Железодефицитная анемия у детей презентация

Распространенность ЖДА у детей
Данные ВОЗ : ЖДА -1.788.600.000, ЛДЖ - 3.580.000.000 Заболевание железодефицитной анемией является первым в перечне 38 самых распространенных болезней по данным ВОЗ.
Таблица 1. Распространенность анемии в мире* Таблица 2. Классификация значимости
распространенности анемии в популяции для
общественного здоровья
*
* UNICEF, United Nations University, WHO. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. A guide for programme managers.Geneva: World Health Organization; 2001

Распространенность ЖДА у детей РФ
Малаховский Ю.Е., Манеров Ф.К., Сарычева Е.Г., 1988
В России ЖДА регистрируется у 6–40% детского населения
(Румянцев А.Г. с соавт, 2004)
Север, Северный Кавказ, Восточная Сибирь - 50–60%
Москва и Московская область – 10,6–17%
(Казакова Л.М., 2002; Нетребенко О.К., 2006; Мальцев С.В., 2001; Казюкова Т.В., 2009)

Эпидемиология
Данные ВОЗ:
Анемия
ЖДА
Дефицит железа
1.987.300.000
1.788.600.000
3.580.000.000
Заболевание железодефицитной анемией является первым в перечне 38 самых распространенных болезней по данным ВОЗ.
Распространенность анемии среди детей в возрасте 2,5 лет в России – 24,7%, в Швеции – 7%.
Рекомендации ВОЗ/ЮНИСЕФ
В странах, где "критический уровень" анемии превышает 40%, необходимо срочно проводить профилактические мероприятия на национальном уровне
(90% случаев анемии вызваны дефицитом железа)

Анемия – это снижение количества эритроцитов или гемоглобина в единице объема крови ниже нормального уровня
для данного возраста

Лабораторные критерии анемии
(Н. П. Шабалов, 2003).
Уровень гемоглобина, ниже которого выставляется диагноз анемии:
0–1 сутки жизни — < 145 г/л
1–14 дней жизни — < 130 г/л
14–28 дней жизни — < 120 г/л
1 мес — 6 лет — < 110 г/л
У детей старше 6 лет - < 120 г/л
Девочки-подростки - < 120 г/л
Мальчики-подростки - < 130 г/л

Анемия классифицируется по:
Степени тяжести
легкая (уровень гемоглобина 90-110 г/л;
эритроциты - 3-3,5×1012/л) средней степени (уровень гемоглобина
90-70 г/л; эритроциты – 2.5-3×1012/л)
тяжелая (уровень гемоглобина менее 70 г/л; эритроциты – менее 2,5 × 1012/л )

Анемия классифицируется по
степени регенерации костного мозга:
норморегенераторная (ретикулоциты – 5-50‰ или 1-5 %)
гипорегенераторная (ретикулоциты менее 5‰ или менее 1%)
гиперрегенераторная (ретикулоциты – более 50‰ или 5%)

Железодефицитная анемия (ЖДА)
МКБ – Д50
Полиэтиологичное заболевание, характеризующийся нарушением образования гемоглобина вследствие дефицита железа в сыворотке крови и костном мозге, а также развитием трофических нарушений в органах и тканях.

Потребность в железе
Беременные
Женщины
Мужчины
Подростки
Дети до 12 лет
Младенцы
0,5-1,0
1,0
2,0
1,1
2,4
до 6 мг железа в день
Суточная потребность в железе разных возрастных групп
Железо, мг
6
5
4
3
2
1
0

Железо в период младенчества
Гемоглобин
Рождение 4 месяца 12 месяцев
Запасы железа в 1-й год жизни
300 мг
100 мг
200 мг
0 мг
Миоглобин
Энзимы
Депо железа
250 мг
250 мг
420 мг
400 мг
Железо в период младенчества
Запасы железа в 1-й год жизни
400 мг
300 мг
200 мг
100 мг
0 мг
Рождение 4 месяца 12 месяцев
Гемоглобин
Миоглобин
Энзимы
Депо железа
250 мг
250 мг
420 мг

Метаболизм железа
Абсорбция железа
Диетное железо
10 мг
Транспортное
железо
Депо железа
Костный
мозг
РЭС
(печень, селезенка) 25 мг
Эритроциты, 2000 мг
Почки
ЭПО
ЭПО

Формы диетного железа
Негемовое
Гемовое («Железо в форме гемоглобина»)

Содержание железа в растительных продуктах (мг/100 г)

Факторы, влияющие на всасывание негемового железа в кишечнике

Содержание железа в продуктах животного происхождения

Этиология
Причины дефицита железа:
Снижение поступления железа.
Исходно низкое содержание в организме
Нарушение транспорта
Рост потребности в железе.

