Хронический пиелонефрит в практике участкового терапевта презентация

Пиелонефрит - неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, при котором в процесс вовлекается почечная лоханка, чашечки и паренхима почки с поражением её межуточной ткани. В конечной стадии заболевания процесс распространяется на кровеносные сосуды и клубочки.
Острый пиелонефрит составляет 14% болезней почек. Гнойные его формы , которые представляют наибольшие трудности для диагностики и лечения, развиваются у 1/3 больных.
В классификации ВОЗ 1985г. пиелонефрит внесен в раздел тубулоинтерстициальных болезней почек и рубрифицирован как острый и хронический инфекционный тубулоинтерстициальный нефрит. В отечественной медицинской литературе применяют термины “ острый и хронический пиелонефрит”.

Схема 1

Классификация пиелонефритов по этиологическому фактору (Тиктинский О.Л. 1996)
1.Бактериальные пиелонефриты:
а)вызванные гр(+) бактериальной флорой (стафилококк, стрептококк)
б)колибациллярные
в)обусловленные протейной инфекцией и синегнойной палочкой
2.Пиелонефриты, вызванные урогенитальной инфекцией:
а)микоплазменные
б)хламидийные
3.Вирусные пиелонефриты

Этиология
Острый пиелонефрит может быть вызван любыми микроорганизмами,
постоянно обитающими в организме человека ( эндогенная флора) или во
внешней среде (экзогенная флора), грибами рода Candida, вирусами. Наиболее частыми возбудителями пиелонефрита являются кишечная
палочка, протей, синегнойная палочка, энтерококк, стафилококк. Вид и
характер бактериальной флоры имеют большое значение в
возникновении пиелонефрита. У больных, у которых инфекция
проникла в почку из нижних мочевых путей или половых органов, обычно
преобладает колибациллярная флора. Стафилококк преимущественно
повинен в тех случаях пиелонефрита, в которых очаг инфекции находится
вне мочевых путей и кишечника.

Частота обострений: а) редкие обострения — 1 раз в год и реже; б) средней частоты — 2 раза в год; в) частые обострения — более 2 раз в год.

Примеры формулировки диагнозов
1.Вторичный двусторонний хронический пиелонефрит, фаза обострения, II ст. активности, рецидивирующее течение, с редкими обострениями. Вторичная симптоматическая артериальная гипертензия. ХПН IA стадии.
2.Нефролитиаз, камень левой почки. Вторичный левосторонний хронический пиелонефрит, латентное течение. ХПН — 0.
3.Первичный двусторонний хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение с частыми обострениями, вторичная артериальная гипертензия. ХПН IIБ стадии.

Патогенез
Инфекция попадает в почку тремя путями:
-гематогенным
-восходящим уриногенным по просвету мочеточника
-восходящим по стенке мочеточника
При любом пути проникновения инфекции микробы задерживаются в
венозных капиллярах почки, откуда распространяются на межуточную
ткань, вызывая в ней развитие гнойно-воспалительного процесса.

Обструктивная уропатия занимает 1-ое место по частоте и значимости среди факторов, предраспологающих к заболеванию пиелонефритом. Основные причины нарушения оттока мочи:
1.Препятствия в мочевых путях (камни, сужения мочеточника, опухоли, нефроптоз);
2.Сдавление мочеточника снаружи (опухоли, воспалительные инфильтраты, болезнь Ордомонда);
3.Функциональные нарушения при заболеваниях или травмах позвоночника.
Факторы препятствующие инфицированию мочевых путей:
1.Протяженность уретры и секрет предстательной железы у мужчин;
2.Нормальная микрофлора влагалища, цервиковагинальная продукция антител у женщин;
3.Механическое удаление микроорганизмов при мочеиспускании;
4.Колебание pH и осмолярности мочи;
5.Наличие гликозаминогликанов на поверхности слизистой мочевого пузыря, затрудняющих внедрение бактерий;
6.Присутствие в моче белка Тамма-Хорсфалла с остатками маннозы на поверхности, к которым с помощью фимбрий прикрепляются бактерии и выделяются вместе с белком при мочеиспускании.

