Цели массовой туберкулинодиагностики
Выявление лиц впервые инфицированных МБТ(«вираж» туберкулиновых проб);
Выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин;
Отбор контингентов для противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2мес.и старше, не получивших прививку в роддоме и для ревакцинации вакциной БЦЖ в 6-7 лет;
Ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков.
Определение эпидемиологических показателей по туберкулезу(инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицированияМБТ);

Цели индивидуальной туберкулинодиагностики
Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии
Дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний
Определение порога индивидуальной чувствительности к туберкулину
Определение активности туб.процесса и
Оценка эффективности противотуберкулезного лечения

2. Препараты для туберкулинодиагностики
1. Аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении).
Изготавливают из смеси убитых нагреванием фильтратов культуры МБТ человеческого и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной, обработанных этиловым спиртом и эфиром.
Препарат представляет собой раствор очищенного туберкулина в фосфатном буфере с твином- 80 (стабилизатор) и фенолом (консервант).
Готовый к употреблению раствор туберкулина. Используется при массовой туберкулинодиагностике.

Состав 1 дозы (0,1 мл) туберкулина
Активное вещество
Аллерген туберкулопротеин - 2 туберкулиновые единицы (ТЕ)
Натрия гидрофосфата додекагидрат- 0, 783 мг.
Натрия хлорид - 0,457 мг.
Калия дигидрофосфат - 0,063 мг.
Полисорбат-80(твин-80) - 0,005 мг.
Фенол(консервант) - 0,25 мг.
Вода очищенная до 0,1мл.

Биологические и иммунологические свойства
Активное вещество препарата аллерген-туберкулопротеин, вызывает при постановке в/к туберкулиновой пробы у инфицированных или вакцинированных лиц специфическую реакцию гиперчувствительности замедленного типа в виде местной реакции- гиперемии и инфильтрата(папулы)
NB! Туберкулиновый тест не является прививкой!

Препараты туберкулина
2. Аллерген туберкулезный очищенный сухой – это растворенный в фосфатном буфере с сахарозой лиофильно высушенный очищенный туберкулин.
Выпускается в ампулах по 50 000 ТЕ с прилагаемым 0,25% карболизированным физиологическим раствором.
Его используют для диагностики туберкулезной инфекции только в противотуберкулезных учреждениях.

3. Техника проведения РМ 2ТЕ при массовой тубдиагностике
Пробу Манту проводят пациентам в положении сидя
Выполняет специально обученная медицинская сестра (вакцинатор) по назначению врача.
Результат оценивает врач или вакцинатор, проводивший пробу.

Форма выпуска
Раствор для в/к введения в ампулах по 3мл(30 доз), 2мл(20доз),1мл(10доз), 0,6мл(6доз).
1 доза препарата составляет 2 ТЕ в 0,1 мл.
1,3,5,10 ампул в контурной ячейковой упаковке в картонной коробке с инструкцией по применению и скарификатором ампульным.
Комплект 1ампула по 0,6мл(6 доз) или по 1мл(10доз), 3 или 5 туберкулиновых шприцев соответственно, инструкция по применению, скарификатор ампульный.

Реакция на введение туберкулина
Реакция гиперчувствительности замедленного типа(ГЗТ) зависит от уровня специфической реактивности организма. Пик ГЗТ наступает через 48-72 ч., к этому времени проявление местной реакции немедленного типа(гиперемия),исчезает.

5.Организация массовой тубдиагностики
В детских Д/шШУ РМ 2ТЕ бригады вакцинаторов
Неорганизованным детям - в поликлинике
В сельской местности – ФАП, районные больницы
РМ 2ТЕ до прививок, либо через 1 месяц
Результаты фиксируют: ф063/у, мед.карте ребенка ф026/у, истории развития ребенка ф112/у
Ежегодно тубдиагностикой должно охватываться 90-95% детей и подростков
РМ 2ТЕ безвредна.
Не допускается проведение пробы Манту в период карантина (через 1 мес после выздоровления или снятия карантина)

Особые условия
Транспортировка и хранение в соответствии с СП 3.3.2. 1248-03 при температуре от 2 до 8 градусов С
Срок годности- 2 года.
Отпуск только в ЛПУ и санитарно-профилактические учреждения.
Завод изготовитель ФГУП «Санкт-Петербургский НИИ вакцин и сывороток и предприятие по производству бактерийных препаратов» г.Санкт –Петербург, г.Красное Село.

Побочное действие
Иногда отмечается:
Недомогание;
Головная боль;
Повышение температуры.

Противопоказания для постановки
туберкулиновой пробы.
Распространенные кожные заболевания
Эпилепсия
Острые, хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения.
Аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения).
Карантин в детских учреждениях.
Туб проба ставится через 1мес. после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина.
1 месяц после профилактической прививки.

