Доброкачественная гиперплазия предстательной железы презентация

Анатомия и физиология мочеполовой системы
Что такое ДГПЖ
Диагностика
Оперативное лечение
Медикаментозное лечение

Andreas Vesalius
Анатомия мочеполовой системы

Строение мочевого пузыря
Мочеточник
Детрузор
Устье мочеточника
Мочепузырный треугольник
Предстательная железа
Семявыбрасывающий проток
Наружный сфинктер
Внутренний сфинктер

Мужская уретра

Предстательная железа

Создает объем эякулята
Регулирует pH спермы
Придает вязкость сперме
Служит средой для сперматозоидов
Способствует разжижению спермы после эякуляции
Предстательная железа

Физиология мочеиспускания

Процесс мочеиспускания в норме

Фазы мочеиспускания

Холинорецепторы
м2, м3
β-адренорецепторы
α1-адренорецепторы,
преимущественно – α1А
Парасимпатическая
система
Симпатическая система
α1 D –адренорецепторы
Шейка мочевого пузыря
Простата
Простатическая уретра
Сфинктеры уретры
Регуляция деятельности НМП
Соматическая система

Нервная регуляция акта мочеиспускания
Центр
мочеиспускания
Спинной мозг
Симпатический
центр мочеиспускания
Крестцовый центр
мочеиспускания (S2 –S4)
Внутренний сфинктер
Тазовая диафрагма
Наружный сфинктер
Двигательные
нервы
Чувствительные
нервы
Подчревный нерв
(симпатический)
Тазовый нерв
(парасим-
патический)
Детрузор

Доброкачественная
гиперплазия предстательной железы

Мочевой пузырь и простата в норме

Средняя доля вдается в основание мочевого пузыря
Простатическая уретра сужается
Утолщается стенка мочевого пузыря
доброкачественное увеличение предстательной железы вследствие пролиферации железистого и стромального компонентов железы
Доброкачественная
гиперплазия предстательной железы

Факторы риска
Этиология ДГПЖ
возраст
андрогены

Адаптация детрузора
Уменьшение плотности холинорецепторов
Переход от β к α –адренергическому типу плотности
Гипертрофия детрузора
Фиброз детрузора
Размер простаты
(статический компонент,
механическая обструкция)
Увеличение внутриуретрального сопротивления
α1-адренергический тонус
(динамический компонент,
функциональная обструкция)
Инфравезикальная обструкция
Гиперактивность
дерузора
Симптомы опорожнения
(обструкции)
Симптомы наполнения
(раздражения)
Патогенез ДГПЖ

Эпидемиология
Анатомия
Патогенез
Симптомы
Пациент
Возраст (лет)
мужчин (%)
Adapted from Guess, 1990
Эпидемиология

затрудненное начало
натуживание
вялая струя мочи
прерывистая струя
капание в конце мочеиспускания
ощущение неполного опорожнения
поллакиурия
ночная поллакиурия (ноктурия)
императивные
позывы
недержание мочи
Симптомы опорожнения
Симптомы наполнения
Клиника ДГПЖ
Нет корреляции с размерами простаты!

поллакиурия (≥ 8 раз в сутки)
ночная поллакиурия (ноктурия – ≥ 2 раз за ночь)
недержание мочи
императивные
позывы
Симптомы опорожнения
Симптомы наполнения:
Клиника ДГПЖ

Императивный позыв или ургентность
жалоба на внезапный, непреодолимый, трудно сдерживаемый позыв к мочеиспусканию
Клиника ДГПЖ

Ноктурия
наиболее беспокоящий симптом при ДГПЖ

Жалобы пациентов:
Ноктурия 64%
Слабая струя мочи 56%
Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря 53%

Естественное течение ДГПЖ
ДГПЖ – медленно прогрессирующее заболевание
Однако:
Прогрессирование происходит не у всех больных (встречаются случаи стабильного течения и улучшения без лечения)
Прогрессирование происходит в разной степени у разных пациентов
ДГПЖ не представляет опасности для жизни, но клинические проявления заметно снижают качество жизни пациентов!!!

Осложнения ДГПЖ
Острая задержка мочи
Хроническая задержка мочи
Инфекция мочевых путей
Дивертикулы мочевого пузыря
Гематурия
Камни мочевого пузыря
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Гидронефроз
Хроническая почечная недостаточность

Диагностика ДГПЖ

Наличие симптомов нарушения функции нижних мочевых путей (СНМП)
Увеличение простаты
Инфравезикальная обструкция
На основании каких признаков устанавливается диагноз ДГПЖ?