Факторы пренатального дефицита железа
Недостаточное поступление в организм
- дефекты вскармливания
- с-м мальабсорбции, непереносимость коровьего молока
- рецидивирующие ОКИ
Вследствие кровопотери:
- паразиты
- инфекции
- потребление коровьего и козьего молока
- аномалии ЖКТ
- опухоли
Нарушение транспорта
Причины у детей раннего возраста

Вследствие кровопотери:
- патология ЖКТ (дивертикулез и полипоз кишечника, трещины прямой кишки, эрозивные и язвенные процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке, диарейный синдром, дисбактериоз кишечника)
- гельминтозы
- ювенильные кровотечения, интестинальные кр-я
- ятрогенные
2. Эндокринные заболевания
- гипотериоз
- дисфункции яичников
3. Гематурия
4. Туберкулез
5. Экстракорпоральные методы лечения ит.д.
Причины у детей старшего возраста

Симптомы
ЖДА – это тяжелое заболевание, с проявлением целого ряда симптомов со стороны различных
Сидеропенические симптомы (связаны со снижением в сыворотке и в депо железа, снижением активности железосодержащих ферментов)
Анемические (связаны со снижением гемоглобина)

Сидеропенические симптомы
Кожа и слизистая:
Плоские ногти и потеря волос.
Глоссит (атрофия
рецепторов языка).
Заеды.
Жжение языка.
Бледность кожи.

Изменения ногтей при сидеропении
КОЙЛОНИХИИ

ГЛОССИТ

Сидеропенические симптомы
Нервная система:
Хроническая усталость, рассеянность.
Головные боли.
Шум в ушах.
Слабость, дрожь.

Сидеропенические симптомы
Желудочно-кишечный тракт:
Отсутствие аппетита.
Дисфагия, запор.
Диаррея.
Эзофагиты, изжога.
Извращение вкуса,
обоняния

Анемические симптомы
Сердце и кровообращение:
Тахикардия.
Систолический шум
(при тяжелой анемии).
Увеличение сердца.
Диспное (нарушение
дыхания).

Последствия ЖДА
Риск материнской смертности
Задержка роста плода
Повышенная антенатальная и перинатальная смертность
Сниженная физическая активность и неудовлетворительное физическое развитие детей
Повышенная восприимчивость к инфекциям
Нарушение умственного и психомоторного развития особенно в возрасте до 2 лет
У детей 3-6 лет – низкие результаты в обучении, особенно при выполнении заданий, требующих повышенного внимания

Диагностика анемии
нормохромные эритроциты
гипохромные эритроциты

Показатели феррокомплекса
Сывороточное железо
Новорожденные- 18-45 мкмоль/л
Грудные дети – 9-36 мкмоль/л
2-14 лет - 10-30 мкмоль/л
ОЖСС - 40,6-62,5 мкмоль/л
ЛЖСС - 35-65 мкмоль/л
КНТр - 17-55%
Ферритин — 12-200 нг/мл (от 6 мес до 15 лет)

Критерии ВОЗ
снижение уровня сывороточного железа менее 12 мкмоль/л
повышение ОЖСС более 69 мкмоль/л
процент насыщения трансферрина железом менее 17%
уровень ферритина ниже 10 нг/мл или 12 нг/мл у детей младше 5 лет
содержание гемоглобина ниже 110 г/л (в возрасте до 6 лет) и ниже 120 г/л (в возрасте старше 6 лет)

Полноценное и сбалансированное питание, обогащенное продуктами, содержащими железо
Адекватная, длительная терапия препаратами железа
Грамотная и обязательная профилактика железодефицитного состояния
Эффективность терапии ЖДА (ВОЗ)

