Слайд 2
![Факторы изменения уровня АД при беременности Увеличение ОЦП Воздействие прогестерона и снижение ОПСС](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-1.jpg)
Факторы изменения уровня АД при беременности
Увеличение ОЦП
Воздействие прогестерона и
снижение ОПСС
Слайд 3
![Динамика уровня АД при беременности 12 нед 20 нед 40 нед 26 нед](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-2.jpg)
Динамика уровня АД при беременности
12 нед
20 нед
40 нед
26 нед
Слайд 4
![Артериальная гипертензия – это стойкое повышение уровня артериального давления свыше](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-3.jpg)
Артериальная гипертензия – это
стойкое повышение уровня артериального давления свыше 139/89 мм
рт. ст.
(критерий универсален как для беременных, так и для небеременных)
Слайд 5
![НЕ используется для диагностики АГ у беременных повышение АД от](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-4.jpg)
НЕ используется для диагностики АГ у беременных
повышение АД от исходного
систолического на
30 мм рт.ст. и более и/или
диастолического на 15 мм рт.ст. и более
(данный критерий исключён из всех международных рекомендаций)
Слайд 6
![Классификация АГ при беременности по степени тяжести Умеренная – уровень](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-5.jpg)
Классификация АГ при беременности по степени тяжести
Умеренная – уровень АД ниже
160/110 мм рт.ст. (низкий риск кардиоваскулярных осложнений)
Тяжёлая – уровень АД 160/110 мм рт.ст. и выше
(высокий риск кардиоваскулярных осложнений)
Данная классификация:
применима при любой форме АГ
позволяет оценить прогноз и выбрать тактику ведения
Слайд 7
![МКБ-10, ВОЗ, 1995 Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-6.jpg)
МКБ-10, ВОЗ, 1995
Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности,
родов и послеродовом периоде (О10 - О16)
Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период (О 10)
хроническая АГ
Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией (О 11)
Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии (О 12)
Слайд 8
![МКБ -10, ВОЗ, 1995 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-7.jpg)
МКБ -10, ВОЗ, 1995
Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии (О
13)
гестационная АГ
лёгкая преэклампсия
Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией (О 14)
умеренная / тяжёлая преэклампсия
Эклампсия (О 15)
Гипертензия у матери неуточненная (О 16)
Слайд 9
![Патогенез АГ, вызванной беременностью Первая волна инвазии цитотрофобласта – 6](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-8.jpg)
Патогенез АГ, вызванной беременностью
Первая волна инвазии цитотрофобласта – 6 – 8
нед
Вторая волна инвазии цитотрофобласта – 16 – 18 нед
В основе патогенеза ПЭ –
дефект 2 волны инвазии цитотрофобласта.
Ключевое звено – макрофаги и Т-лимфоциты материнского организма.
Слайд 10
![Патогенез АГ, вызванной беременностью Развитие системного эндотелиоза Генерализованный вазоспазм Повышение](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-9.jpg)
Патогенез АГ, вызванной беременностью
Развитие системного эндотелиоза
Генерализованный вазоспазм
Повышение проницаемости капилляров
Гиповолемия
Гиперкоагуляция (ДВС)
Тканевая ишемия
СПОН
Триада
Цангемейстера – не сущность патологии, а лишь отдельные симптомы, не определяющие полностью тяжесть состояния пациентки!!!
Слайд 11
![АГ, вызванная беременностью Это не самостоятельное заболевание, а симптом патологической](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-10.jpg)
АГ, вызванная беременностью
Это не самостоятельное заболевание, а симптом патологической плацентации.
АГ –
полезный приспособительный механизм, улучшающий кровоснабжение плода в условиях нарушенной плацентации
Поскольку потребности плода растут в течение беременности, АГ будет непрерывно прогрессировать
Вылечить данную АГ нельзя, она купируется самостоятельно после завершения беременности
Слайд 12
![Диагностика хронической АГ стойкое повышение уровня АД свыше 139/89 мм](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-11.jpg)
Диагностика хронической АГ
стойкое повышение уровня АД свыше 139/89 мм рт.ст.;
это повышение
зарегистрировано до наступления беременности ИЛИ до 20 нед беременности;
АГ, диагностированная после 20 нед беременности и сохранившаяся к концу 12 недель после родов, классифицируется как хроническая АГ, но уже ретроспективно;
поражение органов-мишеней может иметь место;
уровень мочевой кислоты в крови НЕ повышен.
