Хронические заболевания гепатобилиарной системы. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика презентация

План лекции
Дискинезии желчевыводящих путей. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
Хронические гепатиты. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Дискинезии
а) гипотоническая, гипокинетическая
б) гипертоническая, гиперкинетическая.

Основные клинические синдромы:
1. Болевой
2. Диспепсический

Гипертоническая форма:
Болевой сидром - острый, приступообразный, кратковременный (5-15 мин.)

Гипотоническая форма:
Болевой симптом почти постоянный, тупой, ноющий, периодически усиливается. Ощущение тяжести, дискомфорт в правом подреберье

Диспепсические проявления:
снижение аппетита;
горечь во рту;
тошнота, редко рвота;
изменение испражнений;
а) при гипотонической - склонность к запорам;
б) при гиперкинетической - к поносам.

Диагностические критерии гипотонически-гипокинетической формы дискинезии желчных путей (ДЖП):
продолжительность болезни больше года;
почти постоянный болевой синдром, периодическое усиление боли возникает при употреблении жирной пищи, после физической нагрузки;
боль тупая, ноющая, сжимающая, может быть дискомфорт в правом подреберье;

болезненность при пальпации в правом подреберье, положительные пузырные симптомы, печень увеличена в размерах;
выраженный диспепсический синдром (снижения аппетита, тошнота, запоры);
ультразвуковое исследование: увеличенный в размерах желчный пузырь, уменьшения его поперечника после стимулирующего завтрака меньше, чем на 40 %.

Диагностические критерии гипертонически-гиперкинетической формы дискинезии желчевыделительных путей:
продолжительность болезни до 1 года;
болевой синдром возникает на фоне отрицательных эмоций, физической перегрузки, после употребления холодной пищи или напитков;
острая кратковременная, приступообразная боль в правом подреберье, колющего, режущего характера;
хорошее самочувствие между атаками боли;

болезненность при пальпации в правом подреберье, пузырные симптомы слабоположительные, печень редко увеличена в размерах;
диспепсический синдром - склонность к поносам;
ультразвуковое исследование: уменьшение в размерах желчного пузыря, в первую очередь его поперечника, после употребления стимулирующего завтрака больше чем на 50 %.

Основные принципы лечения гипотонически-гипокинетической формы ДЖП:
Диета № 5;
Желчегонные препараты (холеретики и холекинетики). После 1-2 курсов показана фитотерапия.
Физиотерапия:
- электрофорез с 2-5 % раствором сернокислой магнезии на правое подреберье, № 7-10;
- процедуры электростимуляции: диадинамические импульсы, электростимуляция правого диафрагмального нерва, курс лечения 5-7-10 сеансов;
- синусоидальные модулированные импульсы аппаратом "Амплипульс-4";
- электростимуляция правого диафрагмального нерва, 5-7-10 процедур.
4. Лечебная физкультура.

Основные принципы лечения гипертонически-гиперкинетической формы ДЖП:
Диета № 5
Спазмолитические препараты: платифилин, папаверин, но-шпа, метеоспазмил, экстракт валерьяны.
Холеретические желчегонные препараты: холагон, алохол, холензим, циквалон, гидрохолеретики.

Физиотерапия:
- индуктотермия на правое подреберье, 10 процедур, через день;
- переменное магнитное поле (ПЕМП) на правое подреберье, 10 процедур, ежедневно;
- аппликации парафина и озокерита на правое подреберье, 10 процедур на курс;
- электрофорез с лечебными средствами (2 % раствор натрия бромида, 0,5-1% раствор новокаина, 1 % раствор папаверина гидрохлорида, 0,05 % раствор платифиллина, 1 % раствор но-шпы);
- лазеротерапия.
Лечебная физкультура

Хронический гепатит
Хронический гепатит- воспалительно-дистрофическое поражение печени, которое длится свыше 6 месяцев и проявляется болевым, диспепсичесим, интоксикационным, холестатическим синдромами с признаками функциональной и гепатоваскулярной недостаточности.