Дифференциально- диагностические критерии серозной и гнойной стадий пиелонефрита:

Алгоритм лечения осложненного внебольничного пиелонефрита при отсутствии факторов риска:
- нет предыдущих контактов с лечебным учреждением;
- отсутствие предшествующей АБ терапии;
- молодой возраст, мало сопутствующих заболеваний.
1.Препараты выбора для стартовой эмпирической терапии – цефалоспорины III поколения, фторхинолоны.
2. Оценка эффективности проводимой терапии – через 48-72 часа, коррекция – по результатам бактериологичческого исследования.
Алгоритм лечения осложненного внебольничного пиелонефрита при наличии факторов риска:
- контакты с лечебным учреждением (уход на дому, недавняя госпитализация) без проведения инвазивных процедур;
- недавно проводимая АБ терапия;
- пожилой возраст или много сопутствующих заболеваний.
1.Препаратом выбора для гнойного пиелонефрита является – карбапенем I группы – эртапенем (инванз).
2.Оценка эффективности проводимой терапии –через 48-72 ч, коррекция – по результатам бактериологического исследования.

При выявлении полирезистентной микрофлоры в комплексном лечении больных гнойным пиелонефритом применяются бактериофаги (стафилококковый, протейный, клебсиеллезный, синегнойный, коли-бактериофаги, комбинированный пиобактериофаг) per os по 30-мл 3 р/с за 30мин до еды.
Антибактериальная терапия проводится длительно, наиболее короткие курсы – при первичном остром гнойном пиелонефрите в стадии апостематозного воспаления, продолжительность их составляет 10-12 дней. Критерием для решения вопроса о прекращении антибактериальной терапии является нормализация клинической картины, анализов крови и мочи. У оперированных больных антибактериальная терапия продолжается до закрытия нефростомического свища. В дальнейшем амбулаторно проводится курсовое назначение антибактериальных препаратов с учетом результатов антибиотикограммы.

Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит встречается у 35% больных, находящихся в урологическом стационаре. Для этого заболевания характерны очаговость и полиморфность воспалительного процесса в почке. Различают четыре стадии развития хронического пиелонефрита, на протяжении которых отмечается более быстрое и выраженное поражение канальцев по сравнению с клубочками.

Стадии развития хронического пиелонефрта:
I стадия:
-клубочки хорошо сохранены;
-равномерная атрофия собирательных канальцев;
-диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани.
II стадия:
-гиалинизация отдельных клубочков;
-атрофия канальцев выражена еще в большей степени;
-снижение инфильтрации межуточной и разрастание соединительной ткани.
III стадия:
-гибель многих клубочков;
-большинство канальцев резко расширено, выстлано низким недифференцированным эпителием, выполнено коллоидной массой.
IV стадия:
-гибель большинства клубочков;
-соединительная ткань – плотная, бедная сосудами. Почка резко уменьшается в размерах и превращается в конгломерат плотных рубцов с небольшими островками функционирующей паренхимы.

Исход хронического пиелонефрита зависит от наличия и степени нарушения оттока мочи из почечной лоханки. При нормальном пассаже мочи развивается сморщенная почка (рис. 23А), а при стазе мочи – пионефроз (рис. 23Б). Пионефроз – конечная стадия специфического или неспецифического гнойно-деструктивного воспаления почки, при котором она представляет собой тонкостенный мешок, наполненный гноем.
При пиелонефрите возникновению пионефроза способствует нарушение пассажа мочи при нефроуретеролитиазе, стриктуре мочеточника и т.д., приводящие к длительному упорному и более бурному течению воспалительного процесса в почке с деструкцией и гнойным расплавлением почечной паренхимы.
При двустороннем хроническом пиелонефррите или поражении единственной почки в терминальной стадии развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН). Согласно данным европейского и американского регистров, основными причинами терминальной уремии в настоящее время являются отнюдь не хронический пиелонефрит, а сахарный диабет и артериальная гипертензия.

Фазы воспаления:
- АКТИВНАЯ ФАЗА
- ЛАТЕНТНАЯ
- ФАЗА РЕМИССИИ
Основные патогенетические звенья хронического пиелонефрита:
-нарушение уродинамики;
-проникновение бактерий в почку
-нарушение почечного крово- и лимфообращения
-состояние противоинфекционной защиты макроорганизма.

Симптоматика:
Для хронического пиелонефрита характерна бедность общеклинических симптомов вследствии медленного, вялого течения воспалительного процесса в интерстициальной ткани почки. Болезнь обычно выявляется много лет спустя после цистита, простатита или других острых заболеваний мочеполовой системы, при исследовании мочи, либо при детальном обследовании больных в связи с почечнокаменной болезнью, артериальной гипертензией или почечной недостаточностью.
Ведущие симптомы хронического пиелонефрита:
болевой, дизурический, мочевой, интоксикации, артериальной гипертензии.
Оценивая диагностическую значимость симптомов, необходимо учитывать, что они зависят от формы и типа течения ХП, фазы воспалительного процесса и его распространенности, функционального состояния почек, возраста, сопутствующих заболеваний .

