Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) презентация

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) - раптова оклюзія просвіту основного стовбура або гілок ЛА тромбом, що утворився у венах великого кола кровообігу чи у правих порожнинах серця.
ТЕЛА займає 3-тє місце у структурі причин раптової смерті.
Частота ТЕЛА в Україні становить близько 100 тис. випадків щорічно з рівнем летальності 20-25 %, а у 40-70 % пацієнтів не діагностуються навіть масивні емболічні ураження ЛА.

Основні причини ТЕЛА
серцевосудинні захворювання;
злоякісні пухлини;
травми великих трубчастих і тазових кісток (24 %);
хірургічні втручання (25 %);
інфекції.
тромбоз глибоких вен пахвинно-стегнового сегмента та магістральних судин таза (при тромбозі глибоких вен гомілки ризик ТЕЛА 1-5 %). Тромбофлебіт поверхневих вен гомілки майже ніколи не ускладнюється розвитком ТЕЛА.

Фактори, що сприяють розвитку венозних тромбозів і емболій (тріада Р. Вірхова):
ураження судинної стінки-травма, флебіт, деге-неративно-дистрофічні зміни венозної стінки, флебосклероз.
застій і сповільнення кровотоку в судинах легень (венозний стаз)-надмірна вага, вагітність, варикоз вен, імобілізація, серцева недостатність, фібриляція перед-сердь, хронічні захворювання легень.
порушення в системі гемостазу (гіперкоагуляція)-коагулопатії, тромбоцитоз, вагітність, метастази злоякісних пухлин, вживання протизаплідних засобів.

Класифікація Європейського кардіологічного товариства, 2000 р.:
масивна ТЕЛА (ембол локалізується в основному стовбурі або в основних гілках ЛА, обтурація більше 50 % обсягу судинного русла легень);
субмасивна ТЕЛА (локалізація ембола в часткових або сегмен-тарних гілках ЛА, обтурація менше 50 % обсягу судинного русла легень);
немасивна ТЕЛА (тромбоемболія дрібних гілок ЛА);

4 варіанти клінічного перебігу ТЕЛА
найгостріший перебіг (блискавична форма) - при обструкції основного стовбура ЛА, що швидко закінчується смертю, протягом 10-15 хвилин;
гострий перебіг - при локалізації тромбу у часткових гілках ЛА;
підгострий, затяжний перебіг - тромбоз сегментарних гілок ЛА;
хронічний, рецидивний перебіг при тромбозі дрібних гілок ЛА у більшості випадків не діагностується

Гострий перебіг ТЕЛА
Такі синдроми:
Ангінозний-сильний біль, локалізується за грудниною, без іррадіації, має ангінозноподібний характер, супроводжується порушеннями ритму, зниженням сегменту ST в І, ІІ, V5-6 відведеннях одночасно із негативним зубцем Т.
Легенево-плевральний - біль у грудній клітці на боці ураження, кровохаркання, підвищення температури тіла, відставання у диханні грудної клітки; вкорочення перкуторного звуку над ділянкою інфаркту легень,дрібноміхурцевих хрипів, крепітації; при появі сухого плевриту -шум тертя плеври, при ексудативному –тупий звук при перкусії;

гострої дихальної недостатності- раптова задишка інспіраторного характеру, бронхоспазм, ціаноз.
гострої судинної недостатності-виражена артеріальна гіпотензія та тахікардія;
гостре легеневе серце- набуханням шийних вен, патологічною пульсацією в епігастрії та у ІІ міжребер’ї зліва від груднини, тахікардія, розширенням правої межі серця, акцентом і/чи розщепленням ІІ тону над легеневою артерією, систолічним шумом над мечоподібним відростком

Гострі порушення ритму серця: тахікардія, екстрасистолія, фібриляція і тріпотіння передсердь, пароксизмальна перердсердна тахікардія;
Гостра коронарна недостатність: на ЕКГ, крім класичних ознак ТЕЛА, можуть з’явитися в лівих грудних відведеннях зміни, що свідчать про гостру ішемію міокарда;

церебральний (гіпоксія мозку внаслідок малого серцевого викиду),по типу розладів:
- синкопальний (за типом глибокого запаморочення), блювання, брадикардія, судомами;
- коматозний;
- Клініка гострого порушення мозкового кровообігу;
абдомінальний - гострий біль у правому підребер’ї, здуття живота ,нестерпна гикавка, блювання, симптоми подразнення очеревини;
нирковий - секреторна анурія внаслідок тривалої гіпоксії нирок;

Лабораторна діагностика
ЗАК:нейтрофільний лейкоцитоз з паличкоядерним зсувом, лімфопенія, підвищення ШОЕ.
БАК:підвищення ЛДГ3, можлива гіпербілірубінемія, гіперкоагуляція.
підвищення рівня Д-димерів плазми крові (> 500 мкг/л), що свідчить про активний процес тромбоутворення або руйнування тромбу (імуноферментний метод).

Стратифікація клінічної ймовірності немасивної ТЕЛА (за M. Rodger, P.S. Wells)
сума не перевищує 2 балів-ймовірність ТЕЛА є низькою,
від 2 до 6 балів - помірною,
більше 6 - високою.

