Гепатолентикулярная дегенерация (Болезнь Вильсона-Коновалова) презентация

Болезнь Вильсона-Коновалова (ВК)
- наследственное заболевание в основе которого лежит нарушение метаболизма меди и накопление ее в печени и других внутренних органах.

Накопление меди во внутренних органах
Распространенность в различных регионах мира в среднем 1:30000

ВК - Аутосомно-рецессивный тип наследования
Нарушается синтез медь-транспортирующего белка (АТР7В, ответственного за внутриклеточный транспорт ионов меди ) на 13 хромосоме;
Болезнь поражает 25% братьев и сестер в семье при клинически здоровых родителях, которые являются носителями аномального гена (гетерозиготы);
Заболевают только те индивидуумы, которые унаследовали два мутантных гена (гомозиготные носители мутации).

Патогенез ВК

Патогенез ВК:
Отложение меди в печени;
Связывание с эритроцитами – гемолитическая анемия;
Почках;
Роговой оболочке глаз;
Подкорковых ядрах – чечевидное, хвостатое ядро, таламус, кора (тремор, насильственные движения, психические расстройства, нарушение интеллекта, и пр.)
Коже, суставах

Накопление меди в гепатоцитах

КОЛЬЦА КАЙЗЕРА-ФЛЕЙШЕРА - располагаются в месте соединения склеры и роговицы, желтовато-зелёное или зелено-коричневое окрашивание краёв роговицы (цвета бутылочного стекла), которое появляется в первую очередь на верхнем крае. После лечения кольца могут исчезать.

Классификация
В соответствии с клинической картиной отчетливо выделяются 3 формы заболевания:
протекающие с поражением
1) печени;
2) центральной нервной системы;
3) смешанная форма.

Формы гепатолентикулярной дегенерации (ГД)
Н. В. Коновалов (1948)

Начало заболевания:
Может дебютировать в детском, подростковом, юношеском, зрелом возрасте;
Очень редко – дебют ВК в 50–60 лет;
Чем раньше начинается заболевание, тем тяжелее оно протекает (при отсутствии лечения).

Классификация поражений печений при ВК
I - латентная с неспецифическими морфологическими изменениями печени или мелко- или среднекапельный жировой дистрофией;
II - ХПГ;
III - цирротическая стадия.

Клиническая картина
Дебют - в типичных случаях (у 42% больных) представлен одним из вариантов поражения печени: острый или хронический гепатит, цирроз, реже – острая печеночная недостаточность;
может манифестировать нейропсихическими симптомами: мышечная дистония, дизартрия, тремор, изменения личности, реже (в 6% случаев) эпилептические припадки;
Развитие нейропсихической симптоматики наблюдается чаще во 2-3 десятилетии жизни и обычно ассоциируется с появлением колец Кайзера-Флейшера;
У 15% больных заболевание проявляется картиной острой гемолитической анемии;
Артропатии у 25-50% больных старше 20 лет;
Поражение почек (глюкозурия, аминоацидурия, гиперфосфатурия, гиперкальциурия); сердца (аритмии, изменения сегмента ST и зубца Т на ЭКГ); эндокринной системы (гинекомастия, нарушение толерантности к глюкозе) и кожи (гиперпигментация, голубые лунки у ногтевого ложа).

Диагностические критерии
**Штульман Д. Р., Левин О. С., 2004; Левин О.С. 2005
Celia H Chang, 2006

Диагноз
Анамнез и физикальное обследование
Диагностические тесты
Развернутый анализ крови
Сывороточный церулоплазмин
Осмотр в щелевой лампе кольца Кайзера-Флейшера (Kayser-Fleischer rings)
Базальная 24-часовая экскреция мочи
Пробное лечение пеницилламином у детей
Содержание меди в паренхиме печени
Печеночная биопсия (обсуждается, но специально не рекомендуется)
Неврологическое и радиологическое визуализирующее магниторезонансное исследование мозга (magnetic resonance imaging - MRI)
Генетическое исследование родственников первого уровня родства на основании анализа гаплотипа

Диагноз
У больных с клинически латентным течением диагноз ставят при выявлении характерных изменений показателей метаболизма меди:
снижения уровня церулоплазмина плазмы (< 0,2 г/л),
часто в сочетании со снижением концентрации свободной меди крови (норма 13,4-24,4 мкмоль/л) вследствие снижения фракции меди, свя­занной с церулоплазмином
повышения (> 100 мкг/сут.) экскреции меди с мочой.