Дифференциальная диагностика между эссенциальной и симптоматическими гипертензиями во время беременности, как правило, не проводится.
ОСНОВНОЙ РИСК:
присоединение преэклампсии
Слайд 13
![Диагностика гестационной АГ стойкое повышение уровня АД свыше 139/89 мм](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-12.jpg)
Диагностика гестационной АГ
стойкое повышение уровня АД свыше 139/89 мм рт.ст.;
это повышение
АД впервые зафиксировано после 20 недели беременности и не сопровождается протеинурией;
диагноз «гестационная АГ» может быть выставлен только в период беременности;
поражения органов-мишеней нет;
уровень мочевой кислоты в плазме крови может быть повышен.
ОСНОВНОЙ РИСК:
присоединение протеинурии
Слайд 14
![Диагностика гестационной протеинурии суточная потеря белка с мочой, равная или](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-13.jpg)
Диагностика гестационной протеинурии
суточная потеря белка с мочой, равная или превышающая 300
мг/сут;
отсутствие других причин для протеинурии (заболевания почек).
ОСНОВНОЙ РИСК:
Присоединение гестационной АГ
Слайд 15
![Классификация гестационной протеинурии по степени тяжести Умеренная – суточная потеря](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-14.jpg)
Классификация гестационной протеинурии по степени тяжести
Умеренная – суточная потеря белка с
мочой более 0,3 г/сут, но менее 5 г/сут
Тяжёлая – суточная потеря белка с мочой более 5 г/сут
Слайд 16
![Лёгкая/умеренная преэклампсия Наличие отёков НЕ является диагностическим критерием преэклампсии ДИАГНОСТИКА:](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-15.jpg)
Лёгкая/умеренная преэклампсия
Наличие отёков НЕ является диагностическим критерием преэклампсии
ДИАГНОСТИКА:
умеренная гестационная АГ
+ умеренная гестационная протеинурия БЕЗ ПРИЗНАКОВ ТЯЖЁЛОЙ ПЭ
ОСНОВНОЙ РИСК:
переход в тяжёлую преэклампсию
Слайд 17
![Тяжёлая преэклампсия Диагностика Наличие хотя бы одного из симптомов: дисфункция](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-16.jpg)
Тяжёлая преэклампсия Диагностика
Наличие хотя бы одного из симптомов:
дисфункция ЦНС;
растяжение капсулы
печени;
тяжёлая АГ;
отёк лёгких;
ЗВУР;
тяжёлая протеинурия;
ОПН или олигурия менее 500 мл/сут;
повышение уровня трансаминаз;
тромбоцитопения менее 100 тыс в 1 мл;
коагулопатия;
HELLP-синдром
у пациентки с лёгкой преэклампсией!!!
Слайд 18
![Тяжёлая преэклампсия Основной риск Развитие эклампсии](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-17.jpg)
Тяжёлая преэклампсия Основной риск
Развитие эклампсии
Слайд 19
![Диагностика эклампсии Появление судорожного припадка у беременной, роженицы или родильницы!!!](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-18.jpg)
Диагностика эклампсии
Появление судорожного припадка
у беременной, роженицы или родильницы!!!
Слайд 20
![ЭКЛАМПСИЯ – стадии судорожного припадка начальная стадия период тонических судорог период клонических судорог разрешение припадка](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-19.jpg)
ЭКЛАМПСИЯ – стадии судорожного припадка
начальная стадия
период тонических судорог
период клонических судорог
разрешение припадка
Слайд 21
![Причины судорог при беременности эпилепсия могут быть указания в анамнезе;](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-20.jpg)
Причины судорог при беременности
эпилепсия
могут быть указания в анамнезе;
может
впервые развиться при беременности.