Актуальность:
В мире переболели вирусными гепатитами свыше 2 млрд. людей;
Носителями гепатита В (HBV) есть больше 350 млн. человек;
Около 3 % население планеты - носители вируса гепатита С (HС).
По частоте поражения населения вирусные гепатиты возглавляют второе место после гриппа и ОРЗ.
Хронические гепатиты с разной частотой трансформируются в цирроз печени.

Этиология
Вирусы – В, С, D, F, G, TTV
Герпес-вирусы.
Сопутствуют развитию заболевания:
бактериальные и паразитарные болезни;
токсические поражения печени;
наследственная склонность.

Патогенез
Инфицирование вирусами гепатита, которые передаются парэнтеральным путем
↓
Персистенция вирусов (репликация) в организме больного:
- Недостаточность синтеза интерферона в гепатоцитах;
- ↓т-клеточной и макрофагальной звеньев иммунитета, иммунного ответа;
- Существование мутантных вирусов гепатита
↓
Деструкция паренхимы печени, воспаление и иммунологические изменения в мезенхиме; нарушение микроциркуляции, развитие холестаза
↓
Фиброз.

Классификация (1994р.,Лос-Анджелес)
Формы хронического гепатита:
1. Хронический вирусный гепатит В, С, D, F, G, TTV
2. Аутоиммунный гепатит.
3. Хронический медикаментозно-индуцированный гепатит.
4. Токсический гепатит.
5. Алкогольный гепатит.
6. Криптогенный гепатит.

Активность хронического гепатита:
Активная фаза:
а) минимальная (АлАТ превышает нормальный уровень до 3 раз);
б) умеренная (АлАТ превышает нормальный уровень до 10 раз);
в) выраженная (уровень АлАТ превышает нормальный уровень больше чем в 10 раз).
Неактивный гепатит

Стадии хронического гепатита:
0- нет фиброза;
1- слабо выраженный перипортальный фиброз;
2- умеренный фиброз с порто-портальными септами;
3- выраженный фиброз с порто-центральными септами;
4- цирроз печени.

Пример диагноза:
Хронический вирусный гепатит В, активная фаза, минимальная активность, фиброз отсутствует.

Клиника:
Выделяют болевой, диспепсический, интоксикационный и холестатический синдромы

Критерии диагноза вирусного гепатита В (HBV):
у части больных может быть острый гепатит В в анамнезе;
клиника: интоксикационный синдром (утомляемость);
повышение активности трансаминаз;
наличие маркеров гепатита В в сыворотке крови: в репликационной фазе - HBsAg, HBeAg, HBV-ДНК, анти- HBсIgМ; в ткани печени- HBсAg; в интегративной фазе - HBsAg, анти-HBеІgG, анти-HBсІgG в сыворотке крови; HBсAg- в ткани печени

Критерии диагноза вирусного гепатита С (HСV)
данные анамнеза: частые переливания препаратов крови, кровезаменителей; оперативные вмешательства, парентеральные введения наркотиков; частое амбулаторное и стационарное лечение и применение инъекционных препаратов;
клиника: продолжительная утомляемость; внепеченочные проявления - мембранопролиферативный гломерулонефрит, тиреоидит, артрит, синдром нейропатии;
повышение уровня АлАт в сыворотке крови;
наличие маркеров гепатита С в репликативной фазе в сыворотке крови (HCV-РНК, анти- HCV ІgM).

Лечение
Режим.
Диета.
Этиотропная терапия (направленная на угнетение репликации вирусов, их элиминацию).
Различают три основных вида интерферона: α, β та γ.
Наиболее эффективным в лечении гепатитов есть α-интерферон (до 20 субтипов).