Оценка результатов пробы Манту 2 ТЕ
Отрицательная
- уколочная реакция 0 - 1 мм
Сомнительная - инфильтрат размером 2 - 4 мм
- гиперемия любого размера без инфильтрата
Положительная
- инфильтрат диаметром 5 - 16 мм у детей и подростков
- инфильтрат диаметром 5 - 20 мм у взрослых
Гиперергическая
- инфильтрат диаметром 17 мм и более у детей и подростков
- инфильтрат диаметром 21 мм и более у взрослых
- везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата

Везикуло-некротические реакции (Астрова Е.А., 1992)
Проведение профилактической противотуберкулезной терапии (ППТТ) у ВИЧ-инфицированных с положительным результатом туберкулиновой кожной пробы снижает риск развития активного туберкулеза (ОШ=0,35:95% ДИ, 0,21-0,59) и смертности от него (ОШ=0,7:95% ДИ, 0,50-0,98)
Наличие везикуло-некротических реакций независимо от размера папулы расценивается как гиперергическая реакция.
1. Лимфангоит (l) – «ус» от папулы к локтевому сгибу
2. Везикулы (v) – узелки (отсевы) на уровне папулы и выше к локтевому сгибу
3. Некроз (n) – эрозивная поверхность папулы
4. Булла (b) – одиночный пузырь на папуле
5. Герпес (h) – два и более пузырьков на папуле
6. Лимфаденит (L) – чаще подмышечных, локтевых лимфатических узлов на стороне туберкулиновой пробы (имеет значение болезненность их)

Факторы, временно влияющие на результат пробы Манту 2 ТЕ (Астрова Е.А., 1992)
Снижают чувствительность:
возраст (после 50-60 лет)
вирусные заболевания
сахарный диабет
белковое голодание
беременность
гиповитаминоз
лучевая болезнь
саркоидоз, онкозаболевания
седативная терапия
десенсибилизирующая терапия
туб. менингит, плеврит, туберкулез кожи
Прививки
Повышают чувствительность:
гиперинсоляция
гипервитаминозы
стрепто-стафф. заболевания
аллергические заболевания
эндокринные заболевания
кофеин, адреналин
эмоциональные нагрузки
переливание крови и кровезаменителей
гельминтозы
туберкулез
Прививки, питание
Фаза овариального цикла у девушек

Показания для консультации фтизиатра
С подозрением на т.н. «вираж» туб. проб (впервые «+» РМ 2ТЕ, через 3 года после БЦЖ)
Нарастание чувствительности на 6 мм и более от предыдущей положительной пробы (через 3 года после БЦЖ)
Постепенное нарастание чувствительности до р12мм в течение нескольких лет
Р15мм (в любом возрасте) при наличии сопутствующей патологии или социальных факторов
Гиперергическая чувствительность (в любом возрасте)

6.Индивидуальная туберкулинодиагностика
Применяется для диагностики локального туберкулеза независимо от срока постановки предшествующей пробы. Противопоказаний, кроме индивид. непереносимости туберкулина, не имеется.
Используют: пробу Манту с 2ТЕ, в/к пробы Манту с различными разведениями сухого очищенного туберкулина, определение в/к туберкулинового титра.
Приложение № 1 к инструкции № 4: рекомендации по применению аллергена туберкулезного очищенного сухого

Группы риска заболевания туберкулезом
Дети, нуждающиеся в постановке РМ 2ТЕ 2 раза в год в условиях общей лечебной сети:
-больные сах. диабетом,язвенная болезнь,болезни крови,системные заболевания,ВИЧ-инфицированные,получающие длительную гормональную , цитостатическую терапию (более 1 мес)
-с хрон.неспецифич.заб.
(пневмонией,бронхитом,тонзилитом), длительный субфебрилитет н/э, группа ЧБД
-невакцинированные против туберкулеза, независимо от возраста ребенка
-в учреждениях для детей из соц.групп риска без мед. документации при поступлении в это учреждение в течение 2 лет
Дети из соц.групп риска, в т.ч. мигранты, беженцы, имеющие мед. Документацию если после предыдущей прошло 6 мес.

Приказ № 855 от 29.10.2009г «О внесении изменений в прил. № 4 к приказу 109»
Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении-рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL 21(DE3)| pCFP-ESAT, разведенный в стерильном изотоническом фосфатном буферном растворе, с консервантом(фенол). Содержит два антигена, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ.

Состав 1 дозы (0,1мл) препарата
Рекомбинантный белок CFP10-ESAT6-0,2 мкг
Натрий фосфорнокислый двузамещенный 2 водный-0,3876 мг
Натрия хлорид-0,46 мг
Калий фосфорнокислый однозамещенный-0,063 мг
Полисорбат-80-0,005мг
Фенол-0,25 мг
Вода для инъекций- до 0,1 мл
Бесцветная прозрачная жидкость.
Фармакологическая группа: МИБП- аллерген.

Иммунологические свойства
Действие препарата Диаскинтест основано на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для Mycobacterium tuberkulosis антигены.
При в/к введении Диаскинтест вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа
NB! Не является прививкой!

