Дополнительные методы исследования состояния плода. КТГ. БПП презентация

Наиболее доступным и точным показателем функционального состояния плода является его сердечная деятельность.
С помощью этого метода можно определить следующие параметры:
Частоту сердечных сокращений
Ритмичность сердечных тонов
Особенности их звучания, сердечные шумы

Классификация сердечной деятельности плода:
Базальная (основная) ЧСС плода
Нормокардия (110-170 уд/мин)
Тахикардия - более 170 уд/мин
Брадикардия - менее 110 уд/мин

Для точности оценки состояния плода во время беременности используется шкала FISHERA. По этой шкале рассчитывают следующие параметры сердечной деятельности плода:
Базальная частота
Вариабельность ЧСС уд/мин
Наличие акцелераций за 30 мин
Наличие децелераций за 30 мин
их длительность и характер
Все эти параметры сердечной деятельности плода оцениваются от 0 до 2-х баллов. Общая сумма баллов 7-10 свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода.

Шкала оценки сердечной деятельности плода во время беременности (в модификации
Г.М. Савельевой)

Кардиотокография
Это непрерывная синхронная регистрация ЧСС плода и тонуса матки с графическим изображением сигналов на калибровочной ленте.

Цель КТГ:
своевременная диагностика нарушения
функционального состояния плода
выбор тактики лечебных мероприятий, а также оптимальные срок и метод родоразрешения.
Показания:
Гестоз;
Гипертоническая болезнь;
СД;
Анемия;
Снижение двигательной активности плода;
Маловодие;
Изоиммунизация;
ЗРП

Положение женщины во время исследования
КТГ может проводиться в положении женщины полусидя, лежа на боку. В то же время исследование не должно выполняться в положении женщины на спине из-за возможных последствий сдавливания маткой магистральных кровеносных сосудов (синдром сдавления нижней полой вены). Для получения максимально точной информации о состоянии плода кардиомониторирование следует проводить не менее 30 мин (оптимально – 40-60 мин)

Виды КТГ
Непрямая (наружная) используется во время беременности и родов при наличии целого плодового пузыря (тензометрический датчик крепится в области дна матки, ультразвуковой в области стабильной регистрации сердечных сокращений. Как правило, непрямую электрокардиографию используют после 32 недели беременности.
Прямая (внутренняя) - при нарушении целостности плодового пузыря. ЧСС плода измеряется при помощи игольчатого спиралевидного электрода, который накладывают на кожу головки плода . Регистрация тонуса матки осуществляется с помощью специального катетера введенного в полость матки, позволяющего оценивать внутриматочное давление.

Основные показатели КТГ

Базальный ритм
Это средняя величина ЧСС плода, остающаяся неизменной в течение 10 минут и более
Колебания базальной частоты сердечного ритма во время акцелераций и децелераций не учитываются.
Нормальным считается базальный ритм, находящийся между частотами сердцебиения 110 и 170 уд/мин.
Повышение числа сердечных сокращений выше 170 и их снижение ниже 110 во время акцелераций и децелераций учитывается при оценке вариабельности ритма, но на величину базальной частоты не влияют.

Тахикардия плода
Тахикардией называют сердечный ритм плода, при котором уровень базального ритма превышает 170 уд/мин на протяжении 10 и более минут.
Может быть следствием применения бета-миметиков, атропина
Указывает на состоятельность адаптивных механизмов плода
Длительная тахикардия - признак гипоксии плода
В антенатальном периоде при эпизодическом обнаружении и высокой вариабельности сердечного ритма тахикардия указывает на то, что записи совпали с фазой “бодрствования”. Когда тахикардия присутствует на протяжении более получаса и сочетается с низкой вариабельностью сердечного ритма, она является признаком общего неблагополучия.
Тахикардрия при удовлетворительном состоянии плода (высоковариабельный ритм).
Тахикардия на фоне хронической гипоксии плода (отсутствуют акцелерации, низкая вариабельность сердечного ритма).

Брадикардия
Это сердечный ритм плода, при котором уровень базальной частоты на протяжении 10 и более минут находится ниже 110 уд/мин.
К брадикардии не относятся падения сердечного ритма за границу 110 уд/мин во время децелераций. С другой стороны, всегда можно говорить о тенденции к брадикардии, если динамическая КТГ выявляет прогрессирующее снижение базальной частоты, даже если она превышает 110 уд/мин.
М.б. следствием применения лекарственных средств, в частности бета-блокаторов, либо свидетельствовать о пороках развития сердца
Тяжелая хроническая гипоксия плода
Является признаком прогрессирующего ухудшения состояния плода.