Інструментальна діагностика
Рентгенологічні ознаки ТЕЛА (при масивній однобічній оклюзії):
вибухання конуса ЛА;
розширення серцевої тіні вправо за рахунок ПП;
розширення легеневого кореня, “обрубаність”, деформація;
локальне просвітлення легеневого поля на обмеженій ділянці за рахунок збіднення судинного рисунка над ішемізованою зоною – симптом Вестермарка (найбільш специфічний симптом);
високе стояння склепіння діафрагми на боці ураження;

Селективна ангіопульмонографія є «золотим» стандартом діаг-ностики та дозволяє виявити:
збільшення діаметра ЛА;
повну або часткову відсутність контрастованих судин легені на боці ураження (“ампутація” тіні ЛА або її гілок – симптом “мертвого або обрубаного” дерева), залежно від рівня оклюзії;
деформацію легеневого рисунка

На ЕКГ відмічаються ознаки гострого ЛС
синдром Мак-Джина-Уайта (SIQIIIТІІІ);
переміщення перехідної зони вліво (глибокий SV5-6 у поєднанні з негативним ТV1-4, що пов’язано з різким підвищенням судинного опору і рівня тиску в малому колі кровообігу більш ніж 50 мм рт.ст. і характерно для масивних форм ТЕЛА).
депресія сегмента ST у відведеннях II, III, aVF;
Р-pulmonale (Р загострений, висотою > 2 мм у ІІ-ІІІ, aVF;)
блокади правої ніжки пучка Гіса, AV-блокада, екстрасистолія, миготіння передсердь, шлуночкова тахі-кардія, фібриляція шлуночків, синусова тахікардія.

УЗД глибоких вен нижніх кінцівок та ретроградна ілеокаваграфія.
ЕхоКГ ознаки перенавантаження ПШ
УЗ-ангіосканування, частіше глибоких вен нижніх кінцівок, можна виявити тромботичні маси різної ехогенності.
КТ-ангіопульмонографія.

Основні напрямки терапії ТЕЛА:
нормалізація гемодинаміки (корекція артеріальної гіпотензії);
відновлення прохідності ЛА (тромболізис, тромбектомія);
купірування больового синдрому;
профілактика тромбозу в ЛА та повторних епізодів ТЕЛА, покращання мікроциркуляції (антикоагулянтна терапія);
корекція правошлуночкової недостатності;
корекція гіпоксії (оксигенотерапія);
купірування бронхоспазму.

Алгоритм лікування ТЕЛА

Тромболітична терапія
Стрептокіназа 250000 ОД протягом 30 хвилин, далі в/в інфузія зі швидкістю 100000 ОД/годину протягом 12-24 годин.
Урокіназа - 300000 ОД протягом 10 хвилин далі в/в інфузія зі швидкістю 300000 ОД/годину протягом 12-24 годин, або 1000000 ОД протягом 10 хвилин, у подальшому 2 млн ОД протягом 2 годин.
Металізе -вводиться протягом 5-10 с одноразово, болюсно залежно від маси тіла пацієнта.

Наркотичні і ненаркотичних аналгетиків
1-2 мл 0,005 % розчину фентанілу струменево + 2 мл 0,25 % розчи-ну дроперидолу + 10-15 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Антитромботичне лікування
Гепарин 5000-10000 ОД вводити болюсно
Фраксипарин по 0,6 мл 2 рази на добу пацієнту із масою тіла 70 кг.
Пероральні антикоагулянти-варфарин та ацекумарол, а також - синкумар, пелентан, дикумар, кумадин .

Інфузійна терапія
Препарати декстрану: 10 % розчин реополіглюкіну 400-800 мл на добу в/в
Особливо ефективною є комбінація гепаринотерапії з внутрішньо-венним крапельним введенням свіжозамороженої донорської плазми в дозі 400 мл протягом доби із змен-шенням до 200 мл з 4-5-го дня;

Інотропна підтримка при колаптоїдному стані: вве-дення 2 мл 0,2 % розчину норадреналіну в 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію з початковою швидкістю 40-50 крапель за хвилину (у подальшому швидкість введення зменшують до 10-20 крапель).

Антиаритмічна терапія:
шлуночкові тахікардія та екстрасистолія – в/в струминно лідокаїн 80-120 мг (4-6 мл 2 % розчину) в 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, через 30 хвилин ще 40 мг (2 мл 2 % розчину);
надшлуночкові тахікардія та екстрасистолія – в/в струминно 2-4 мл 0,25 % розчин ізоптину в 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію;
шлуночкова та надшлуночкова тахікардія й екстрасистолії,– в/в струменево 6 мл 5 % розчину кордарону в 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію.

Хірургічні методи лікування ТЕЛА:
метод емболектомії через гілки ЛА (бічна торакотомія);
емболектомія з ЛА в умовах тимчасово перетиснутих порожнис-тих вен;
метод трансвенозної емболектомії, тромбектомії в умовах штуч-ного кровообігу та метод Тренделенбурга (перетиснута аорта та ЛА).

Неспецифічна профілактика
рання активізація післяопераційних хворих і хворих на гострий IM;
компресія нижніх кінцівок за допомогою еластичних бинтів, що дозволяє збільшити кровоток у глибоких венах гомілки, використання спеціальних вправ для ніг у лежачих хворих;

Специфічна профілактика
Методімплантації зонтичного фільтра в інфраренальний відділ нижньої порожнинної вени.
Основними показаннями є:
1) емболонебезпечні флотуючі тромби системи нижньої порожнистої вени, здухвинної та стегнової вен, коли пряме хірургічне втручання на венах є неможливим або пов’язане з високим ризиком; у просвіт нижньої порожнистої вени вводять кава-фільтр, що повинен затримувати емболи, які відірвалися;
2) повторні ТЕЛА, джерело яких не встановлено;
3) неможливість або неефективність адекватної антикоагулянтної терапії.