Диагностика и лечение аритмий и блокад презентация

Сердечный ритм: правильный или неправильный?

Водители ритма
60-90 уд/мин (СА)
40-60 уд/мин (АВ)
20-40 уд/мин

ВНИМАНИЕ!
Аритмии и блокады – это не нозология, а синдром
Диагнозу аритмии и блокады должно предшествовать основное заболевание (ГБ, ИБС, миокардит и т.д.)

Классификация основных нарушений ритма и проводимости:
I. Нарушения синусового автоматизма
Синусовая тахикардия(> 90 в мин)
Синусовая брадикардия (<60 в мин)
Синусовая аритмия
Синдром слабости синусового узла
Остановка синусового узла
Миграция водителя ритма
II. Эктопические ритмы
Экстрасистолия (предсердная, узловая, желудочковая)
Тахикардии (сино-атриальная, предсердная, желудочковая)
Ускоренный узловой ритм
Ускоренный идиовентрикулярный ритм
Фибрилляция и трепетание предсердий
Фибрилляция и трепетание желудочков

III. Блокады
- Синоатриальная блокады (СА)
- Предсердные блокады
Атриовентрикулярные (AВ) блокады
Желудочковые блокады Синдром предвозбуждения желудочков (WPW: Вольф-Паркинсон-Уайта, LGL: Лаун-Ганонг-Ливайн)
Синдром удлиненного интервала Q-T

Причины аритмий и блокад
Экстракордиальные
нейро-гуморальная дисрегуляция,
гипоксемия,
гиперкапния,
электролитные расстройства, и т.д.)
Внутрисердечные
воспаление,
ишемия,
склероз,
дистрофия,
токсичность лекарствcв

Основные механизмы аритмий
1. Повышение нормального автоматизма (например, в клетках Пуркинье) или Патологический автоматизм
2. Триггерная активность – инициация импульса от предшествующего потенциала действия
(после-деполяризация)
3. Re-entry механизм (волна деполяризации может возбуждать мышечную ткань в ретроградном направлении из-за однонаправленной блокады проведения при наличии альтернативного пути

Пример работы механизма Re-entry
(макро-re-entry или микро-re-entry)
Block

Прогностическое значение аритмий
А) Угрожающие жизни (фатальные)
* Трепетание (мерцание) желудочков, асистолия
B) Аритмии, требующие срочной помощи
* Пароксизмальные тахикардии, АВ-блокада высокой степени
C) Аритмии, усиливающие сердечную недостаточность
* Фибрилляция предсердий (тахи-форма)
D) Аритмии, не ухудшающие прогноз
* Синусовая аритмия

Клинические проявления аритмий
Нет симптомов
Сердцебиение
Головокружение
Дискомфорт в области сердца
Одышка, удушье
Синкопальные состояния
Внезапная смерть

Методы выявления аритмий
1. Стандартная ЭКГ
2. Суточное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ
Для периодически возникающих аритмий, блокад или эризодов аритмий
Для средней количественной оценки аритмий (например, среднее количество экстрасистол в сутки)
Для оценки функции пейсмейкера
Для оценки вариабельности ритма сердца (ВРС)

Методы выявления аритмий
3. Стресс-тесты (нагрузочные тесты) (для документации аритмий, связанных с нагрузкой, для оценки эффективности лечения)
4. Сигнал-усредненная ЭКГ (усиление низкоамплитудных сигналов после окончания QRS-комплексов) - информация о риске смерти и вероятности угрожающих желудочковых аритмий

Методы выявления аритмий
5. Программируемое внутрисердечное электрофизиологическое исследование (внутисердечное, чрезпищеводное) – показывает последовательность возбуждения в предсердиях, АВ-узле, и желудочках для выявления дополнительных путей проведения, механизмов желудочковых аритмий и АВ блокад

Methods of evaluation of arrhythmias
6. Эндокардиальное ЭКГ-картирование – одновременные записи из многих участков эндокарда для идентификации дополнительных путей проведения, механизмов аритмий, функции пейсмекера, проводимости, перед абляцией

План лечения аритмий
включает 3 вопроса:
Первичное заболевание (ИБС, кардиомиопатии, WPW синдром, и т.д.), триггеры (гемодинамические, электролитные нарушения)
Точный механизм аритмий
Индивидуальные особенности и предпочтения пациента (фармакологическая или интервентные подходы)

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
(Vaughan-Williams,1971)
• Класс I «мембрано-стабилизирующие» (блокируют вход натрия в клетку и таким образом, скорость деполяризации).
Подгруппы (A) Хинидин, Новокаинамид, Дизопирамид
(B) Лидокаин, Мексилетин
(C) Флекаинид, Пропафенон
• Класс II - β-блокаторы
• Класс III увеличивают продолжительность потенциала действия: Амиодарон, Соталол, Бретилиум
• Класс IV блокируют вход в клетку: Верапамил
• Дополнительные: дигоксин, аденозин, соли К

Маленький перерыв

Практически, все антиаритмические препараты обладают проаритмогенным эффектом!