эклампсия
может развиться ТОЛЬКО у пациентки с
ТЯЖЁЛОЙ преэклампсией
Слайд 22
![Осложнения эклампсии геморрагический инсульт; смерть пациентки; ПОНРП; массивное послеродовое кровотечение;](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-21.jpg)
Осложнения эклампсии
геморрагический инсульт;
смерть пациентки;
ПОНРП;
массивное послеродовое кровотечение;
преждевременные роды;
бронхиальтная аспирация;
печёночноклеточная недостаточность;
HELLP-синдром;
ОЖГБ;
разрыв печени;
кровоизлияние
в сетчатку глаза;
отслойка сетчатки.
Осложнения чаще всего обратимы ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ
цереброваскулярных.
Слайд 23
![HELLP - синдром H – hemolisis (гемолиз) EL – elevated](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-22.jpg)
HELLP - синдром
H – hemolisis (гемолиз)
EL – elevated liver enzymes (повышение
уровня ферментов печени)
LP – low plateles (низкое число тромбоцитов)
Слайд 24
![Врачебная тактика при АГ у беременных Цель лечения беременных с](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-23.jpg)
Врачебная тактика при АГ у беременных
Цель лечения беременных с АГ различного
генеза – предупредить развитие осложнений у матери и плода, обусловленных высоким уровнем АД.
Необходимо постоянное наблюдение за состоянием плода, так как снижение плацентарного кровотока ведёт к ухудшению его состояния.
Слайд 25
![Врачебная тактика при АГ у беременных Начинать лечение АГ при](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-24.jpg)
Врачебная тактика при АГ у беременных
Начинать лечение АГ при беременности следует
при:
Хроническая АГ без ПОМ и АКС – при АД ≥ 150/95 мм рт.ст.
ВО ВСЕХ ДРУГИХ СЛУЧАЯХ – при АД ≥ 140/90 мм рт.ст.
(хр. АГ с ПОМ и/или АКС, гестационная АГ, преэклампсия)
Слайд 26
![Врачебная тактика при АГ у беременных Целевым уровнем АД при](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-25.jpg)
Врачебная тактика при АГ у беременных
Целевым уровнем АД при лечении любой
формы АГ у беременных следует считать показатели:
САД 130-150 мм рт.ст.
ДАД 80-95 мм рт.ст.
Слайд 27
![Врачебная тактика при АГ у беременных Показания к госпитализации: Тяжёлая](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-26.jpg)
Врачебная тактика при АГ у беременных
Показания к госпитализации:
Тяжёлая АГ (АД ≥
160/110 мм рт.ст.);
Впервые выявленная при беременности АГ;
Наличие преэклампсии.
Слайд 28
![Врачебная тактика при АГ у беременных Необходимо учитывать не только](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-27.jpg)
Врачебная тактика при АГ у беременных
Необходимо учитывать не только эффективность антигипертензивных
препаратов, но и безопасность их для плода
Слайд 29
![Степень риска ЛС для плода в классификации FDА A –](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-28.jpg)
Степень риска ЛС для плода в классификации FDА
A – не выявлен
риск для плода
B – у животных риск для плода не выявлен. Нет очевидного риска во 2 и 3 триместрах
C – выявлен риск для плода, но применять можно
D – доказан риск для плода, опасны для плода, можно применять по жизненным показаниям
Х – опасные для плода средства, риск для плода больше, чем польза для матери
Слайд 30
![Препараты для плановой терапии АГ при беремености 1 линия: Метилдопа](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-29.jpg)
Препараты для плановой терапии АГ при беремености
1 линия: Метилдопа (В)
Таблетки
по 250 мг.
Дозировка 500 мг – 2000 мг в сутки в 2-3 приема
Средняя суточная доза 1500 мг
Слайд 31
![Препараты для плановой терапии АГ при беремености 2 линия: Нифедипин](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-30.jpg)
Препараты для плановой терапии АГ при беремености
2 линия: Нифедипин (С)
Таблетки пролонгированного действия – 20 мг, Таблетки с модифицированным высвобождением – 30/40/60 мг.
Средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2 приема в зависимости от формы выпуска.
Максимальная суточная доза - 120 мг.
Не применять короткодействующие формы
для плановой терапии.
Слайд 32
![Препараты для плановой терапии АГ при беремености 3 линия: Метопролол](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-31.jpg)
Препараты для плановой терапии АГ при беремености
3 линия: Метопролол (С)
Таблетки
по 25/50/100/200 мг.
