Эндоваскулярные операции на коронарных артериях. Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование презентация

Коронарная анатомия

Правая коронарная:
-правый желудочек
-легочный ствол
-синоатриальный узел
-нижнюю стенку левого желудочка -задний отдел межжелудочковой
перегородки
-атриовентрикулярный узел
Кровоснабжение
Левая коронарная:
Передняя нисходящая артерия:
-передняя стенка
-передний отдел межжелудочковой перегородки
-верхушка и часть боковой стенки левого желудочка
Огибающая артерия:
-задняя и боковая стенки левого желудочка
-левое предсердие

Правый тип: встречается в 70 % случаев. Задняя нисходящая артерия отходит от правой коронарной артерии.
Левый тип: около 20 %. Задняя нисходящая артерия отходит от огибающей артерии.
Смешанный тип: 10 %. Участие принимают и правая и левая коронарные артерии.
Типы кровоснабжения

Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование

Коронарная ангиопластика – эндоваскулярная операция, направленная на ликвидацию стеноза в коронарной артерии и восстановление в ней кровотока.
«Чрескожнаятранслюминальная баллонная ангиопластика», что означает? :
Чрескожная – операция осуществляется путем прокола кожи и катетеризации сосудов.
Транслюминальная – не требуется разреза и отрытого хирургического вмешательства.
Баллонная – кровоток восстанавливается с помощью раздувания баллона, находящегося на конце катетера.
- Ангиопластика – устраняется стеноз, обтурация, закупорка сосуда.

Сейчас показанием к данному подходу служит ишемия миокарда, сопряжённая со стенозом венечной артерии (сужение коронарного сосуда на 75% и более).
Кандидатом на баллонную ангиопластику является: любой больной (без особых возрастных ограничений) с клиническими симптомами стенокардии при условии объективного подтверждения выраженной ишемии миокарда на основании результатов инструментальных методов исследования, после обязательного прохождения коронарографии.

Острый инфаркт миокарда – в первые часы после развития инфаркта миокарда, либо при развитии стенокардии в течение первой недели заболевания.
Стенокардия напряжения 3-4 функционального класса или стенокардия в покое.
При бессимптомной ишемии миокарда, выявленной при проведении дополнительных методов диагностики.
Повторный стеноз (рестеноз) в месте ранее установленного стента.
Острый тромбоз стента после стентирования.
После операции коронарного шунтирования при возобновлении стенокардии.
Показания для стентирования коронарных артерий

Относительные противопоказания
Неконтролируемые желудочковые аритмии (тахикардия, фибрилляция);
Неконтролируемая гипокалиемия или дигиталисная интоксикация;
Неконтролируемая высокая артериальная гипертензия;
Различные лихорадочные состояния, активный эндокардит;
Нарушения свертывающей системы крови;
Аллергия на контрастные вещества и непереносимость йода;
Острая почечная недостаточность или тяжелая хроническая почечная недостаточность;
Активное желудочно-кишечное кровотечение;
Острое нарушение мозгового кровообращения;
Тяжелая анемия.

Техника выполнения
Безусловным и обязательным исследованием перед стентированием является коронарография.
Ангиограмма правой венечной артерии при стенозе (боковая проекция; место сужения указанострелкой).

Подготовка пациента
Включает в себя:
Сбор анамнеза;
Выполнение обследования: общий, б/х анализы крови, коагулограмма, ЭКГ;
Исключение приема пищи за 6 часов до исследования;
Непосредственно перед процедурой:
Обеспечить внутривенный доступ;
Провести премедикацию (седативные, антигистаминные препараты);
После проведения процедуры :
Употребить не менее 1 литра жидкости.

Артериальные доступы
Бедренный;
Лучевой;
Локтевой;
Плечевой;
Подмышечный.

Бедренный доступ

Тест Аллена
Техника выполнения:
Лучевая и локтевая артерии пережимаются пальцами, при этом кисть становится бледной. Затем освобождают локтевую артерию и засекается время, за которое кисть наполнится кровью:
Нормальный результат: менее 7 секунд
Пограничный результат: 7 – 15 секунд
Нарушение: более 15 секунд

Радиальный доступ

Левая коронарная артерия
Проекции для проведения коронарографии
Правая косая (15-25°) каудальная (15-35°)
проекция
Правая косая (10-25°) краниальная (30-40°) проекция

Левая косая (25-45°) краниальная (30-45°) проекция
Левая косая (45-60°) каудальная (25-35°)
проекция

Правая коронарная артерия
Левая косая проекция (45-60°)
Левая косая (25-45°) краниальная (30-40°) проекция
Правая косая (45-70°) каудальная (0-35°) проекция

Инструменты для проведения исследования
Пункционная игла
Катетер
Проводник
Интродьюсер

Этапы операции
Местная анестезия кожи в области пункции.
Пункция бедренной артерии (чаще всего) и катетеризация сердца.
Продвижение катетера к месту стеноза и баллонная дилатация (расширение) коронарной артерии.
Установка стента в области дилатации.
Повторная коронарография для оценки результатов операции.
Удаление катетеров, наложение давящей повязки на место пункции сосуда.

Чрескожная баллонная ангиопластика осуществляется через прокол в коже, куда в магистральный кровеносный сосуд устанавливается катетер (интродьюсер — специальный порт с гемостатическим клапаном), через который и совершаются все манипуляции. Затем вводится особое устройство — баллон. Под контролем рентгеновского аппарата врач продвигает его к участку стеноза и по достижении нужной области расправляет с помощью подачи воздуха, освобождая кровоток.

Когда катетер достигнет места стеноза, Вы можете почувствовать дискомфорт за грудиной, это является нормальным явлением. Во время раздувания баллона может появиться боль. Врач может попросить задержать дыхание на несколько секунд и неприятные ощущения ослабевают.

Для полной уверенности в том, что стент полностью расправлен, баллон раздувается несколько раз. Затем баллон сдувается и удаляется из артерии вместе с проводником и катетером. Стент остается и сохраняет просвет сосуда. В зависимости от протяженности поражения артерии могут использоваться один или несколько стентов.

Несколько слов о стентах
При проведении коронарной ангиопластики используются:
Простые металлические (без лекарственного покрытия) стенты;
Стенты, выделяющие лекарственное вещество — это стенты, покрытые специальным полимером на стенке стента, контактирующей с сосудом, и дозировано выделяющим лекарственное вещество, препятствующее развитию рестеноза;
Биодеградируемые (саморассасывающиеся) стенты — при установке они расширяют просвет артерии, в течение трех месяцев выделяют лекарство, которое препятствует процессу рестеноза. А через два года биодеградируемые стенты рассасываются.
Каждый вид стента подбирается индивидуально, по показаниям, учитывая пожелания пациента и в соответствии со всеми особенностями течения заболевания.

Стент, установленный внутри сосуда, помогает поддерживать сосудистый просвет

Осложнения чрескожных коронарных вмешательств
Серьезные осложнения встречаются редко и чаще всего наблюдаются в случае поступления пациентов в остром периоде инфаркта миокарда, в тяжелом состоянии с кардиогенным шоком, с множественным поражением коронарных сосудов и значительными изменениями в мышце сердца, тяжелым атеросклерозом периферических артерий.
После ангиопластики в период между третьим и шестым месяцами может произойти повторное сужение сосуда в том же месте — рестеноз.
Рестеноз считается не осложнением ангиопластики, а скорее ответом сосудистой стенки на эндоваскулярное вмешательство.