Церулоплазмин
Сывороточный церулоплазмин должен рутинно определяться при обследовании больных с неустановленной печеночной, неврологической патологией и психиатрическим нарушениями у детей и пациентов средних лет;
Очень низкий уровень церулоплазмина сыворотки (<50 мг/Л и <5 мг/dL) - сильное доказательство в пользу диагноза БВ;
Случаи умеренных субнормальных показателей церулоплазмина требуют дальнейшего обследования;
Нормальные показатели сывороточного церулоплазмина не исключают диагноз.

Экскреция меди с мочой
Для диагностики - базальное 24-часовое исследование мочи. Суточная экскреция мочи при БВ обычно выше 100 мкг (1.6 ммолей), однако показатели выше 40 мкг (>0.6 ммолей и >600 наномолей) могут свидетельствовать о БВ и требуют дальнейших исследований.
У детей проба с пенициллинамином может подтвердиться диагноз БВ в том случае, если выделяется более 1,600 мкг меди за 24 часа (>25 микромолей /24 часа) после назначения 500 мг D-пеницилламина в начале и через 12 часов после начала 24 часового сбора мочи. Диагностическая ценность этого теста у взрослых неизвестна.

Заподозрить раннюю стадию ВК можно на основании следующих признаков:
Перенесенная желтуха
Повторные кровотечения из носа, десен либо множественные кровоподтеки;
Сосудистые “звездочки” на коже груди и спины;
Своеобразные “полосы” (белых, меняющих периодически окраску на красновато-синюшную) на бедрах и в подмышечных областях;
Гормональные нарушения в виде аменореи или дисменореи у девушек, гинекомастии у юношей, а также акромегалии;
Снижение интеллекта и изменение психики в виде чередования дурашливости и пониженного настроения, трудности усвоения нового материала, проблемы с успеваемостью в школе.

Дифференциальный диагноз
В зависимости от особенностей клинической картины БВ дифференциальный диагноз следует проводить:
1) с острыми и хроническими заболеваниями печени другой этиологии -вирусной, аутоиммунной, метаболической (стеатогепатит, гемохроматоз);
2) с аутоиммунной гемолитической анемией;
3) с ревматическими заболеваниями (ревматоидный артрит, полимиозит, склеродермия);
3) с болезнями нервной системы (рассеянный склероз), экстрапирамидными и психическими заболеваниями.

Если своевременно не начать лечение, направленное на выведение токсичных избытков меди из организма, то через 5–7 лет больной обречен на смерть.

Лечение
Идеально начинать лечение в «досимптомной стадии» ВК;
Необходимо тщательное обследование всех братьев и сестер, если в семье есть хоть один ребенок, страдающий ВК.

Лечение:
1. Строгое соблюдение “печеночной” диеты (стол 5а): исключение богатых медью продуктов (шоколад, кофе, орехи, бобовые и др.);
2. Постоянный прием препаратов, выводящих медь из организма.
Основной препарат - D-пеницилламин. Триентин
3. Комбинированное лечение комплексообразователями и препаратами цинка (оксид, сульфат);
4. Гепатопротекторная терапия;
5. Антиоксиданты?
6. Тетратиомолибдат?
7. Пересадка печени.

Лечение
Начальная доза D-пеницилламина - 0,25-0,5г/день с постепенным повышением (каждые 7 дней на 0,25 г) до 1-2 г/день.
Суточная доза разделяется на 3-4 приема, разовая доза принимается внутрь за полчаса до приема пищи.
Характерным побочным эффектом D-пеницилламина является появление или ухудшение неврологической симптоматики в начале лечения, что связано с мобилизацией меди из печени и повышением ее концентрации в ЦНС.
Для купирования ухудшения необходимо временно снизить дозу D-пеницилламина.