Дозировка: по 25-100 мг, 1-2 раза в сутки.
Максимальная суточная доза- 200 мг.
Препарат выбора среди β-АБ в настоящее время.
Слайд 33
![Препараты для быстрого снижения АД при тяжёлой АГ Нифедипин Таблетки](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-32.jpg)
Препараты для быстрого снижения АД при тяжёлой АГ
Нифедипин
Таблетки по 10
мг внутрь.
При необходимости повторить через 30-45 мин.
Не рекомендовано сублингвальное применение.
С осторожностью применять одновременно с MgSO4.
Слайд 34
![Препараты для быстрого снижения АД при тяжёлой АГ Клонидин 0,075](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-33.jpg)
Препараты для быстрого снижения АД при тяжёлой АГ
Клонидин
0,075 – 0,15
мг внутрь.
Возможно в/в введение.
Слайд 35
![Препараты для быстрого снижения АД при тяжёлой АГ Нитроглицерин В/в](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-34.jpg)
Препараты для быстрого снижения АД при тяжёлой АГ
Нитроглицерин
В/в капельно 10-20
мг в 100-200 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 1-2 мг/час, максимально 8-10 мг/час.
Является препаратом выбора при развитии отека легких на фоне повышения АД.
Не желательно применение более 4 часов.
Слайд 36
![Препараты, противопоказанные при беременности ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-35.jpg)
Препараты, противопоказанные при беременности
ингибиторы АПФ,
антагонисты рецепторов ангиотензина II,
спиронлактон,
резерпин,
антагонисты
кальция дилтиазем и фелодипин,
атенолол (D по FDA) не рекомендован в связи с выявленным повышением риска ЗВУР.
Слайд 37
![Врачебная тактика при тяжёлой АГ во время беременности Госпитализация. Избегать](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-36.jpg)
Врачебная тактика при тяжёлой АГ во время беременности
Госпитализация.
Избегать чрезмерного снижения АД,
приводящего к гипоперфузии плаценты.
Одновременно с экстренным снижением АД начинается плановая терапия для предотвращения рецидива тяжёлой АГ
Слайд 38
![Врачебная тактика при лёгкой/умеренной преэклампсии Госпитализация. Плановая антигипертензивная терапия. Тщательный](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-37.jpg)
Врачебная тактика при лёгкой/умеренной преэклампсии
Госпитализация.
Плановая антигипертензивная терапия.
Тщательный мониторинг состояния беременной и
плода (поиск критериев тяжёлой ПЭ).
Беременность пролонгируется.
Слайд 39
![Врачебная тактика при тяжёлой преэклампсии Госпитализация. Экстренная и плановая антигипертензивная](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-38.jpg)
Врачебная тактика при тяжёлой преэклампсии
Госпитализация.
Экстренная и плановая антигипертензивная терапия.
Противосудорожная терапия.
Профилактика РДС
плода.
Родоразрешение после стабилизации состояния беременной.
Слайд 40
![Противосудорожная терапия MgSO4 в/в 4-6 гр. сухого вещества (20,0 25%](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-39.jpg)
Противосудорожная терапия
MgSO4 в/в 4-6 гр. сухого вещества (20,0 25% раствора) болюсом
в течение 5 – 10 минут,
затем
MgSO4 в/в инфузоматом со скоростью 1-2 гр./час, суточная доза – до 50 гр. сухого вещества.
MgSO4 не является собственно антигипертензивным средством
Слайд 41
![Профилактика РДС Сроки - 24 – 34 недели Бетаметазон 2](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-40.jpg)
Профилактика РДС
Сроки - 24 – 34 недели
Бетаметазон 2 раза по 12
мг через 24 часа
или
Дексаметазон 4 раза по 6 мг через 12 часов
Слайд 42
![Врачебная тактика при эклампсии Фиксирование положения; Обеспечение проходимости ВДП; Противосудорожная](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/121784/slide-41.jpg)
Врачебная тактика при эклампсии
Фиксирование положения;
Обеспечение проходимости ВДП;
Противосудорожная терапия;
Экстренная антигипертензивная терапия;
Миорелаксанты, ИВЛ;
Экстренное
родоразрешение.