Диетотерапия
преимущественно грудное
вскармливание
питание ребенка должно быть сбалансированным и включать продукты, богатые железом, и вещества, усиливающие его всасывание в кишечнике
детям с ЖДА вводить прикорм на 2–4 нед раньше, чем здоровым
введение мясного прикорма целесообразно начинать в 5-6 мес
следует отказаться от введения в рацион ребенка таких каш, как манная, рисовая, отдавая предпочтение гречневой, ячменной

Недостаточное потребление мяса российскими детьми до года
Число детей, %, которые потребляли мясо в день исследования*
Исследование «Расти здоровым
с первых дней» 2 500 семей с детьми
2-24 месяцев, 2006 год.
ГУ НИИ Питания РАМН совместно с Gerber.

Содержание и биодоступность железа ( в продуктах детского питания)

Содержание железа в молочных смесях для вскармливания здорового ребенка от 0 до 6 месяцев

Рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения по питанию для пациентов с дефицитом железа
1. НЕВОЗМОЖНО ВЫЛЕЧИТЬ железодефицитную анемию ПРОДУКТАМИ ПИТАНИЯ!
2. Но коррекция диеты при приёме препаратов железа необходима для улучшения всасывания железа.
- продолжение грудного вскармливания после 1 года жизни
- избегать употребления всех видов чая (черного, зеленого и травяного) и кофе до 2 лет. После 2 избегать употребления чая во время еды
–немодифицированное молоко не употреблять до года, затем между приёмами пищи;
– включать в питание соки, клубни, капусту, морковь;
– пищу, содержащую ингибиторы абсорбции железа (т.е. ухудшающие всасывание железа) целесообразно сочетать с продуктами с низким содержанием железа (например, хлеб, кукурузные хлопья с чаем или молочными продуктами).

В лечении ЖДА преимущественно должны использоваться пероральные препараты.
Две основные группы:
ионные препараты соли двухвалентного железа:
Актиферрин, Сорбифер дурулес, Тардиферрон, Тотема, Ферро-Фольгамма, Ферретаб, Ферроплекс, Фенюльс и др.
неионные препараты протеиновый и гидроксидполимальтозный комплекс трехвалентного железа:
Мальтофер, Феррум Лек, Ферлатум

Солевые препараты и Мальтофер
Abraham et al., Am J Surg Pathol 23(1999), 1241.

Механизм действия солей железа

Активная абсорбция
Всасывание железа из ГПК
Ферритин
Трансферритин
Распределение
Депо
Fe(III)
Fe(III)
Включение в Hb
ЖКТ
Слизистая
Кровообращение и хранение

Острая токсичность

Терапия
ГПК - 5 мг/кг на весь период терапевтического воздействия
Солевые препараты –
3 мг/кг – ранний возраст
45-60 мг – старше 3 лет
120 мг - подростки

Длительность терапии ЖДА препаратами ГПК
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО
ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ, 2014

Критерии эффективности лечения ЖДА препаратами железа
ретикулоцитарная реакция на 7−10-й день от начала лечения препаратами железа на 2–3% или 20–30‰);
повышение концентрации Hb к концу 4 нед. лечения препаратами железа на 10 г/л и гематокрита на 3% по отношению к изначальным значениям до лечения*;
исчезновение клинических проявлений заболевания через 1−1,5 мес. от начала лечения препаратами железа;
преодоление тканевой сидеропении и восполнение железа в депо через 3−6 мес. от начала лечения (в зависимости от степени тяжести анемии), что контролируется по нормализации концентрации СФ (более 30 мкг/л).
*Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States //MMWRecomm. Rep. - 1998. - Vol. 47 (RR-3).

Инфекции
Железо влияет на целый ряд показателей иммунной системы (пролиферация лимфоцитов, способность лимфоцитов нейтрализовать антигены).
Дефицит железа может ослабить уже истощенную иммунную систему.
Нельзя применять железо во время инфекций!