Общие симптомы хронического пиелонефрита:
повышение температуры тела, общая слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, сухость кожных покровов.
Местные симптомы: боли в соответствующей половине поясницы ноющего или приступообразного характера (которые чаще наблюдаются при вторичном хроническом пиелонефрите), нарушение мочеотделения (полиурия или олигурия) и мочеиспускания (поллакиурия, никтурия и т.д.). При двустороннем поражении появляются разнообразные симптомы ХПН. Длительный период времени (в фазах латентного течения и ремиссии) клинические проявления отсутствуют. Это особенно часто наблюдается у детей и лиц пожилого и старческого возраста.
Осложнения:
-некроз почечных сосочков;
-нефролитиаз;
-сужение лоханочно-мочеточникового сегмента;
-артериальная гипертензия;
-ХПН.

Диагностика.
В ходе диагностики ХП должны быть решены следующие вопросы:
-обоснование диагноза;
-определение активности процесса;
-оценка функционального состояния почек.
Признаки хронического пиелонефрита:
1.Пиурия.
2.Бактериурия.
3.Функциональные нарушения почек.
4.Рентгенологические и радиологические изменения.

Лейкоцитурия является кардинальным симптомом пиелонефрита, однако лейкоцитурия может отсутствовать даже в активной фазе воспаления в результате нарушения оттока мочи из пораженной почки, а на поздних стадиях –вследствии выраженного нефросклероза. Поэтому возможны расхождения между клинической картиной и скудным мочевым осадком или чередование патологических анализов с почти нормальными без соответствующих изменений в клинической картине. Для пиелонефрита характерно преобладание в лейкоцитарной формуле мочи нейтрофилов ( до 95-100%).
При переходе заболевания в латентную фазу, и при вялотекущем процессе лейкоцитурию в моче не выявляют. В этих случаях используют методы количественной оценки элементов осадка: пробы Каковского-Аддиса, Амбюрже, Нечипоренко. Выявить скрытую лейкоцитурию можно с помощью провокационных тестов (пирогеналового, преднизолонового), при которых количество лейкоцитов в моче увеличивается в 2 раза и большееее, а также появляется большое количество активных лейкоцитов.

Бактериурия – второй диагностический признак пиелонефрита. В 1мл-не более 105 микробных тел. В норме моча стерильная.
В пробе мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, любое количество бактерий свидетельствует о бактериурии.
Гематурия – выявляется при вторичном хроническом пиелонефрите (нефроптоз, мочекаменная болезнь, некроз почечных сосочков) и не относится к основным признакам заболевания.
Протеинурия в начале заболевания чаще всего обусловлена распадом клеточных элементов и бактерий. Позднее возможна и клубочковая протеинурия, поскольку возрастает проницаемость базальных мембран капилляров. Но клубочковая протеинурия может быть и на ранней стадии пиелонефрита при лихорадке.
Протеинурия при пиелонефрите обычно не превышает 1г/л. Гиалиновые цилиндры обнаруживаются редко.
У больных ХП наблюдается гипоизостенурия, азотемия, более выраженное нарушение канальцевой реабсорбции по сравнению с клубочковой фильтрацией по данным клиренс-тестов. Для оценки концентрационной функции почек используются пробы Зимницкого и проба с сухоедением. В норме относительная плотность мочи от 1005-1010 до 1021-1026.

Гипоизостенурия говорит о поздней стадии ХПН, но может быть и при двустороннем ХП и гломерулонефрите до появления почечной недостаточности.
В составе остаточного азота, только креатинин отличается наибольшей стабильностью и постоянством концентрации в крови. Он выводится только почками путем клубочковой фильтрации и определяется пробой Реберга-Тареева по формуле:
F1=(Ukp1 / Pkp) * V2 F1 - скорость клубочковой фильтрации или клиренс креатинина,
Ukp1- концентрация креатинина в моче,
Pkp- концентрация креатинина в плазме крови.
Аналогично вычисляется скорость клубочковой фильтрации по 2-й порции мочи:
F2=(Ukp2 / Pkp) * V2
В норме клиренс креатиниа = 120-80мл/мин.