Применяют:
Интрон А (α2b-интерферон), выпускается во флаконах по 3 и 5 млн МЕ в виде порошка, которые растворяют в 1 мл стерильной воды для инъекций.
Виферон – рекомбинантный α2-интерферон (реаферон+антиоксиданты Е та С). Форма выпуска – свечи: виферон – 1 содержит 150000 МЕ ИФН, виферон-2 – 500000 МЕ, виферон-3 – 1000000 МЕ, виферон-4 – 2000000 МЕ.
Пегасис (пегинтерферон альфа-2а)
Шприц-тюбик с готовым раствором, одна фиксированная доза в неделю, независимо от веса тела. Флаконы по 135 мкг та 180 мкг (разовые дозы)

Программа лечения интроном А хронического гепатита В и С у детей.

Программа лечения хронического гепатита В,С,D вифероном у детей.

Оптимальные варианты терапии:
Гепатит В: интерферон+ламивудин.
Гепатит С:
интерферон+рибавирин.

4. Иммуномодуляторы (циклоферон, амизон)
1) Циклоферон - индуктор интерферона иммунокомпетентными клетками. Выпускается в виде 12,5 % (0,25 г) водного раствора в ампулах по 2 мл или в флаконах по 0,25 г порошка и в таблетках по 150 мг. Применяют в/м, в/в, перорально один раз в сутки, в дозе 6-10 мг на кг массы тела.
Схемы лечения зависят от нозологии.

Применение циклоферона
При хроническом вирусном гепатите В и С применяют схемы № 4 и № 5.
Схема № 4: доза препарата 6-10 мг/кг массы 1 раз на день в/м на 1,2,4,6,8,10,12,14,16,18 день,
дальше переходят на поддерживаемые дозы - 6 мг/кг массы 1 раз в 5 дней на протяжении 3-х месяцев. Курсовая доза составляет 7 г.

Применение циклоферона
Схема № 5: циклоферон назначается в дозе 6 мг/кг массы 1 раз в день на 1,2,4,6,8 дни, дальше через 48 часов 5 и через 72 часа 5 инъекций, всего 15 инъекций. Если сохраняется репликационная и цитолитическая активность, лечение продолжается на протяжении 3-х месяцев, препарат вводится с интервалом 72 часа.

5. Гепатопротекторы.
1) Гепатопротекторы с эссенциальными фосфолипидами (эссенциале, липин, лиолив)
2) Гепатопротектори растительного происхождения: гепабене, холивер, хофитол, легалон, ЛИВ-52, гепатофальк-планта.
3) Тиотриазолин - синтетический гепато-протекторный и кардиопротекторный препарат.
4) Урсофальк - действующее вещество урсодезоксихолевая кислота.

6. Антиоксиданты: аевит, витамины Е, С.
7. Энтеросорбенты (карболонг, карбосфер, СКН, ентеросгель, силикс и прочие).
8. Бактерийные препараты (линекс, ацидофилюс, бифиформ, симбитер, хилак, хилак-форте.

Аутоиммунный гепатит
Основное направление лечения - иммуносупрессивная терапия:
Преднизолон по 1-2 мг/кг массы тела на протяжении 4-6 недель (к достижению эффекта) с постепенным снижением на 1,25 мг (1/4 таблетки) каждые 3-4 дня, к поддерживаемой дозе. Поддерживаемая доза может назначаться на 1-3 года, а иногда - пожизненно.
При неэффективности кортикостероидов или при наличии противопоказаний к ним назначается азатиоприн по 1,5-2,5 мг/кг массы тела в сутки на протяжении 1 месяца, дальше дозу снижают до 1 мг/кг массы тела в сутки и дают от 1 до 3-х лет, в зависимости от клинического течения болезни.

Преднизолон+азатиоприн назначают при неэффективности первых двух схем. Принцип остается предыдущим: полная доза препаратов к достижению стойкого эффекта с постепенным снижением к поддерживаемым дозам, которые применяются от 1 до 3 лет или пожизненно.