Причины отсутствия эффекта от приема препаратов железа
Неправильный диагноз
Попытка лечения ЖДА диетой
Недостаточная доза препарата железа
Несоблюдение режима лечения
Недостаточная длительность лечения
Постоянная или скрытая кровопотеря
Сопутствующие заболевание, которое затрудняет абсорбцию или использование железа (воспалительные заболевания кишечника, хронические воспаления, заболевания печени или почек, злокачественные опухоли, нарушение всасывания в ЖКТ из-за высокого рН желудка)
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО
ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ, 2014

Профилактика ЖДА
Антенатальная профилактика – женщинам принимать препарат железа во II и III триместрах беременности, а также в первые три месяца лактации в дозе 60 мг в сут
Здоровым доношенным детям, находящимся на грудном и смешанном вскармливании, с 4 месяцев до введения прикорма (каши, обогащенной железом и т.д.) - 1 мг/кг/сут препарата железа.
Альтернативный путь – матери 1-2 мг/кг/сут , не более 100 мг
дети в возрасте 6–12 мес. - 11 мг желез/сут. в виде прикорма - красное мясо и овощи с высоким содержанием железа. В случае недостаточного поступления железа с молочными смесями или прикормом следует дополнительно назначить железо в виде капель или сиропа;
дети 1–3 года - 7 мг железа/сут, лучше в виде красного мяса, овощей с высоким содержанием железа и фруктов с большим содержанием витамина С. Также возможно дополнительное назначение жидких форм препаратов железа или поливитаминов.

Профилактика ЖДА
Недоношенные дети на искусственном вскармливании не менее 2 мг/кг массы тела в сутки до 12-мес возраста, что соответствует содержанию железа в обогащенных им молочных смесях.
Недоношенные на грудном и смешанном вскармливании должны получать 2 мг /кг /сутки, начиная с 1-го месяца жизни и до перехода на искусственное вскармливание молочными смесями, обогащенными железом, или до введения прикорма, обеспечивающего поступление 2 мг /кг /сутки.
Недоношенные дети на грудном вскармливании (с 28 дня жизни до 12-месячного возраста)
• при массе менее 1000 г – 4 мг/кг/сут,
• при массе 1000–1500 г – 3 мг/кг/сут
• при массе 1500–3000 г – 2 мг/кг/сут
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ РАННЕЙ АНЕМИИ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ , 2014
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ, 2014

Рекомендации ВОЗ в отношении профилактического
приема препаратов железа в возрате 6-24 месяцев

Диспансерное наблюдение
педиатр по месту жительства в течение 1 года после выздоровления (педиатр 1-2 раза в месяц в остром периоде, на фоне приема препаратов, 1 раз в 3 месяца в периоде ремиссии)
Гематолог – по показаниям

Диспансерное наблюдение ЖДА
профилактические прививки при легкой анемии не противопоказаны (на фоне препаратов железа)
консультации узких специалистов (невролога, отоларинголога, офтальмолога, эндокринолога и др.) в зависимости от выявленной причины ЖДА 1 раз в 6 месяцев
вид инструментального и лабораторного обследования зависит от причины железодефицитного состояния (ЭГДС, коагулограмма и т.п.) и определяется индивидуально
дегельминтизация весь период диспансерного наблюдения 1 раз в 6 месяцев

Диспансерное наблюдение
Контроль гемоглобина Ежемесячно:
до 18 мес:
детям с низкой массой тела при рождении
недоношенным
детям, не получающим молочные смеси, содержащие железо
- если ребенок получает коровье молоко до 12 мес
- если на грудном вскармливании после 6 мес получает недостаточно железа с прикормом
Девушкам и юношам (занимающимся спортом) в возрасте 12-18 лет – ежегодно

Диспансерное наблюдение ЖДА
Противорецидивная профилактика при сохранении причины ЖДА:
- 5-7 дней после mensis;
- 1-2 раза в год по 6 недель непрерывного приема профилактической дозы препарата железа;
- возможно проведение длительной ферропрофилактики при постоянной хронической кровопотере и т.п.