Рентгенологическое исследование
На обзорной урограмме мочевых путей можно обнаружить вертикальное расположение почки, увеличение или уменьшение её размеров и неровность наружных контуров, а также конкременты в поекции мочевых путей, обызвествленные забрюшинные лимфатические узлы или миоматозные узлы.
На экскреторных урограммах, кроме изменений размеров почек и их контуров, отмечается снижение концентрации и замедление выделения рентгеноконтрастного вещества пораженной почки, деформацию чашечек и лоханки, нарушение тонуса мочевых путей. В более поздней стадии заболевания чашечки становятся округленными, грибовидной формы, с уплощенными сосочками и суженными шейками (рис. 24,25) Значительно выраженный склеротический процесс в почке при ХП может быть выявлен на основании признака , описанного Hodson, и вычисления ренально-кортикального индекса (РКИ).
Для определения феномена Ходсона следует провести на пиелограмме мнимую кривую , соединяющую верхушки всех чашечек. В норме эта линия должна быть равномерно выпуклой, без западений, параллельной поверхности почки. При ХП- линия неравномерно изменена вследствии очаговых изменений паренхимы.

Радиоизотопная ренография определяет функциональное состояние почек, их кровоснабжение, канальцевую функцию и динамику верхних мочевых путей.
Динамическая нефросцинтиграфия (ДНСГ) – выявляет очаги нефросклероза на основании снижения прохождения радиофармпрепарата, уменьшения накопления активности и замедления выведения препарата. ДНСГ необходимо применять на этапе первичной диагностики ХП, и в динамике (1 раз в 1-2 года) для оценки эффективности проводимой терапии.
Ультразвуковое сканирование почек при первичном ХП выявляет уменьшение размеров почки, неравномерность наружных её контуров, очаги повышенной эхогенности в почечной паренхиме, расширение чашечек и лоханки, а при пионефрозе – увеличение размеров почки, неравномерное истончение почечной паренхимы, наличие большого количества различного рода полостей.
Большое значение имеет УЗИ с допплеровским исследованием в дифференцировании различных форм почечной артериальной гипертензии: паренхиматозной, вазоренальной, смешанной.
Результаты УЗИ должен трактовать уролог!!!

Дифференциальную диагностику ХП проводят с хроническим гломерулонефритом, амилоидозом почек, гипоплазией почки, туберкулезом почки, первичным нефросклерозом, мультикистозом почки.
Лечение больных ХП проводится амбулаторно. При отсутствии эффекта от проводимого лечения, и при вторичном ХП в фазе активного воспаления показана госпитализация в урологическое отделение.
1.Патогенетическое лечение- устранение причин:
а) нарушение уродинамики;
б) нарушение внутрипочечного кровообращения;
в) иммунной недостаточности.
При нарушении пассажа мочи следует прежде всего восстановить нормальный отток мочи из почки, в том числе оперативным путем (пластика мочеточника, удаление камней почек и мочеточника, устранение пузырно-мочеточникового рефлюкса). Своевременно выполненное антирефлюксное оперативное вмешательство предупреждает сморщивание почки, а профилактика инфекции позволяет затормозить и избежать развития уремии.

2.Этиологическое лечение- антибактериальная терапия.
1)выбор медикаментов с учетом чувствительности возбудителя;
2)ударная доза в начале заболевания;
3)сочетание и чередование препаратов различных групп;
4)длительное лечение.
Максимальной эффективности лечения ХП можно добиться, если начать его в ранней стадии болезни. В поздней же стадии, когда преобладают склеротические изменения
и поражен клубочковый аппарат, возможность успеха весьма ограничена. По мнению Renbi, при снижении клубочковой фильтрации до 30 мл/мин лечение вообще бесперспективно. В таких случаях наряду с невозможностью добиться необходимой концентрации лечебных средств в паренхиме почек существует реальная опасность их кумуляции и тяжелых побочных явлений.
В ранних стадиях пиелонефрита обычно пребладает моноинфекция – кишечная палочка, являющаяся более чувствительной к лечебным средствам. С течение времени часто развивается резистентность возбудителей к антибактериальным препаратам, на смену моноинфекции приходят микробные ассоциации, что неблагоприятно для лечения.

