Диафрагмальные грыжи презентация

Диафрагмальная грыжа-перемещение органов брюшной полости и забрюшинного пространства в грудную через естественное или патологическое отверстие в диафрагме.
1-Впервые выявлена Амбруазом Паре;
2-Грыжи пищеводного отверстия- третья по частоте встречаемости патология в структуре заболеваний органов пищеварения (90%всех диафрагмальных грыж);

Классификация
По происхождению:
1-Травматические; 2-Нетравматические;
По наличию или отсутствию грыжевого мешка:
1-Истинные; 2-Ложные

КЛАССИФИКАЦИЯ Б.В. ПЕТРОВСКОГО (1966г.)
1) травматические грыжи;
2) нетравматические грыжи:
а) ложные врожденные грыжи,
б) истинные грыжи слабых зон диафрагмы,
в) истинные грыжи атипичной локализации,
г) грыжи естественных отверстий диафрагмы.

Предрасполагающими факторами являются:
1-Врожденное неоразвитие диафрагмы;
2-Дисплазия соединительной ткани;
3-Травматические повреждения диафрагмы;
4-Инволюционные изменения диафрагмы;
5-Состояния,сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (беременность,поднятие тяжестей,переедание,запоры)

Врожденные грыжи диафрагмы.
1-Диагностируются перинатально при помощи УЗИ.
2-Частота колеблется от 1:2000 до 1:12500 новорожденных.
3-Возникают вследствие незаращения в диафрагме существующих в
эмбриональный период сообщений между грудной и брюшной полостями.
4-Зачастую (вероятность 20-40%) сочетаются с дефектами развития
мочеполовой системы и пищеварительного тракта,ВПС,у 16% детей пороки
не совместимы с жизнью, 35% умирает сразу после рождения от тяжелой
дыхательной недостаточности,рефрактерной к реанимационным мероприятиям.
5-Выживаемость по разным источникам от 50-60%.
6-Все виды,помимо парастернальных грыж и ГПОД являются показанием к
прерыванию беременности
7-Формируются до 10-й недели беременности.

Грыжа Богдалека
Грыжа Ларрея-Морганьи

Клиническая картина.
Обусловлена в первую очередь возникающей внутриутробно гипоплазией
легкого на стороне грыжевого мешка.
2. При рождении в различной степени выражена дыхательная недостаточность,
требующая проведения ИВЛ.
3. Операцию производят по достижении компенсации легочно-сердечной
недостаточности.

У взрослых
Клиническая картина крайне вариабельна,зависит от содержимого грыжи, размеров, ущемления грыжевого мешка.
Все симптомы условно делят на желудочно-кишечные,кардио-пульмональные и общие.
Заподозить наличие грыжи можно по характерным жалобам пациента, выслушиванию кишечных шумов при аускультации, выбуханию межреберых промежутков, западению живота, появлению шума плеска в грудной клетке,.Окончательный диагноз ставится на основании данных рентгенографии грудной клетки или КТ.

Лечение диафрагмальных грыж.
Хирургическое.
Применяются как эндохирургические,так и обычные лапаро- и торакотомные
операции.
Наиболее часто используемым доступом является верхняя срединная
лапаротомия. При левосторонней локализации зачастую пользуются
трансторакальным доступом в 7-8 м
межреберье.

Этапы операции.
Разъединение сращений, низведение органов в брюшную полость.
Ушивание дефекта узловыми швами с образованием дубликатуры
При истинных грыжах после низведения органов грыжевой мешок
выворачивается, отсекается у шейки, накладывается П-образный шов.

Эндохирургическое лечение.
В настоящее время все большее распространение в лечении диафрагмальных грыж
получают методы малоинвазивной хирургии.
На практике чаще всего используют торакоскопический доступ.
Зачастую торакоскопию
дополняют установкой
лапароскопического порта.

Торакоскопическая герниопластика грыжи Богдалека.
Ушивание дефекта узловым швом.
Объемный край отверстия
ушивается с выводом нитей на
поверхность грудной клетки.

Преимущества эндохирургического доступа:
Существенно более низкая травматичность;
Меньшая длительность операции;
Меньшее число койко-дней;
Редкое возникновение спаек;
Быстрое постоперационное восстановление больных;
Лучшая выживаемость пациентов.

Основные осложнения хир. вмешательства
1-Рецидив;
2-Хилоторакс;
3-Инфекционные осложнения;
4-Абдоминальный компартмент-синдром;
5-Возникновение спаек и вызываемых ими осложнений.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – это смещение в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы нижней части пищевода, части или всего желудка, иногда и других органов брюшной полости.

Классификация
ГПОД
Скользящие (аксиальные);
Параэзофагеальные;
Смешанные

Скользящие грыжи
Составляют приблизительно 90- 95% всех грыж пищеводного отверстия.
Поскольку смещение происходит также вдоль оси пищевода, эти грыжи
называют аксиальными.
Скользящими грыжами называют грыжи, одной из стенок которой является
орган, который частично покрыт брюшиной.
Образование данного вида грыж связано c анатомо-физиологическими особенностями зоны пищеводно-желудочного соустья. В месте слияния данных органов образуется острый угол (Гиса).Вместе с выступающей в просвет желудка складкой слизистой оболочки(клапан Губарева) данные структуры играют роль заслонки, препятствующей регургитации желудочного содержимого в пищевод. При скользящих грыжах диафрагмы происходит уменьшение либо полное исчезновение данного угла и заслонки Губарева, что создает благоприятные условия для возникновения рефлюкса и прогрессирования грыжи.