Частота осцилляций - количество однотипных колебаний базальной частоты, совершающихся за 1 минуту.
Амплитуда осцилляций. Разница между абсолютным максимумом и минимумом всех осцилляций. Рассчитывается на 10 минутных интервалах записи. Определяет ширину записи КТГ и является важным показателем нормы сердечной деятельности плода. Амплитуда осцилляций оценивается по горизонтальной разметке, нанесенной на регистрационную бумагу.
ЧСС, уд/мин

Нормальными значениями амплитуды считаются более 6 уд/мин. Патологическим считается показатель амплитуды осцилляций менее 3 уд/мин.
Высокая вариабельность сердечного ритма плода в ответ на любую стрессовую ситуацию в это время свидетельствует об отсутствии хронической гипоксии и хороших компенсаторных резервах плода.
В процессе развития хронической гипоксии плода наблюдается постепенное уменьшение вариабельности базального ритма.

«немой» тип
слегка ундулирующий тип
ундулирующий тип
Сальтаторный тип

Увеличение ЧСС превышающая на 15-25 ударов в минуту уровень базального ритма и продолжающаяся более 15 секунд. Если она длится более 2 минут, ее определяют как пролонгированную.
Типичные акцелерации Чаще всего имеют треугольную форму и одну вершину. Их амплитуда обычно находится в пределах 20 - 30 уд/мин.
В антенатальном периоде акцелерации присутствуют на КТГ только при удовлетворительном состоянии плода. Однако на КТГ у половины плодов в удовлетворительном состоянии акцелерации отсутствуют. Этот феномен связывают с фазой “глубокого сна” здорового плода.
Пролонгированные акцелерации - имеют плоские, закругленные или многопиковые вершины.
АКЦЕЛЕРАЦИЯ

Это замедления сердечного ритма, продолжающиеся более 30 секунд и глубиной более 30 уд/мин. При длительности менее 2 минут децелерации называются типичными, от 2 до 10 минут - пролонгированными. При продолжительности более 10 минут и снижении базальной частоты ниже 120 уд/мин замедление ритма будет относиться к брадикардии.
Регулярные децелерации. Их появлению не сопутствует маточная активность, ни отражаемые шевеления плода.

Пикообразные децелерации(dip0)
Это скоротечные падения базального ритма в форме острого угла, наконечника пики. Часто вызываются шевелениями плода, то есть появляются сразу после акцелераций в ответ на движения (реактивный нестрессовый тест). Они не связаны с маточной активностью. Такие децелерации свидетельствуют о высокой вариабельности сердечного ритма, хороших компенсаторных резервах плода и отсутствии хронической гипоксии.

Ранние децелерации (dip1)
Поздние децелерации (dip2)
Вариабильные децелерации(dip3)

Виды тестов
Нестрессовый
Изучение реакции сердцебиение плода в ответ на его движения
Реактивный тест
За 20 минут наблюдения 2 и более учащения сердцебиения плода на 15 ударов в мин не менее 15 сек
Ареактивный тест
За 40 минут наблюдения менее 2 учащений сердцебиения плода менее 15 ударов в мин менее 15 сек
Тест с задержкой дыхания на вдохе и выдохе
Задержка дыхания на вдохе
Урежение сердцебиения плода
Задержка дыхания на выдохе
Учащение сердцебиения плода

Неосциляторные сердечные ритмы
Кроме КТГ с осцилляциями, существуют и другие, на которых их нет. КТГ может иметь вид ровной линии, полосы отметок о сердцебиениях, двух или трех параллельных линий, синусоиды и пр. Неосцилляторные ритмы могут быть связаны с дыхательными движениями плода, с нарушениями сердечной проводимости у плода, а также с другими причинами. Данные ритмы не являются физиологическими.

Нормальная КТГ
Осцилляторный вариант вариабельности сердечной деятельности 10-25 уд/мин
Наличие ответной реакции на шевеления плода в виде акцелераций (не менее 2 в интервале 20 минут, либо не менее 1 при амплитуде 15 уд/мин, длительностью не менее 15 сек), отсутствие децелераций или кратковременные dip0, dip1
Стабильный уровень базального ритма (на 20-минутных отрезках записи колебания базальной частоты не превышают 10 уд/мин)
Нормальные значения базальной частоты -110-170 уд/мин

Биофизический профиль плода
Это суммарная оценка КТГ-исследования и УЗИ-мониторинга внутриутробного состояния ребенка.
Широко используется как метод всестороннего исследования состояния плода перед родами.
В это понятие обычно входит нестрессовый тест, дыхательные движения плода, двигательную активность и тонус плода, объем околоплодных вод, а также степень зрелости плаценты.

Критерии оценки биофизических параметров (Vintzileos A., 1983)

Оценка биофизического профиля плода
Сумма баллов 12-8 свидетельствует о нормальном состоянии плода, оценка в 7-6 баллов указывает на сомнительное состояние плода и возможность развития осложнении. Сумма баллов 5-4 и менее свидетельствует о наличии выраженной внутриутробной гипоксии плода и высоком риске развития перинатальных осложнений.
Сокращенный биофизический профиль:
нестрессовый тест;
определение объема околоплодных вод.
Исследование проводят 2 раза в неделю. В случае изменения объема околоплодных вод или данных КТГ показано дополнительное обследование (Nageotte M.P. et al.,1994)