Anestezjologia dzieci презентация

Dziecko – o kim mowa?
Wcześniak- do 37 HBD
Noworodek – od narodzin do końca 28 d.ż
Niemowlę – do końca 12 m.ż

Aspekty prawne
Świadoma zgoda
<16 r.ż. Zgodę wyraża opiekun
>16 r.ż. Zgodę wyraża pacjent oraz opiekun
1.Ustawa O Zawodach Lekarza I Lekarza
Dentysty 5.12.1996r Art. 25-39
2.KONSTYTUCJA Art. 41 UST. 1
Każdemu zapewnia się nietykalność
osobistą i wolność osobistą
5.Kodeks Etyki Lekarskiej Art. 15
4.Konwencja O Ochronie Praw Człowieka I Istoty Ludzkiej Wobec Zastosowań Biologii i Medycyny, 19.11.1996, Art.5
3.Ustawa O Prawach Pacjenta
I Rzeczniku Praw Pacjenta 6.11.2008, Art. 17-18

Ryzyko
zgon
1:20 tys-1:40 tys PLANOWYCH znieczuleń
Eichhorn JH: Effect of monitoring standards on anesthesia outcome. Int. Anesthesiol. Clinics 1993; 31: 181-196

Karencja pokarmowa
Pokarmy stałe- 6-8 h
Mleko, sztuczne mieszanki mleczne - 6 h
Mleko matki- 4 h
Klarowne płyny- 2 h

Dyskwalifikacja ze znieczulenia- szczepienia
Atenuowane: BCG, doustna polio-Sabina(OPV), odra, świnka i różyczka (MMR), rotawirusy, grypa- traktuje się jak kontakt z chorobą
Zabite: WZW B, H. influenzae, IPV Salka(polio), tężec, pełnokomórkowa składowa krztuścowa (Pw), błonica, szczepionki DTPw, S.Pneumoniae, N. Meningitidis C, ospa wietrzna, WZW A, KZM (kleszczowe zapalenie mózgu i opon m-r)- odroczenie znieczulenia o 2-3 dni

Dyskwalifikacja ze znieczulenia- Przebyta choroba zakaźna
Planowe znieczulenie nie wcześniej niż:
- Ospa wietrzna – gdy wyschnie ostatni wykwit
- Świnka – 10 dni po stwierdzeniu powiększonych węzłów
- Odra – 5 dni po wystąpieniu zmian skórnych
- Różyczka – 7 dni po wystąpieniu zmian skórnych
- Krztusiec – 21 dni od pierwszych objawów lub 6 dni od rozpoczęcia podawania antybiotyku

Dyskwalifikacja ze znieczulenia- Kontakt z chorobą zakaźną
Anestezja nie wcześniej niż:
- Świnka 24 dni
- Różyczka 21 dni
- Ospa wietrzna 21 dni
- Krztusiec 20 dni
- Odra 12 dni

Odrębności
Anatomiczne
Fizjologiczne
Psychologiczne
Dziecko to nie mały dorosły!

Anatomia i fizjologia dzieci – układ oddechowy
Różnice między układem oddechowym dzieci a dorosłych:
Wąskie i długie nozdrza – podstawowa droga oddychania noworodka
Duży, przesunięty ku tyłowi język

Wysoko ustawiona krtań – łatwe blokowanie głośni przez nasadę języka (ostry kąt pomiędzy szparą głośni a nasadą języka)

Łyżka prosta laryngoskopu

Długa, wąska i zwisająca nagłośnia
Fizjologiczne zwężenie podgłośniowe znajdujące się poniżej strun głosowych na poziomie chrząstki pierścieniowatej
W wieku przedszkolnym- rozrost tk. adenoidalnej – chrapanie w nocy, oddychanie ustami
Słabszy odruch kaszlowy

Wysoka podatność dróg oddechowych stwarzająca sprzyjające warunki do zapadania się tchawicy i oskrzeli przy blokadzie dróg oddechowych
Niewielka odległość między chrząstką pierścieniowatą a rozwidleniem tchawicy
P i L oskrzele odchodzą pod równym kątem (55 °)
I:E 1:1

Drogi oddechowe
Górne drogi oddechowe odpowiadają za odsetek całkowitego oporu dróg oddechowych: Dorosły- 20% Dziecko- 50%

Drogi oddechowe
równanie Poiseuille:
R= 8 nl/ 4 π r4
Dwukrotne zmniejszenie promienia spowoduje 16-krotny wzrost oporu

Ocena oddechu- CZĘSTOŚĆ

Mechanika oddychania
Przepona – główny mięsień oddechowy
Elastyczne rusztowanie chrzęstne, brak czynności pomocniczych mięśni oddechowych powodują ze objętość oddechowa (TV) jest ml/kg stała - noworodki

