Бактериальные и вирусные поражения ЦНС: диагностика и лечение презентация

Менингит – инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением мягкой мозговой оболочки и сопровождающееся общей инфекционной интоксикацией, менингеальным синдромом и синдромом повышенного внутричерепного давления (ВЧД), а также воспалительными изменениями ликвора (цереброспинальной жидкости, ЦСЖ).
Определение
полиэтиологическое
С.Б.Ляпустин 2010

Сочетание симптомов интоксикации, общемозговой и/или очаговой неврологической симптоматики
Бактериальные (гнойные) менингиты
Бактериальные (серозные) менингиты (в т.ч. туберкулёзный менингит, нейросифилис, нейроборрелиоз, лептоспироз)
Грибковые менингиты
Вирусные менингиты/энцефалиты + мультифокальная лейкоэнцефалопатия
Паразитозы (малярия, токсоплазмоз, цистециркоз и др.)
Абсцесс мозга
Инсульты
Отравления
Алкоголизм
Эпилепсия
ЧМТ
Тромбоз мозговых вен и синусов
Опухоли головного мозга
Демиелинизирующие заболевания нервной системы
Системные заболевания (СКВ)
Злокачественный нейролептический синдром
Доброкачественная внутричерепная гипертензия
С.Б.Ляпустин 2010

При осмотре больного выявлены признаки интоксикации, общемозговые симптомы, менингеальный синдром
Да
Выявлены воспалительные изменения ЦСЖ
Менингит
Нет
Выявлены признаки интоксикации, общемозговые симптомы и энцефалитический синдром
Да
Выявлены воспалительные изменения ЦСЖ
Менингоэнцефалит или энцефалит
У больного имеются признаки интоксикации, общемозговые и менингеальные симптомы,
но не выявлены воспалительные изменения ликвора
Менингизм
Алгоритм диагностики менингита (энцефалита)
С.Б.Ляпустин 2010

Характер изменений ликвора при менингитах
* - все гнойные менингиты вызываются бактериями; среди серозных менингитов большинство вирусные, однако, серозный менингит могут вызывать также некоторые бактерии (возбудители туберкулёза, лептоспироза, сифилиса и др.)
С.Б.Ляпустин 2010

Доктрина Монро-Келли
Повышение ВЧД
Дислокация
Снижение ЦПД
N ВЧД = 0-15 mmHg

Порочный круг ВЧГ
Повышение ВЧД
Дислокация мозга
Ухудшение
кровоснабжения
Ишемия и отек
Поражение
сосудодвигательного
центра
Смерть

Люмбальная пункция и исследование ЦСЖ
промежуток L2-L3;L3-L4;L4-L5
игла 18 G
измерение давления (100-200 мм.вод.ст)
ликвородинамические пробы
клиническое исследование ЦСЖ + центрифугирование
биохимическое исследование ЦСЖ
бактериоскопическое исследование ЦСЖ
бактериологическое исследование ЦСЖ
ИФА
выявление антигенов (РЛА, ПЦР)
«паутинка»?
запас ликвора в холодильник!
С.Б.Ляпустин 2010

КТ и МРТ головного мозга
С.Б.Ляпустин 2010

Особенности менингитов
патология находится на стыке трёх врачебных
специализаций: инфекционист + невролог + реаниматолог
поздно начатое или неадекватное лечение заканчивается
тяжёлым психоневрологическим дефицитом или гибелью больного
В последние годы
увеличение числа менингоэнцефалитов
этиологическая неоднородность усложняет
стартовую этиотропную терапию
нозокомиальные менингиты
С.Б.Ляпустин 2010

Основные возбудители гнойных
менингитов в ЛПУ города и в ГКИБ№1 в 1998-2003 гг.
С.Б.Ляпустин 2010

Клинические особенности менингококковых и «неменингококковых» менингитов
Менингококковый менингит
Длительность заболевания менее 3 дней
Признаки менингококкцемии (геморрагическая сыпь)
«Неменингококковый» менингит
Длительность заболевания более 3 дней
Возраст старше 50 лет
Алкоголизм
ЧМТ в анамнезе
Пневмония
Эндокардит
Параменингеальные очаги инфекции
Признаки энцефалита
С.Б.Ляпустин 2010

Связь клинико-анамнестических данных с этиологией гнойного менингита
С.Б.Ляпустин 2010