Классификация скользящих грыж.
По Б.В. Петровскому.
В зависимости от части желудка, участвующей в формировании грыжи:
Кардиальная;
Кардиофундальная;
Субтотальная желудочная;
Тотальная желудочная.

Развитие спаечного процесса и укорочение пищевода может приводить к
фиксации грыжи в грудной клетке, и в отличие от нефиксированных,
фиксированные утрачивают способность самостоятельно вправляться
при вертикальном положении.

Патогенез
Механизмы- Пульсионный и Тракционный.
Пульсионный связан с инволюционными изменениями соединительной ткани,
слабостью соединительной ткани, повышением внутрибрюшного давления.
Тракционный- в следствие тракции кардии в грудную полость при рвоте,
либо при сильных сокращениях продольной мускулатуры пищевода, возникающих в результате патологической активации ваго-вагального рефлекса, которая часто наблюдается при язвенной болезни, хроническом холецистите, панкреатите, хроническом гастродуодените.

Диагностика.
Жалобы – обусловлены рефлюкс-эзофагитом:
Жжение и иррадиирующая боль за грудиной (90% больных);
Изжога (30-47%);
Дисфагия (14-30%);
Отрыжка воздухом, вздутие живота (18-35%);
Кашель, сопровождаемый одышкой;
Анемия вследствие хронических кровотечений.

Рентгенологическое исследование.
Применяюют полипозиционную обзорную
и контрастную рентгенографию.

Рентгенологические признаки
Прямые-указывают на смещение в средостение какого-либо отдела желудка;
Косвенные- отсутствие или изменение величины и формы газового пузыря желудка, выпрямление
угла Гиса, признаки рефлюкс-эзофагита, высокое впадение пищевода в желудок.

3. Эндоскопическое исследование.
Позволяет установить выраженность рефлюкс-эзофагита, наличие язв, эрозий пищевода, степень укорочения пищевода и очаги хронического кровотечения и наличие пищевода Баретта.
ГПОД
Пищевод Баретта при ГПОД
Нормальная кардия

Эндоскопические признаки ГПОД.
Наличие грыжевой полости;
Наличие «второго входа» в желудок;
Зияние или неполное смыкание кардии;
Расположение кардии выше диафрагмы(укорочение пищевода);
Наличие рефлюкс-эзофагита, пищевода Баретта;
Пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод.

4. Манометрия нижнего пищеводного сфинктера.
При протяженности абдоминальной части НПС меньше
1 см, вероятность развития рефлюкса 90%.

Осложнения скользящих грыж
Рефлюкс-эзофагит;
Пептические язвы пищевода;
Пептические стриктуры;
Кровотечения из пищевода или грыжевой части желудка;
Пищевод Баретта.

Параэзофагеальные грыжи
Встречаются реже. (5%всех ГПОД)
Характеризуются фиксацией кардии в нормальном положении, через
расширенное пищеводное отверстие в средостение выходят дно органа или весь желудок.
Могут ущемляться.

Классификация
По Б.В. Петровскому.
Фундальная;
Антральная ;
Кишечная
Сальниковая

Клиническая картина
Зависит от типа грыжи, содержимого грыжевого мешка, перегиба органов
в грыжевом мешке.
В разной степени выражены симптомы нарушения функции сердечно-сосудистой,
дыхательной, пищеварительной систем.

Осложнения
Ущемление, связанное с ним возникновение гнойно-некротических
изменений грыжевого мешка;
Желудочные кровотечения;
Пептические язвы желудка;
Перфорация язв.

Хирургическое лечение ГПОД

Показания
Выраженные клинические проявления;
Развитие осложнений (стриктуры, язвы кровотечение, пищевод Баррета;
Выраженная регургитация, легочные осложнения;
Сочетание с другими заболеваниями органов ЖКТ,требующими хирургической коррекции.

Цель-восстановление анатомической позиции и нормальной
функции кардии.
Основной принцип-ликвидация грыжевых ворот и выполнение
антирефлюксной операции.

Фундопликация по Ниссену.
Заключается в формироваии циркулярной манжеты из передней
и задней части фундального отдела желудка.

Этапы операции.
1. Через малый сальник обеспечивается доступ к
абдоминальной части пищевода.
Сшиваются между собой предварительно
выделенные ножки диафрагмы.
Из передней и задней стенок фундального отдела
желудка формируется циркулярная манжета,
фиксирующаяся к ножкам диафрагмы.

Сшивание ножек диафрагмы.

Формирование манжеты.

Осложнения
Послеоперационная дисфагия;
Рецидив рефлюкса;
Рецидив ГПОД;
Gas-boalt -синдром;
Боли в эпигастрии;
Икота.