затрудненное начало
натуживание
вялая струя мочи
прерывистая струя
капание в конце мочеиспускания
ощущение неполного опорожнения
поллакиурия
ночная поллакиурия (ноктурия)
императивные
позывы
недержание мочи
Симптомы опорожнения
Симптомы наполнения
Клиника ДГПЖ

СНМП
International Prostate Index Score (I-PSS)

СНМП - IPSS
0-7 слабо выраженная симптоматика
8-19 умеренно выраженная симптоматика
20-35 выраженная симптоматика
Корреляция между данными I-PSS и обследования пациентов с ДГПЖ

Симптомы обструкции:
стриктура уретры
склероз шейки мочевого пузыря
склероз предстательной железы
снижение сократительной способности детрузора (первичное или вторичное)
рак предстательной железы
Симптомы раздражения:
инфекция мочевого тракта
простатит
гиперактивный мочевой пузырь
рак мочевого пузыря
инородное тело мочевого пузыря
лучевое поражение НМП
СНМП
СНМП
не являются характерными исключительно для ДГПЖ

СНМП
Увеличение
простаты

размер
консистенция
форма
срединная бороздка
болезненность
подвижность слизистой
ДГПЖ
увеличенная
симметричная
эластическая безболезненная
Острый простатит
отечная
резко болезненная
Рак простаты
уплотненная
неровная, бугристая
несимметричная
неподвижность слизистой
Увеличение предстательной железы

УЗИ
трансабдоминальное
Методы визуализации
трансректальное – ТРУЗИ
Увеличение предстательной железы

Методы визуализации
Уретроцистоскопия
Рентгенологическое обследование
КТ
МРТ
Увеличение предстательной железы

СНМП
Обструкция
Увеличение
простаты

УРОФЛОУМЕТРИЯ
Инфравезикальная обструкция

Урофлоуметрический график в норме

Урофлоуметрия

Q max< 10 мл/сек 90% наличие
обструкции
Q max 10-15 мл/сек 65% наличие обструкции
Q max› 15 мл/сек 30% наличие
обструкции
Урофлоуметрия

инфекция мочевого тракта
гематурия
уровень мочевины и креатинина
возможное поражение почек
ПСА
вероятность рака предстательной железы
Лабораторные исследования

4-10 нг/мл – «серая зона» - вероятны и рак и ДГПЖ
Простатоспецифический антиген
4 нг/мл ⇒ биопсия предстательной железы

СНМП
Обструкция
Увеличение
простаты
Модель Хальда
ДГПЖ
анамнез
количественная оценка симптомов (I-PSS)
урофлоуметрия
давление-поток
УЗИ
пальцевое ректальное обследование

Лечение ДГПЖ

Ведение пациентов с ДГПЖ
оперативные
вмешательства
динамическое наблюдение
консервативное лечение

Динамическое наблюдение
Идеальный пациент для динамического наблюдения – не имеющий каких-либо осложнений при первичном обследовании и имеющий минимальные жалобы (I-PSS = 0-7)
Пациенты на «выжидательной тактике» –
от 8.3% в Испании до 47,4% в Великобритании

Оперативное лечение
В большинстве случаев –
полное или частичное удаление гиперплазированной ткани

Абсолютные показания к оперативному вмешательству:
Наиболее частая причина проведения операций на практике:
осложнения ДГПЖ
выраженная симптоматика
Оперативное лечение

Чреспузырная аденомэктомия
полное удаление аденоматозных узлов
максимальная эффективность
возможность выполнения при любых размерах простаты
самый высокий риск осложнений
(кровотечение, воспалительные осложнения, нагноение послеоперационной раны, эректильная дисфункция, ретроградная эякуляция тромбоэмболия)
длительная госпитализация

меньшая травматичность
меньше осложнений
более быстрая реабилитация
размер железы > 40-100 см3
специфические осложнения («ТУР»-синдром)
есть технические ограничения
не всегда есть материал для гистологического исследования
высокая себестоимость
Эндоскопические операции