Окраска по Граму
Грам+ диплококки – S.pneumoniae
Грам- диплококки – N.meningitidis
Грам+ бациллы или коккобациллы – Listeria monocytogenes
Грам- бациллы – H.influenzae, E.coli, P.aeruginosa
Гнойный менингит? Выявление очаговой неврологической симптоматики
эмпирическая а/б терапия эмпирическая а/б терапия
Исследование СМЖ (30 мин) КТ головного мозга
люмбальная пункция
Коррекция терапии
С.Б.Ляпустин 2010

Три «кита» микробиологической диагностики
гнойных менингитов
Может быть результативной при отсутствии живых бактерий
Результат в течение нескольких часов
ПЦР – в перспективе наиболее надёжный метод диагностики

Эффективность этиологической диагностики гнойных менингитов
С.Б.Ляпустин 2010

Острые церебральные осложнения
• Отек и набухание головного мозга (стадии отека, дислокации.
вклинения).
Церебральный инфаркт. Субдуральный выпот с исходом в эмпиему.
• Окклюзия a. carotis interna.
• Вентрикулит.
• Синдром неадекватной экскреции антидиуретического гормона (АДГ).
Острые экстрацеребральные осложнения
Шок.
ДВС-синдром.
Геморрагический синдром.
Дегидратация.
Гипогликемия.
Нейровегетативный синдром в виде органных поражений (пневмония, перикардит, артрит и другие) и стресс-поражений желудочно-кишечного тракта
Осложнения гнойных менингитов
Причины смерти
Дислокация 1-3 сутки
СПОН > 3 суток
С.Б.Ляпустин 2010

Влияние возраста на этиологию и лечение
С.Б.Ляпустин 2010

Влияние предрасполагающих факторов
на этиологию и лечение
С.Б.Ляпустин 2010

Абсцесс головного мозга
С.Б.Ляпустин 2010

Дозировка антимикробных препаратов и длительность терапии
С.Б.Ляпустин 2010

Длительность а/б терапии гнойных менингитов
С.Б.Ляпустин 2010

Общие принципы ведения
больных с менингитами/энцефалитами
Строгий постельный режим
Головной конец приподнят на 30 градусов
2. Ограничение повышения внутричерепного давления
Ранний перевод на ИВЛ + седация + анальгезия + миоплегия
3. Общий объём инфузии 1500-1700 мл/сутки
Избегать назначения гипотонических растворов
4. Сочетание осмодиуретиков и салуретиков
Профилактика эффекта отдачи
5. Глюкокортикоиды
Предпочтительно дексаметазон 10 (12) мг 2 раза в сутки в первые 3-4 дня
6. Повторные LP
До прозрачной СМЖ
7. Антигипоксанты
С первых дней
8. Нейропротекторы
После купирования отёка головного мозга
С.Б.Ляпустин 2010

Интенсивная терапия - протезирование дыхательных путей и оксигенация
Вспомогательная ИВЛ
Нормовентиляция (ДО 8-9 мл/кг при здоровых легких, 5-8 мл/кг при ОПЛ или ОРДС)
FiO2 0,4-0,6
P max 35 cm H2O
Трахеостомия на 2-3 сутки после поступления
Использование трубок с возможностью надманжеточной аспирации

В периоде восстановления сознания (И.Д.Бубнова)
Полимодальная нейростимуляция (ЛФК, массаж, слуховые и зрительные раздражители, стимуляция глотания)
Стимуляторы пробуждения: 1. неспецифическая стимуляция мозга (ноотропы), 2. прямая стимуляция дофаминовой нейротрансмиссии (амантадин), 3. восполнение дефицита предшественников медиаторов (глиатилин), 4. стимуляция в условиях защиты (акатинол)
Донаторы и стимуляторы нейротрофических процессов (церебролизин и др.)
Нейропептиды (семакс, кортексин)
Длительная нутритивная поддержка
Длительная респираторная поддержка
Снижение мышечного гипертонуса
С.Б.Ляпустин 2010

