6 курс-Лекция 5 (Диф.д-ка втор.ТБ-пневмонии) презентация

Актуальность
Несмотря на рост настороженности практических врачей в отношении туберкулеза и повышения уровня знаний по фтизиатрии, процент расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов в непрофильных стационарах достаточно велик
Туберкулез легких не имеет абсолютно патогномоничной картины и может напоминать рак, пневмонию, профессиональные болезни легких и другие заболевания
Запоздалая диагностика туберкулеза приводит к повышению уровня инвалидности и смертности, что наносит существенный экономический ущерб обществу, поскольку более половины заболевших составляют лица трудоспособного возраста от 25 до 45 лет
Знание дифференциальной диагностики туберкулеза легких способствуют своевременному выявлению и лечению больных

Дифференциальная диагностика туберкулеза легких:
С внебольничной пневмонией
С крупозной пневмонией
Со стафилококковой пневмонией
С ковидной пневмонией
С инфаркт-пневмонией
Поражением легких при диффузных заболеваниях соединительной ткани
С пневмонией при раке легкого (вторичной пневмонией)
С пневмониеподобной формой бронхиолоальвеолярного рака
План лекции

В клинических условиях дифференциальная диагностика туберкулеза с пневмониями является наиболее частой
Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации
Необходимость дифференциальной диагностики диктуется наличием схожей клинической картины (респираторные жалобы, интоксикационный синдром), синдрома затемнения на рентгенограммах

Диагностируется в случае развития заболевания вне стационара, либо в первые 48 ч с момента госпитализации
Возбудители: самые частые возбудители – Streptococcus pneumoniae ( 30-50 %), Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae (20-30 %)
Haemophilus influenzae – чаще у пациентов с ХОБЛ, Staphylococcus aureus – чаще у лиц пожилого возраста, в/в наркоманов, на фоне гриппа, Pseudomonas aeruginosa – чаще у больных муковисцидозом, бронхоэктазами, при применении системных кортикостероидов, длительной антибактериальной терапии
Основной патогенетический путь развития: аспирация содержимого ротоглотки. Реже вдыхание инфекционного аэрозоля, гематогенное распространение из внелегочного очага, контактное инфицирование (из соседних пораженных органов
Внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония
Связь с переохлаждением или острым простудным заболеванием, острое начало
Клиника: лихорадка, ознобы, потливость по ночам, слабость, кашель с отделение мокроты, одышка, боли в грудной клетке. Может предшествовать ОРВИ, острый бронхит
! У лиц пожилого возраста типичные жалобы могут отсутствовать, превалирует интоксикация: сонливость спутанность сознания, тошнота, анорексия
Объективно: отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука над пораженным участком, локально – бронхиальное дыхание, крепитация, звучные мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии и голосового дрожания
В крови: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево, повышение СОЭ

Внебольничная пневмония
В мокроте КУБ отсутствуют, методом ПЦР ДНК МБТ не выявляют
Рентгенологически: гомогенные затемнения, расплывчатые размытые контуры, малой или средней интенсивные – «дымчатые», отсутствие дорожки к корню и очагов-отсевов. Симптом «светлого бронха» - отображение просветов бронхов на фоне затемнения. В отличие от туберкулеза характерно увеличение регионарных лимфоузлов в корне на стороне поражения
Динамика на фоне лечения АБ: быстрое (на 2-3 день) улучшение состояния, полное (почти полное) рассасывание инфильтрации через две недели лечения

А Б
Внебольничная пневмония S1+2 слева:
А - до начала лечения: гомогенный инфильтрат, расширение тени корня за счет лимфососудистой реакции
Б - после 14 дней лечения антибиотиками широкого спектра. Выраженное рассасывание инфильтрации, нормализация тени корня