40-45о
45-70о
> 70о
ГИПЕРТЕРМИЯ
(трансректальная микроволновая гипертермия)
ТЕРМОТЕРАПИЯ
(микроволновая и радиочастотная трансуретральная термотерапия)
ТЕРМОАБЛАЦИЯ ТЕРМОДЕСТРУКЦИЯ
(радиочастотная трансуретральная термодеструкция;
трансректальная фокусированная ультразвуковая термоаблация)

Термальные методы
большинство не требует общего наркоза
малое количество жизнеопасных осложнений
возможность использования у соматически отягощенных больных
меньшая радикальность лечения и эффективность
позднее наступление дизобструкции (катетеризация)
значительная дизурия в послеоперационном периоде
отсутствие материала для гистологического исследования
высокая себестоимость
технические противопоказания (металл. протезы)

Выбор метода лечения зависит не только от клинической ситуации но и от:
- навыков и предпочтений уролога
- технической оснащенности клиники
Как и в отношении других методов лечения, решение об оперативном лечении должно быть принято на основании собственных представлений пациента о соотношении эффективность/риск
Руководство по лечению ДГПЖ (США, 2003)
ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

Частота оперативных вмешательств при ДГПЖ

Лечение ДГПЖ
Медикаментозное лечение

Группы препаратов для лечения ДГПЖ
Растительные препараты (фитотерапия)
Ингибиторы 5α-редуктазы
α-блокаторы
Ингибиторы 5-ФДЭ
Полиеновые антибиотики
Гормональные препараты
Цитостатики
Тканевые препараты

Африканская слива - кора (Pygeum
africanum)
Вееролистная (американская, карликовая) пальма – плоды (Serenoa Repens, Saw
Palmetto)
Тыква – семена
Экстракты других растений (зверобоя,
солодки, золотарника, эхинацеи, корня
крапивы, лопуха, мха, тополя, осоки)
Смеси экстрактов
Фитотерапия

Компоненты
Торговое название

Фитотерапия
Безопасность
«Естественные» лекарства – без «синтетики»
Низкий уровень побочных эффектов (особенно – в отношении сердечно-сосудистой и репродуктивной систем)
Нет влияния на уровень ПСА
Практически отсутствие лекарственных взаимодействий
Популярность среди пациентов
Возможность приобретения без рецепта
Широкая реклама в СМИ

Отсутствие четкого механизма действия
Невозможность определения фармакокинетики препарата
Более медленное наступление эффекта, нежели у α-блокаторов
Отсутствие непосредственного влияния на симптомы раздражения, вызванные активацией симпатики
Малое число исследований по критериям GCP адекватной продолжительности
Ряд препаратов, содержащих одинаковые вещества, оказывает разное действие
Фитотерапия

Проскар (финастерид (Merck Sharp&Dohme B.V.)) (Альфинал; Веро-финастерид; Пенестер; Простерид; Финаст; Финастерид-Веро)
Аводарт (дутостерид) GlaxoSmithkline))
Ингибиторы 5α - редуктазы

Финастерид
Влияют преимущественно на эпителиальную ткань
Ингибиторы 5α - редуктазы

ИНГИБИТОРЫ 5α-РЕДУКТАЗЫ
Адаптация детрузора
Уменьшение плотности холинорецепторов
Переход от β к α –адренергическому типу плотности
Гипертрофия детрузора
Фиброз детрузора
Размер простаты
(статический компонент,
механическая обструкция)
Увеличение внутриуретрального сопротивления
α1-адренергический тонус
(динамический компонент,
функциональная обструкция)
Инфравезикальная обструкция
Гиперактивность
дерузора
Симптомы опорожнения
(обструкции)
Симптомы наполнения
(раздражения)
Ингибиторы 5α - редуктазы

Финастерид
Рекомендован международными руководствами по лечению ДГП для пациентов со слабо и умеренно выраженными симптомами
Эффективен (при правильном подборе пациентов): увеличение Qmax на 13-18% и снижение по I-PSS на 14-26%
Патогенетическое лечение (антиандрогенное действие) - уменьшение размера простаты на 18-20%

Подавляет развитие гематурии на фоне ДГПЖ (возможно, за счет действия на фактор роста сосудистого эпителия)
Длительно сохраняет эффективность
(исследования длительностью до 6 лет)
Влияние на прогрессирование заболевания - снижение частоты развития ОЗМ и оперативных вмешательств при длительном приеме
Удобство приема – 1 раз в сутки и нет необходимости титрования дозы
Отсутствие лекарственных взаимодействий
Финастерид