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
Новые классы :
Ингибиторы АПФ (Enalapril),
Ингибиторы рецепторов ангиотензина II (Losartan),
Ингибиторы альдостерона (Spironolacton)
Ремоделирование миокарда при инфаркте миокарда:
Новые идеи:
Генная терапия (Синдром удлиненного интервала QT!)
Регуляция стероидных и тиреоидных гормонов
Хирургические методы!!!

Нефармакологическое лечение аритмий
1. Электрокардиостимуляция – стимуляция камер сердца с помощью внешнего генератора импульсов
Может быть трансвенозной и трансторакальной

Электрокардиостимуляция
Временная (неотложная)
Постоянная – для лечения
1) СССУ,
2) Полная АВ блокады,
3) Би- и три-фасцикулярная блокада,
4) Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия
Трехбуквенный код (NBG –North American @ British Group)
1) Стимулированная камера (A - atrium, V- ventricle, D – dual, A and V)
2) Воспринимающя камера (A, V, D)
3) Как пейсмекер отвечает на событие:
I – подавляет импульс,
T – пейсмекер продуцирует импульс в ответ на выявленное событие
D - оба I и T
4) Возможность модуляции ЧСС (R)
Современная стимуляция предусматривает AAI(R) и DDD(R)

2. Электроимпульсная терапия – это одновременная деполяризация миокарда и прекращение аритмий с помощью одного мощного электрического импульса
Кардиоверсия (синхронизированная)
Дефибрилляция (Автоматический наружный дефибриллятор)
– несинхронизированный с сердечным ритмом

Показания для неотложной дефибрилляции/кардиоверсии:
1) Фибрилляция желудочков
2) Прогрессирующая желудочковая тахикардия;
3) Трепетание предсердий (1:1);
4) Прогрессирующая мерцательная аритмия;
5) Резистентная к лечению наджелудочковая тахикардия

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ICD) – для немедленно го восстановления синусового ритма при фатальных аритмиях (асистолия, фибрилляция желудочков, пароксизмальная желудочковая тахикардия)

3. РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛЯЦИЯ (RFA)

Угрожающие аритмии
Фибрилляция желудочков -
это основная причина (>70%) внезапных кардиальных смертей!

Диф.диагноз между пароксизмальной желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков
Нет изолинии
Недифференцированные комплексы
Хаотичный нерегулярный ритм

Алгоритм ведения пациента с отсутствием пульса
ЭИТ=Дефибрилляция
Признаки внезапной смерти:
Нет сознания
Нет пульса
Нет дыхания
Расширены зрачки
Бледная или цианотичная кожа
Прекордиальный удар→?
Инициация вызова бригады скорой мед.помощи
Сердечно-легочная реанимация: ABC → CAB

Алгоритм при фибрилляции желудочков
Дефибрилляция 2 Дж/кг →?
Дефибрилляция 3 Дж/кг →?
Дефибрилляция 4 Дж/кг →?
Интубация + адреналин 1мг в/в каждые 3-5 мин
СЛР=1 мин
Дефибрилляция 4 Дж/кг →?
Дефибрилляция 4 Дж/кг →?
Дефибрилляция 4 Дж/кг →?
Внутрисердечная стимуляция желудочков

Желудочковая пароксизмальная тахикардия
Часто предшествует ФЖ!!!
Устойчивая (> 30 с)
Основной механизмм- re-entry
Этиология: ИБС (ПИКС), кардиомиопатии, метаболические расстройства, интоксикации, удлиненный QT)
Симптомы
Сильное сердцебиение
Головокружение
Одышка
Обморок
Потеря сознания и даже отсутствие пульса

ЭКГ признаки ЖТ
ЧСС>100-140 уд.в мин
QRS>0,14 с
Конкордантные изменения QRS в грудных отведениях, аналогичные предшествующей экстрасистоле
AВ диссоцация
Сливные комплексы

No1. Как купировать устойчивую желудочковую тахикардию?
Массаж каротидного синуса
Электроимпульсная терапия (ЭИТ)
Амиодарон 600-1200 мг к
Лидокаин 80-120 мг в/в
Прокаинамид 1000-1500 мг в/в
Магния сульфат 25%-10,0 на 200 мл 5% глюкозы