Серозные бактериальные менингиты
Иерсиниозный менингит: ципрофлоксацин по 600 мг 2 раза в сутки; пефлоксацин 400-800 мг 2 раза в сутки; цефтриаксон по 2 г 2 раза в сутки; ко-тримоксазол 20 мг/кг в сутки в 2-4 приёма.
Лептоспирозный менингит: пенициллин 18-24 миллиона ЕД в сутки;цефтриаксон в/в по 2 г 2 раза в сутки.
Микоплазменный менингит: фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин). Применение макролидов ограничено из-за плохого проникновения через ГЭБ.
Нейроборрелиоз (менингиты и энцефалиты,
вызванные Borrelia burgdorferi): цефтриаксон 2 г/сут. в 2 приёма в течение 14-28 дней; цефотаксим по 2 г 3 раза в сут. или пенициллин в суточной дозировке 18-24 млн. ЕД 14-28 дней.
Туберкулёзный менингит (менингоэнцефалит):изониазид (4-6 мг/кг/сут.) +пиразинамид (20-30 мг/кг/сут.) + рифампицин (8-12 мг/кг/сут.). Многими авторами в схему терапии дополнительно включают этамбутол (15-20 мг/кг/сут.). При тяжёлом течении менингита рекомендовано также назначение глюкокортикоидов (60-90 мг по преднизолону) с постепенным снижением дозы и полной отменой через 4-6 недель.
С.Б.Ляпустин 2010

Известные и
поддающиеся
специфической
терапии
Известные,
но не имеющие
эффективной
терапии
Неизвестные
Вирусные поражения ЦНС
С.Б.Ляпустин 2010

«Асептический» менингит (плеоцитоз < 100 + глюкоза СМЖ в норме + отрицательный результат бак. исследования)
Вирусный энцефалит (серозный менингоэнцефалит)?
Вероятные возбудители: Herpes simplex, арбовирусы,
лихорадка западного Нила, бешенство + редко листерии и хламидии
В/В ацикловир до получения результатов ПЦР к ВПГ
Вероятные причины: энтеровирусы, ВПГ 2, ВИЧ, другие вирусы,
редко лептоспироз, лекарственные препараты (НПВС, метронидазол, карбамазепин, бисептол идр.)
Бывает ли «гриппозный энцефалит»?
С.Б.Ляпустин 2010

Этиотропная терапия вирусных менингитов и энцефалитов
Герпетический энцефалит: ацикловир («Зовиракс») 30-45 мг/кг/сутки (3 раза в день) в виде медленной в/в инфузии (30 капель в минуту) 14-21 день.
Менингит, вызванный varicella-zoster (ветряная оспа, опоясывающий герпес): ацикловир по 800 мг 5 раз в день в течение недели или инфузия 10-15 мг/кг/сут
ЦМВ-менингит: ганцикловир 10-15 мг/кг в сут. в 3 приёма, фоскарнет – 20 мг/кг/сут. 2-3 недели, затем ганцикловир назначается внутрь по 6 мг/кг в сут. в течение нескольких месяцев.
Клещевой энцефалит: п/энцеф.иммуноглобулин 1:160-1:320 0,1-0,5 мл/кг (в период лихорадки? в первый день?); интерфероны? рибавирин?
Энтеровирусный и паротитный менингиты: специфическая терапия не предусмотрена (используют в/в иммуноглобулины)
Коревой и краснушный м/энцефалиты: специфическая терапия не разработана (ГК + дегидратация + сосудистые препараты)
С.Б.Ляпустин 2010

Особенности лечения менингитов
(менингоэнцефалитов) у ВИЧ-инфицированных
Туберкулёзный менингит: ВААРТ после купирования симптомов менингита
Церебральный токсоплазмоз: пириметамин внутрь 200 мг 1 раз в сутки, затем по 50-100 мг/сутки + сульфадиазин 1,0-1,5 г/сут. (4 раза в день) + фолинат кальция 10-25 мг внутрь 1 раз в сут. 6 недель. Поддерживающая терапия: сульфадиазин внутрь 0,5-1,0 г 4 р/сут. + пириметамин 0,025-0,05 г 1 раз в сут.+фолинат кальция 10-25 мг внутрь 1 раз в сутки.
Криптококковый менингит: амфотерицин В в/в 0,7-1,0 мг/кг 1 р/сут. + флуцитозин в/в 25 мг/кг 4 раза в сут. 2-3 недели, затем флуконазол внутрь 0,4 г 1 р/сут. 10 недель, затем поддерживающая терапия флуконазолом внутрь 0,2 г 1 р/сут. пожизненно.
Прогрессирующая мультифокальная энцефалопатия: Специфического лечения не существует. Только эффективная ВААРТ.
С.Б.Ляпустин 2010