Не является отдельной нозологической единицей
Ввиду особенностей развития рассматривается как своеобразная форма пневмонии
Возбудитель: Streptococcus pneumoniae
Способствуют: снижение иммунитета, пожилой возраст, сопутствующие хронические заболевания органов дыхания, сахарный диабет, ИБС и т.п.
Патогенез. Проходит несколько стадий: I стадия - гиперемии и прилива (2-3 дня), II - красного и серого опеченения (3-5 дней), III – разрешения (7-11 день болезни)
Клиника. Масштабность и тяжесть течения. Начало острое, лихорадка до 40 С с ознобами, тяжелая одышка с первых дней, боль в груди. Кашель вначале сухой, через 3-4 дня появляется характерная «ржавая» мокрота
Крупозная пневмония

Притупление перкуторного звука. Дыхание: в начале – крепитация, затем – бронхиальное, затем – влажные хрипы
В крови: нейтрофильный лейкоцитоз, иногда до 20 тыс., сдвиг влево до миелоцитов
Отсутствие КУБ в мокроте даже при наличии абсцедирования
Рентгенологически: большие объемы поражения (доля, легкое, оба легких). Тень высокой интенсивности, однородна, бронхи не просматриваются. Возможно абсцедирование
Выраженный клинико-рентгенологический эффект от лечения антибиотиками широкого спектра

А Б
Крупозная пневмония:
А – до начала лечения. Тотальная инфильтрация левого легкого и средней доли правого легкого. Слева в синусе жидкость
Б - через 4 недели лечения антибиотиками. Нормализация легочной ткани в правом легком, выраженное рассасывание инфильтрации в левом легком, уменьшение количества жидкости в левом синусе

Не является отдельной нозологической единицей
Диагноз подтверждается выделением Staphylococcus aureus из мокроты
Рассматривается ввиду особенностей клинико-рентгенологической картины
Течение тяжелое, с возможными рецидивами после выздоровления. Тенденция к абсцедированию и развитию плевральных осложнений
Чаще развивается у детей и пожилых лиц
Факторы риска: носительство стафилококковой инфекции, снижение иммунитета, тяжелые сопутствующие заболевания, наркомания, алкоголизм
Стафилококковая пневмония

Стойкое отсутствие КУБ в мокроте при наличии большого количества полостей
Рентгенологически: поражение средней и нижних долях, быстрый (в течение 2-3 дней) захват большого объема легочной ткани, образование воздушных тонкостенных кист, иногда – с уровнем жидкости
Такое же быстрое заживление кист и появление их в другом месте
Отсутствие очагов бронхогенного отсева
Выраженный положительный эффект от лечения антибиотиками
Стафилококковая пневмония

Стафилококковая пневмония
А – до начала лечения. Инфильтрация средней/нижней долей справа. Множественные тонкостенные воздушные кисты (стрелки)
Б - Через месяц лечения антибиотиками: рассасывание инфильтрации, заживление кист. Фиброз

Коронавирусная (ковидная) пневмония
Особый вид поражения легких. В процесс вовлекаются интерстициальная ткань легких, альвеолярные стенки и сосуды – нарушение газообмена
При COVID-19 развиваются примерно в 20 % случаев
Инкубационный период – в среднем 5-7 суток
Клиника. Кашель, лихорадка, боль в груди. В отличие от туберкулеза основные проявления – прогрессирующая дыхательная недостаточность, сатурация кислорода снижается (ниже 95 %)
Отличительные моменты – возможность развития острого респираторного дистресс-синдрома, необходимость кислородной поддержки. Прогрессирование пневмонии происходит быстро
В мокроте КУБ методом микроскопии и ДНК МБТ методом ПЦР не выявляются даже при наличии полостей

Коронавирусная (ковидная) пневмония
Положительный ПЦР-тест на наличие SARS-CoV-2 в секрете верхних дыхательных путей
В крови: лимфопения, повышение СОЭ. Присоединение бактериальной инфекции – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение уровня прокальцитонина
Рентгенологически: на ранних стадиях рентгенография не информативна. Показания к СКТ ОГК: температура выше 38 С, частота дыхания > 22 в минуту, одышка, сатурации крови < 95%
Первичный КТ-паттерн – картина инфильтрации участков легких по типу «матового стекла»
Позднее - паттерн «булыжной мостовой», участки альвеолярной инфильтрации. Коррелирует с неблагоприятным исходом
Изменения располагаются в задних субплевральных и перибронхиальных отделах