Mało podatne płuca
Duża ilość wody w przestrzeni śródmiąższowej dodatkowo zmniejsza podatność
U wcześniaków niedojrzały system wytwarzania surfaktantu sprzyja niedodmie , ↓FRC, ↓podatności Wysoka podatność dróg oddechowych stwarzająca sprzyjające warunki do zapadania się tchawicy i oskrzeli przy blokadzie dróg oddechowych

Przy wentylacji mechanicznej noworodków i niemowląt KONIECZNE jest stosowanie PEEP/CPAP
CV jest znacznie większa u noworodków niż u dorosłych -> hiperkapnia, a przy niewystarczającym ciśnieniu rozprężającym hipoksja

Układ sercowo - naczyniowy
Krew krążąca 85 ml/kg (vs 70ml/kg dorosły)
Względnie stała SV
CO zależy głównie od HR? małe dzieci nie tolerują bradykardii

Układ sercowo-naczyniowy
Ukł.przywspółczulny lepiej rozwinięty niż współczulny? możliwość bradykardii podczas hipoksji i stymulacji n.X
Krzywa Franka-Starlinga przesunięta w L= ograniczona możliwość zwiększania SV
Leki obniżające afterload nie wywierają istotnego wpływu na hemodynamikę, ale te działające bezpośrednio na m.sercowy- tak

Układ sercowo-naczyniowy

Płynoterapia sródoperacyjna
Zawartość wody:
Donoszony noworodek: 75%
12 m.ż. 65%
Dorosły 55-60-%
ECF >ICF

Płynoterapia śródoperacyjna
Zapotrzebowanie na płyny – reguła Holliday i Segar’a
Dziecko 3-10 kg: 4ml/kg/h
Dziecko 10-20 kg: 40ml/h +2ml/kg/h na każdy kg> 10 kg
Dziecko> 20kg: 60ml/h + 1ml/kg/h na każdy kg> 20kg

Płynoterapia śródoperacyjna
European Consensus– the German Scientific Working Group for Paediatric Anaesthesia – EJA 2011
śródoperacyjnie należy przetaczać dzieciom płyny o osmolarności i zawartości sodu zbliżonej do wartości fizjologicznych (tak by uniknąć hiponatremii), zawierające od 1 do 2,5% glukozy (by uniknąć hipoglikemii, lipolizy lub hiperglikemii) oraz wzbogacone o aniony będące prekursorami bikarbonatu

Instrumentacja dróg oddechowych
Co?
Jak głęboko?
W jakiej pozycji?
Czym?
Kiedy wyjąć?

Co?
Rurka intubacyjna:
(16 + wiek w latach)/4
Maska krtaniowa
* średnica wewnętrzna

Jak głęboko?
Wiek/2 +12

W jakiej pozycji?
Duża głowa i potylica? pozycja neutralna

Udrożnienie dróg oddechowych

Czym?
Macintosh vs Miller

Kiedy wyjąć?
Normotermia, normokapnia
Wydolny oddech własny: miarowy, SpO2>96% przy FiO2<0,4, PEEP<2 i PS<5 cm H2O
W całkowitym śnie
Lub po wybudzeniu
NIE! w stadium pobudzenia !

Farmakologia
Farmakodynamika- podobna
Farmakokinetyka- odmienna
Vd, emilinacja

Drogi podania
Po
Iv
Im
Pr
Dokanałowo
Io
Wziewna

Premedykacja
?doustna
Midazolam 0,5 mg/kg ½ h przed przybyciem na blok
Atropina 0,02-0,05 mg/kg
Obowiązkowo <1r.ż oraz <4r.ż gdy planowana jest VIMA

Sukcynylocholina
Przeciwwskazana w miopatiach (DMD-uwaga dzieci płci męskiej, zwł <4rż!)
Dawka:
Noworodki i niemowlęta: 2 mg – 3 mg/kg mc
Dzieci: 1 mg – 2 mg/kg mc
Dzieci starsze: 1-1,5mg/kg
Całkowita dawka stosowana w pediatrii może być nie większa niż 150 mg

Propofol
Wg CHPL nie zaleca się stosowania propofolu do wywoływania i podtrzymywania znieczulenia u dzieci w wieku poniżej 1 m.ż.

Wartości MAC
Niemowlę >noworodek >dziecko starsze

Opioidy
Stosujemy!
Opioidy + anestetyki wziewne= sztywność klp

Paracetamol- CHPL

Paracetamol- CHPL

Opieka pielęgniarska
Stała obecność
Sprzęt anestezjologiczny we wszystkich dostępnych rozmiarach: maski twarzowe, rurki ustno-gardłowe, LMA, laryngoskopy (Macintosh, Miller), ETT, układy oddechowe okrężne i półotwarte
Dostęp dożylny
Premedykacja

Opieka pielęgniarska
Aspekty psychologiczne (młody wiek, poczucie zagrożenia, rozłąka z rodzicami, nieznane środowisko i ludzie)
Obecność rodzica podczas indukcji (iv/ wziewnej)
Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych (częściej kaszel, laryngospazm, niedrożność)