Применение Диаскинтеста
Препарат используется во всех возрастных группах с целью:
диагностики туберкулеза и оценки активности процесса
дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний
дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа)
наблюдения за эффективностью лечения в комплексе с другими методами
-Методика постановки и оценки результатов ДСТ аналогична методике проведения пробы Манту с 2ТЕ.
- Для практического использования в/к пробу с препаратом применяют в противотуберкулезном учреждении по назначению врача-фтизиатра (отмена приказом №951)

Оценка результатов ДИАСКИНТЕСТА
Отрицательная
- уколочная реакция 0 - 2 мм
Сомнительная
- гиперемия любого размера без инфильтрата
Положительная
- при наличии инфильтрата любого размера:
слабо выраженная - при размере инфильтрата 3 - 5 мм;
умеренно выраженная - при размере инфильтрата 5 - 9 мм;
выраженная - при размере инфильтрата 10 – 14 мм;
гиперергическая - при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях независимо от размера инфильтрата.
Инструкция к применению от 06.09.2010 №01-11/115-10, утв. гл. гос.сан.врачом РФ Онищенко Г.Г.

Отрицательный Диаскинтест:
У лиц, не инфицированных МБТ
У лиц, ранее инфицированных МБТ с неактивной туб. инфекцией
У больных туберкулезом в период завершения инволюции туб.изменений при отсутствии клинических, Rg-ких, лабораторных, инструментальных признаков активности процесса
У лиц, излечившихся от туберкулеза
У больных туберкулезом с выраженным ИДС
На ранних стадиях инфицирования МБТ, на ранних стадиях туб. процесса.

Противопоказания для постановки пробы
Острые и хронические(в период обострения) инфекционные заболевания за исключением случаев подозрительных на туберкулез;
Соматические и др. заболевания в период обострения;
Распространенные кожные заболевания;
Аллергические состояния;
Эпилепсия;
Карантин в детских учреждениях-до снятия карантина.
N.B: В случае дифференциальной диагностики локального туберкулеза и других заболеваний, кроме индивидуальной непереносимости препарата, противопоказаний к постановке пробы не имеется.

Побочное действие
У отдельных лиц, как и при проведении туберкулинодиагностики, могут наблюдаться кратковременные признаки общей неспецифической реакции: недомогание, головная боль, повышение температуры тела.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами
Здоровым лицам с отрицательным результатом пробы профилактические прививки (кроме БЦЖ) можно проводить после оценки и учета результата пробы.
Постановку пробы с препаратом Диаскинтест следует планировать до проведения профилактических прививок.
Если профилактические прививки проведены, то пробу осуществляют не ранее, чем через 1 месяц после прививки.

Форма выпуска
По 1,2 мл(12доз) или 3мл(30доз) в стеклянных флаконах, укупоренных резиновыми пробками с обкаткой колпачками алюминиево-пластиковыми с контролем первого вскрытия.
1 или 5 флаконов в контурной ячейковой упаковке из пленки поливинилхлоридной.
1 или 2 контурные ячейковые упаковки с 5 флаконами или 1 контурная ячейковая упаковка с 1 флаконом вместе с инструкцией по применению в пачке из картона.
Срок хранения 2 года.
Транспортировка и хранение в соответствии с СП 3.3.21248-03 при температуре от 2 до 8 градусов С.

Приказ № 951 от 29.12.2014г «Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»
Раздел 5 Иммунодиагностика туберкулеза органов дыхания .
Иммунодиагностика– это специфические диагностические тесты с применение антигенов МБТ с целью выявления сенсибилизации организма к МБТ.
Подразделяется на массовую (скрининг детского населения на туберкулез в условиях общей лечебной сети) и индивидуальную (в противотуберкулезных учреждениях).

Для иммунодиагностики применяются
Аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартном разведении – проба Манту.
Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении – Диаскинтест.

Организация иммунодиагностики
Пробу Манту с 2ТЕ проводят 1р/год всем детям с 12 мес до 7 лет включительно. При отсутствии вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М с 6 мес 2 раза в год. (приказ № 125н «Календарь проф.прививок» RV БЦЖ в возрасте с 6 до 8 лет)
Пробу с ДСТ проводят 1р/год всем детям с 8 лет до 17 лет включительно.
Детям с 12 мес возраста до 7 лет включительно по показаниям (ТИ) проводится проба с ДСТ наряду с РМ 2ТЕ. Допускается одновременная постановка на разных руках.

Организация иммунодиагностики
Проба с ДСТ не м.б. использована для отбора лиц, подлежащих V и RV БЦЖ/БЦЖ-М, однако ее результаты следует учитывать.
Техника проведения РМ 2ТЕ и ДСТ идентичны.
Внутрикожные иммунологические пробы проводит мед.сестра, прошедшая инструктаж в противотуберкулезном учреждении и имеющая справку-допуск.
Пробы планировать до проведения прививок, либо через 1 мес после вакцинации.

Оценка результатов
РМ 2 ТЕ – из приказа № 109.
ДСТ:
-отрицательный- при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии уколочной реакции до 2мм или «синяка» до 1-3мм в диаметре;
-сомнительный- при наличии гиперемии без инфильтрата;
-положительный- при наличии инфильтрата(папулы) любого размера.