Коронавирусная (ковидная) пневмония
Лечение длительное. Комплексная терапия, включая противовирусные препараты. Антибиотики при наличии показаний. После выздоровления – частое развитие фиброза легких
Ковидная пневмония
А – до начала лечения. Массивная инфильтрация в в/доле левого, верхней и нижней доле правого легкого с наличием воздухсодержащих полостей
Б – через месяц лечения. Диффузный пневмосклероз
А
Б

Инфаркт-пневмония
Инфаркт легкого – нарушение кровообращения на отдельном участке легочной паренхимы. Чаще всего вследствие закупорки ветвей легочной артерии эмболом из вен нижних конечностей и малого таза
Инфаркт – пневмония - присоединение инфекции в зону инфаркта
Способствуют инфаркту: недавние операции, роды, переломы трубчатых костей, длительная иммобилизация, многочасовая езда сидя, длительные пешие переходы
Клиника. Временная последовательность: 1. Остро возникшая боль в боку 2. Внезапная одышка, приступы сердцебиения (нарушения ритма) 3. Кровохарканье (кровотечение) 4. Повышение температуры тела и другие признаки инфаркт-пневмонии через 1-2 дня

В крови: повышение уровня D-димера
Ультразвуковая допплерография глубоких вен нижних конечностей и малого таза: наличие тромбов
Рентгенологически: Продолговатая тень в виде полосы неправильной формы. Классически – треугольной формы, обращенное вершиной к корню (рисунок)
Высокая интенсивность, относительно четкие контуры
Уменьшение пораженного участка легкого, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения
Инфаркт-пневмония
Различные по объему плевральные выпоты
При тромбозе мелких ветвей легочной артерии - линейные тени дисковидных ателектазов

Поражение легких при диффузных заболеваниях соединительной ткани
Причина поражения легких - васкулиты
Вовлечение легких – признак высокой активности основного процесса
Главные отличия от туберкулеза: системный характер заболевания с поражением кроме легких кожи, суставов, серозных оболочек (плеврит, перикардит), почек, миокарда
Отсутствие эффекта от всех видов лечения. Быстрый положительный эффект от системных кортикостероидов
Клиника. Жалобы со стороны органов дыхания, результаты объективного обследования не специфичны. Характерен интоксикационный синдром
В мокроте: КУБ методом микроскопии и ДНК МБТ методом ПЦР не выявляются даже при наличии деструкций

В крови: нейтрофильный лейкоцитоз, значительное повышение СОЭ. Для СКВ характерна панцитопения
Рентгенологически: несимметричные очаги, фокусные тени, интерстициальные инфильтраты. При васкулитах с поражением питающих легкие бронхиальных артерий – инфильтраты с деструкцией
Основные отличия от туберкулеза:
Выраженное усиление легочного рисунка
Локализация изменений – в средних и нижних отделах легких
Отсутствие увеличения внутригрудных лимфоузлов (иногда - при СКВ)
При активном течении – плевральные выпоты с двух сторон (особенно при СКВ). Количество жидкости невелико
Поражение легких при диффузных заболеваниях соединительной ткани

Поражение легких при диффузных заболеваниях соединительной ткани
А Б
А – гранулематоз Вегенера. В легких с двух сторон на фоне усиления легочного рисунка – обширные инфильтраты с деструкцией
Б – системная склеродермия. На фоне усиления легочного рисунка за счет интерстициального компонента справа в S6 – затемнение 2,5х1,0 см

Пневмония при раке легкого (вторичная пневмония)
Вторичная пневмония – клиническое определение неспецифического воспаления легочной ткани, окружающей опухоль (параканкрозная пневмония), или присоединения инфекции в участок ателектаза, возникшего дистальнее опухолевой обтурации бронха
Примерно у половины больных центральный рак легкого первоначально расценивают как пневмонию или туберкулез
Растущая «безмолвная» опухоль легкого дебютирует симптомами пневмонии с характерной лабораторной и рентгенологической картиной
На фоне лечения антибиотиками наблюдается положительная рентгенологическая динамика, однако изменения в зоне опухоли отсутствуют, и полного исчезновения изменений не происходит. Это делает вторичную пневмонию похожей на туберкулез