Медленное начало действия (3-6 мес)
Воздействие только на статический компонент
обструкции – размер простаты
Действие непосредственно только на симптомы обструкции
Эффективность несколько ниже, чем у альфа-блокаторов
Финастерид

Снижение уровня PSA ~ на 50%
Хороший эффект только при размере простаты > 40 г
Побочные эффекты:
действие на сексуальную функцию:
⇓либидо [2-10%], ⇓ объема эякулята [0-8%], эректильная
дисфункция [3-16%]
гинекомастия
Финастерид

феноксибензамин
тропафен
фентоламин
α -1
α -1А,D
альфузозин
теразозин
доксазозин
тамсулозин
неселективные
селективные
Альфа-адреноблокаторы

Адаптация детрузора
Уменьшение плотности холинорецепторов
Переход от β к α –адренергическому типу плотности
Гипертрофия детрузора
Фиброз детрузора
Размер простаты
(статический компонент,
механическая обструкция)
Увеличение внутриуретрального сопротивления
α1-адренергический тонус
(динамический компонент,
функциональная обструкция)
Инфравезикальная обструкция
Гиперактивность
дерузора
Симптомы опорожнения
(обструкции)
Симптомы наполнения
(раздражения)
α-блокаторы
α-блокаторы
Альфа-адреноблокаторы

Быстрое начало действия. Это позволяет использовать препараты в следующих случаях:
при оперативных вмешательствах, как по поводу ДГПЖ, так и по поводу других заболеваний для профилактики и лечения задержки мочи
для быстрого устранения сиптоматики после ряда инвазивных вмешательств
Действие направлено непосредственно как на симптомы обструкции, так и раздражения
Воздействуют на простату, уретру и непосредственно на детрузор
Альфа-адреноблокаторы

Наиболее эффективные средства для лечения ДГПЖ (Руководство по лечению ДГПЖ Американской Урологической Ассоциации [AUA, 2003]
Эффективны при любых размерах простаты
Отсутствие влияния на уровень ПСА
Альфа-адреноблокаторы

оперативных вмешательствах на предстательной железе
нарушениях мочеиспускания после лучевого лечения рака предстательной железы
хроническом простатите
нарушениях мочеиспускания неврологического характера (рассеянный склероз, повреждения спинного мозга)
острой задержке мочеиспускания (профилактика и лечение)
нарушениях мочеиспускания у женщин
камнях нижней трети мочеточника
СНМП
Возможность использования по широким показаниям
в урологии
Альфа-адреноблокаторы

Распространенное мнение о воздействии лишь на
симптомы, а не на саму болезнь (симптоматическое лечение)
Побочные эффекты в целом для группы α-блокаторов
присущи в большей степени, нежели для растительных
препаратов и ингибиторов 5α-редуктазы
Лекарственное взаимодействие с рядом широко
используемых средств (в частности – с гипотензивными)
Для ряда препаратов необходимо титрование дозы (теразозин,
доксазозин, в меньшей степени – альфузозин - ретард)
Альфа-адреноблокаторы

ортостатическая гипотензия
головокружение
головная боль
утомляемость
астения
тахикардия
сердцебиение
обмороки
ринит
Побочные эффекты:
Альфа-адреноблокаторы

Альфа-адреноблокаторы
сходство и различия
Эффективность всех α-блокаторов при ДГПЖ примерно одинакова при использовании в адекватных дозировках (⇑Qmax – 20-30%; ⇓I-PSS – 30-50%)
Разница в эффективности может проявляться в отношении быстроты наступления эффекта: не требующие титрования препараты действуют быстрее
Различия заключаются в безопасности и удобстве (для врача и пациента)

Адаптация детрузора
Уменьшение плотности холинорецепторов
Переход от β к α –адренергическому типу плотности
Гипертрофия детрузора
Фиброз детрузора
Размер простаты
(статический компонент,
механическая обструкция)
Увеличение внутриуретрального сопротивления
α1-адренергический тонус
(динамический компонент,
функциональная обструкция)
Инфравезикальная обструкция
Гиперактивность
дерузора
Симптомы опорожнения
(обструкции)
Симптомы наполнения
(раздражения)
α-блокаторы
α-блокаторы
Комбинированная терапия
И 5α-Р