No2. Как лечить устойчивую желудочковую тахикардию?
Программируемая стимуляция или ускоренная стимуляция
ИКД (ICD)
Радиочастотная абляция

Факторы риска ФЖ и внезапной смерти
Эпизоды потери сознания
Поздние потенциалы на SA-ECG
Низкая ВСР
Альтерация Т-волн
Экстрасистолы высоких градаций

Как предотвратить устойчивую желудочковую тахикардию?
Амиодарон
D-соталол
ICD (decrease mortality vs medical treatment – AVID, CIDS, CASH trials, 1998)
Хирургическая резекция аритмогенного очага

Благодарю за внимание!

Классификация МА в МКБ-10.
По продолжительности:
1.Пароксизмальная - ритм восстанавливается самостоятельно в течении 48 ч.
2.Персистирующая - требуется лечение.
3.Постоянная - синусовый ритм восстановить
невозможно или не целесообразно.
По частоте ритма:
тахи-, бради-, эу-систолическая формы
(эуформа 60-90 сокращений сердца в мин.)
Мерцательная аритмия (МА)

ЭКГ при мерцательной аритмии.
1. Отсутствие зубца Р. Регистрируются волночки f (flamer).
2. Разные интервалы RR.
3. Комплекс QRS обычно сохраняет нормальную («узкую») форму, но могут быть аберрантными (чаще в виде блокады правой ножки пучка Гиса).
Брадиформа МА у б-х с полной АВ блокадой – с-м Фредерика.

ЛЕЧЕНИЕ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ
При пароксизмальной форме МА лечение направлено
на восстановление синусового ритма,
при постоянной форме МА - на урегулирование частоты желудочкового ритма (перевод тахи- в эу-форму).
Лечение приступа МА включает:
а) лечение основного заболевания (ИБС, ГБ, тиреотоксикоз и др.),
б) профилактику тромбоэмболических осложнений,
в) лечение собственно МА.

Относительные противопоказания к купированию МА.
Интоксикация дигиталисом.
Сочетание МА с полной АВ блокадой.
Большая давность МА - более 1 года.
Выраженная дилатация полостей сердца, миокардит, СН.
Тромбоэмболия в течение последних 2-х месяцев.
Возраст старше 65-70 лет.

Антитромботическая терапия
Непрямые антикоагулянты:
варфарин (табл. по 3 мг),
фенилин (табл. по 30 мг), синкумар (табл. по 2 и 4 мг).
Дозировка препаратов должна обеспечить снижение протромбинового индекса до 50-65% после чего определяется
поддерживающая доза. Больным с постоянной формой МА и у больных с частыми пароксизмами противотромботическая терапия показана пожизненно.

Антиаритмическая терапия
Проводится с целью восстановления и поддержания
синусового ритма или для контроля за ЧСЖ.
Пароксизмальная МА.
Для восстановления синусового ритма используют
противоаритмические средства:
Этацизин (ампулы 2 мл 2,5% р-р , табл. по 50 мг) назначается в дозе 0,4-0,6 мг/кг в/в струйно медленно за 5-10 мин или капельно на 5% р-ре глюкозы под контролем АД и ЭКГ.
Второй способ - перорально 50-100 мг этмозина, разжевать.
При отсутствии эффекта каждые 6 часов прием по 50 мг.

Амиокардин (амиодарон) ампулы 3 мл 5% р-р, табл. по 200 мг.
назначается для быстрого купирования пароксизма МА в дозе
300-400 мг на 150-200 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно за
20 - 60 мин.
Перорально 600-800 мг/сутки в 2-3 приема в течении 1-2 недель. Синусовый ритм восстанавливается через 2-3 недели.
Спонтанно восстанавливается синусовый ритм у 50% больных при постельном режиме и глюкозо-инсулино-калиевой смеси в/в.

Для поддержания синусового ритма и профилактики рецидивов МА
обычно применяют препараты III класса - амиокордин по 100-300 мг/сутки в табл.
Для контроля ЧСЖ
используются препараты замедляющие АВ проводимость
сердечные гликозиды (дигоксин),
β-адреноблокаторы - II класс (карведилол, метопролол),
блокаторы калиевых каналов - III кл. (кордарон, соталол),
антагонисты кальция- IV кл. (верапамил).
При нарушении АВ проводимости эти препараты не показаны.
Немедикаментозные методы лечения МА:
ЭКС, дефибрилляция, хирургическое лечение.