Клиника не патогномонична. Может наблюдаться несвойственные туберкулезу одышка и сухой мучительный кашель
В мокроте КУБ и ДНК МБТ не находят
! В случае попадания в зону опухолевого распада старых туберкулезных очагов возможно бактериовыделение
При явных признаках злокачественной опухоли это не дает основание для исключения рака и диагностики туберкулеза
Рентгенологически: прикорневое затемнение, участки гиповентиляции и ателектаза, увеличение лимфоузлов в корне, сужение или исчезновение просвета бронха. В поздних стадиях – плевральный выпот
Для уточнения диагноза основное значение имеют: диагностическая ФБС, СКТ ОГК, многократный поиск раковых клеток в мокроте и плевральной жидкости
Пневмония при раке легкого (вторичная пневмония)

На фоне любого (не противоопухолевого лечения) - ухудшение самочувствия и прогрессирование процесса
Пневмония при раке легкого (вторичная пневмония)
Рак легкого, принятый за туберкулез
А - в начале заболевания. В верхней доле справа - многоузловая тень, вокруг – очаговые тени округлой формы с четкими контурами
Б – через 5 месяцев противотуберкулезной химиотерапии. появление лимфангита, увеличение размеров тени. количества очагов и фокусных теней вокруг и в соседнем легком

Пневмониеподобная форма бронхиолоальвеолярного рака (БАР)
Бронхиолоальвеолярный рак – высокодифференцированная аденокарцинома, характеризующаяся стелющимся внутриальвеолярным ростом без существенного разрушения архитектоники легочной ткани с наклонностью к формированию распространенных пневмониеподобных и диссеминированных форм
Гистологически: 3 типа: секретирующий, несекретирующий, низкодифференцированный
Рентгенологически: узловой, пневмониеподобный, многоузловой и диссеминированный
Течение достаточно длительное, нет склонности к лимфогенному метастазированию
От момента появления первых симптомов до окончательной верификации диагноза – в среднем 3-5 лет

Пневмониеподобные формы БАР - наиболее «коварные» в плане дифференциальной диагностики с туберкулезом
Наиболее частые причины ошибочной диагностики туберкулеза: двусторонняя локализация БАР, неэффективность лечения антибиотиками, медленное прогрессирование, удовлетворительное состояние больных
Клиника и данные объективного осмотра не специфичны
Отличительная черта секретирующих форм – выделение большого количества слизистой пенистой мокроты (бронхорея)
Характерно кровохарканье (у женщин может совпадать с месячными)
Несекретирующие формы протекают бессимптомно
Пневмониеподобная форма бронхиолоальвеолярного рака (БАР)

Рентгенологически: однородное интенсивное затемнение легочной ткани в пределах нескольких сегментов или доли, нередко с двух сторон. На фоне затемнения прослеживаются просветы неизмененных сегментарных и долевых бронхов
Для уточнения диагноза: диагностическая ФБС, СКТ ОГК, многократный поиск раковых клеток в мокроте
При ФБС: ! опухоль в бронхе может отсутствовать. В других случаях - продолговатое, овальное образования на ножке темно-красного цвета. Окружающая стенка бронха не инфильтрирована
Важный дифференциально-диагностический признак – отсутствие положительной динамики на фоне антибактериальной или противотуберкулезной терапии
Пневмониеподобная форма бронхиолоальвеолярного рака (БАР)

Пневмониеподобная форма БАР, принятая за туберкулез
А - в начале заболевания. В верхней и средней долях правого легкого - инфильтрация легочной ткани, в правом корне - увеличенные лимфоузлы
Б – через 2 месяца противотуберкулезной химиотерапии. Увеличение инфильтрации и регионарных лимфоузлов в правом легком, появление фокусных теней в левом легком

Выводы
Дифференциальная диагностика клинических форм вторичного туберкулеза основывается на тщательном сравнительном анализе жалоб, данных анамнеза и объективного обследования, результатов микробиологического, радиологического и лабораторного обследования