если к этому времени экскреция меди не превышает 150мкг/сут, после достижения клинического улучшения, которое обычно наступает через 6 месяцев от начала лечения, переходят на поддерживающую дозу (0,75-1,25 г/день).
D-пеницилламин обладает антипиридоксиновым эффектом, поэтому к лечению добавляют пиридоксин (витамин В6) в дозе 25 мг в день внутрь.

Оценку эффективности лечения следует производить не ранее, чем через 2 года от начала терапии;
Недопустимы перерывы в лечении D-пеницилламином, превышающие несколько недель, так как рецидив заболевания может протекать в виде острого поражения печени с развитием острой печеночной недостаточности.

Триентин
Дозы:
Внутрь натощак
Дети < 12 лет: 500—750 мг/сут в 2—4 приема, максимальная доза 1,5 г/сут.
Дети > 12 лет и взрослые: 750—1250 мг/сут в 2—4 приема; максимальная доза 2 г/сут.

Цинк - содержащие препараты*
25 мг – 3 - 4 раза в день
*Sinha S; Taly AB, Neurol Sci. 2008; 264(1-2):129-32

Мультисистемная атрофия
спорадическая мультисистемная дегенерация
преимущественно вовлекает базальные ганглии, оливы, мост, мозжечок, боковые рога спинного мозга, ядро Онуфа в крестцовом отделе спинного мозга
сочетание паркинсонизма с вегетативной недостаточностью, мозжечковым и пирамидным синдромами.
2-6% случаев паркинсонизма и чаще всего проявляется на шестом десятилетии жизни

Мультисистемная атрофия
Критерии диагностики:
- Вегетативная/тазовая дисфункция (ортостатическая гипотензия со снижение систолического АД не менее чем на 30 мм рт. ст., а диастолического - не менее чем на 15 мм рт. ст. в течение 3 мин стояния и/или недержание мочи с перманентным непроизвольным частичным или полным опорожнением мочевого пузыря и нарушением эрекции у мужчин).
Паркинсонизм (гипокинезия в сочетании с не менее чем одним другим паркинсоническим симптомом: ригидностью, тремором покоя или постуральной неустойчивостью, не связанной с другими причинами).

Мозжечковая атаксия (статолокомоторная атаксия в сочетании с не менее чем одним другим мозжечковым симптомом - дизартрией, нистагмом, интенционным тремором или дисметрией в конечностях).

Критерии, исключающие диагноз:
- Начало в возрасте до 30 лет.
- Положительный семейный анамнез.
- Наличие анамнестических, клинических или параклинических признаков иного заболевания, способного вызвать аналогичные симптомы.
- Галлюцинации, не связанные с приемом лекарственных средств.
- Наличие деменции или признаков нарушения корковых функций (афазия, апраксия и др.).
- Резкое замедление вертикальных саккад или паралич вертикального взора.

Болезнь Гентингтона
наследственное нейродегенеративное заболевание с выраженной психопатологической симптоматикой - имеет аутосомно-доминантный тип наследования со 100%-й пенетрантностью.
Ген, ответственный за заболевание, расположен на коротком плече хромосомы 4 и, как установлено, отличается увеличением количества повторов тринуклеотидов
Патофизиология - дегенерация клеток в хвостатых ядрах, гибель клеток в некоторых других структурах головного мозга, включая кору и мозжечок

Болезнь Гентингтона

Эпидемиология: 5-8/100.000 населения
Клиника:
Обычно заболевание начинается в возрасте 30- 40 лет;
типичная продолжительность - 17 лет
клинический синдром - триада симптомов: двигательные расстройства, деменция и другие психические нарушения

Двигательные расстройства
начинаются с нарушений координации, стереотипных мелких движений пальцев, непроизвольного гримасничанья, хаотического разбрасывания рук и ног, а также патологических движений глаз;
дистония и атетоз;
хореические гиперкинезы, постепенно охватывают и туловище;
походка становится атактической;
в конце заболевания развиваются брадикинезия, дизартрия, дисфагия, спастичность и недержание мочи.

Деменция;
Депрессия;
Суициды;
Психозы.