Мегалобластные анемии
(В12 или фолиеводефицитные анемии)
Группа заболеваний, характеризующаяся специфическими изменениями клеток крови и костного мозга в результате нарушения синтеза ДНК, вызванного недостатком витамина В12 или фолиевой кислоты

В12-дефицитная анемия

Мегалобластные анемии
Фолиеводефицитная анемия
Клиника
- нарастающая слабость
- анорексия
- низкая прибавка в весе
- склонность к расстройствам стула
- глоссит
- в далеко зашедших случаях тромбоцитопенические кровотечения
- неврологических нарушений нет

Морфологическая характеристика эритроцитов при МБА
Макроцитарная
MCV > 100 фл
Гиперхромная ЦП более 1,0
MCH > 100 пг
MCHC > 36 г/л
Гипорегенераторная
Rt < 5 %
ВОЗМОЖНО:
Лейкопения, сдвиг «вправо», гиперсегментация ядер нейтрофилов, умеренная тромбоцитопения, эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кебота)

Принципы лечения МБА
Полноценное питание; дегельминтизация;
Витамин В12 (цианкобаламин) доза насыщения 5 мкг/кг/сут у детей до года, 100-200 мкг/сут – после года, 200-400 мкг/сут – подростки, 1 раз в сутки в/м 5-10 дней, а затем через день (курс 2-4 недели).
Динамика лабораторных показателей: ретикулоцитарный криз на 5-8 день;
Эр.масса по жизненным показаниям;
Фолиевая кислота: 1-5мг/сутки в течение 3-4 недель. У детей первого года жизни – 0,25-0,5 мг/сут. При синдроме мальабсорбции – 5-10 мг/сут.

определение уровня витамина В12 в сыворотке крови и эритроцитах на 1-2 г.г. наблюдения 1 раз в 6 месяцев;
серологическое исследование ПК на гельминты, простейшие весь период наблюдения 1 раз в 6 месяцев;
исключение лекарственных препаратов, ингибирующих витамин В12;
дегельминтизация, весь период наблюдения 1 раз в 6 месяцев;
предупреждение и лечение сопутствующих желудочно-кишечных заболеваний;
Мед отвод от прививок до нормализации гемоглобина
Диспансерное наблюдение

Гемолитические анемии
ПРИЧИНЫ: дефекты оболочки эритроцитов; деструкция антителами; внутриклеточная деструкция; неиммунное повреждение…
КЛИНИКА гемолитического криза: лихорадка, озноб, тахикардия, боль в спине, затем желтушное окрашивание склер, кожи, тёмная моча, еще позже увеличение печени и селезенки;
ЛАБОРАТОРИЯ: снижение НЬ и эритроцитов, увеличение СОЭ; ретикулоцитоз, повышение непрямого билирубина и ЛДГ (4-5), свободный гемоглобин и гемосидерин в крови и моче, уробилиноген в моче,стеркобилин в кале;

Д учет проводится постоянно при наследственных гемолитических формах и в течение 2-3 лет при приобретенных формах, а также при микросфероцитозе после спленэктомии
Курсы желчегонной терапии,УЗИ брюшной полости
Меодотвод от привививок постоянно при АИГА, при наследственных ГА разрешены в периоде компенсации гемолиза (не ранее 3 мес после криза), перед проведением прививки и через 3 дня после - контроль анализа крови
Медтовод от занятий физкультурой, в группе ЛФК
Нельзя физиопроцедуры, инсоляцию, перемену климата
Контроль анализа крови с ретикулоцитами 1 раз в 1-3 мес и при заболеваниях
Осмотр ЛОР, стоматолога 1 раз в 6 мес
Курсы фолиевой кислоты, витаминов (В,С,А,Е) по 2-4 нед каждые 6 мес

Диспансерное наблюдение
При анемиях противопоказаны:
профилактические прививки, за исключением эпидпоказаний на весь период диспансерного наблюдения;
применение лекарственных препаратов, оказывающих токсическое действие на метаболические процессы в эритроците: левомицетин, тетрациклины, ампицилин, фурагин, фуродонин, фуразолидон, 5 НОК, невиграмон, сульфаниламиды и их производные (норсульфазол, стрептоцид, этазол, бисептол, сульфадиметоксин), противомалярийные средства (примахин, хинидин, акрихин), противотуберкулезные препараты (тубазид, фтивазид, ПАСК), амидопирин и его производные, аспирин в высоких дозах, витамины С и К, доксорубицин;
использование продуктов, способствующих гемолизу (продукты, содержащие кислоты, консерванты, неорганические красители, углекислоту и т.п.);
гиперинсоляция при депрессиях кроветворения;
занятия физкультурой в основной группе на весь период диспансерного наблюдения.