Установлено , что эффективность антибактериальных препаратов при ХП не связана непосредственно с их концентрацией в крови и моче. Патологический процесс при пиелонефрите протекает в межуточной ткани почки, обладающей сравнительно слабым контактом с кровеносной системой. Целесообразность длительных ( от 6 мес. до 2 лет) противорецидивных курсов с ежемесячной сменой антибиотиков вряд ли можно считать оправданной. Следует учитывать, что длительная, в том числе и интермиттирующая антибиотикотерапия, опасна развитием лекарственного интерстициального нефрита с мало предсказуемыми последствиями.
3.Противомикробное средство.
Неосложненный пиелонефрит:
1) Цефиксим вн. 0,4г 1р/с, левофлоксацин вн. 0,5-0,75г р/с
2) амоксициллин /клавулант вн. 0,625г 3р/с или 1г 2р/с 10 -14дн.
3) цефиксим внутрь 400 мг 1раз в сутки 10 дней.
4) производное нитрофурана -фурамаг
Лечение: по 50—100 мг (2-4 капс. по 25 мг или 1-2 капс. по 50 мг) 3 р/день внутрь после еды, запивая большим количеством жидкости, 7-10 дней,
При передозировке: симптомы нейротоксического характера, атаксия, тремор.

4.Иммуномодулирующая терапия.
Производные пиримидина:
-метилурацил 0,5г 4р/д 20-40дн.
-пентоксил 0,2-0,3г 3-4р/д 15-20дн.
Синтетические химические вещества:
-левамизол 150мг ежедн.в течение 3 дней с последующим 4 дневным перерывом 3-4 курса.
Уро-Ваксом – бактериальный лизат 18 штаммов E.coli:
1)стимулирует Т-лимфоциты,
2)индуцирует образование эндогенного интерферона,
3)увеличивает содержание Ig A, в том числе в моче,
4)стимулирует метаболическую и функциональную активность макрофагов,
5)способствует высвобождению различных лимфокинов (IL-2? IL-6),
6)Уро-Ваксом уменьшает частоту рецидивов инфекций мочевой системы, особенно циститов.
Лечение: по 1 капсуле ежедн. утром натощак не менее 10 дней вместе с противомикробным препаратом (максимальный срок – 3мес).
Профилактика рецидивов: по 1 капсуле ежедн. утром натощак в течение 3 мес.

5.Препараты, улучшающие микроциркуляцию:
-трентал по 200 мг 3 р/день,
- венорутон по 500 мг (таб.) 2р/день; 300мг (капс.) 2 р/день,
- курантил по 75 мг 3 р/день,
- агапурин по 200 мг (драже) 3 р/день 1 неделю,
- троксевазин по 300 мг (капс.) 3 р/день 3-4 недели.
Целесообразно применение Канефрона Н для базисной терапии и профилактики ХП. Применение Канефрона Н с антибактериальными препаратами повышает эффективность антибактериальной терапии. Канефрон также целесообразно применять на этапе долечивания после проведения антибактериальной терапии при остром пиелонефрите.
Для профилактики рецидивов ХП показано применение биологически активной добавки Монурель – созданной для комплексного лечения и профилактики инфекций мочевыводящих путей комбинации экстракта клюквы и витамина С, которая достоверно снижает адгезию возбудителей, содержит 36 мг ПАЦ.

Необходимо тщательно у больных ХП следить за состоянием водно-электролитного состояния, проводить борьбу с анемией и артериальной гипертензией ( является независимым фактором прогрессиии повреждения почек и развития почечной недостаточности). Согласно международным рекомендациям, целевой уровень АД у больных хроническими почечными заболеваниями составляет 130/80 мм.рт.ст. Именно этот уровень АД играет нефропротективную роль - поэтому существует необходимость в использовании мультимодальной антигипертензивной терапии.
6. Диета с ограничением потребления соли.

Оценка эффективности лечения:
Эффективность лечения определяется на основании клинических и лабораторных изменений .Вероятность развития рецидива инфекции и появления резистентных штаммов микроорганизмов после лечения осложненной ИМП гораздо выше, чем после терапии неосложненной ИМП.
По этой причине рекомендуется проведение бактериологических исследований мочи до и после лечения, через 5-9 дней после окончания терапии и далее через 4-6 недель.

ТРУДОСПОСОБНЫ больные хроническим пиелонефритом с редкими обострениями, в фазе ремиссии, при отсутствии выраженных осложнений, работающие в доступных профессиях и условиях труда.

Критерии ВУТ
Временная нетрудоспособность устанавливается при обострении заболевания; возникновении гипертонического криза или значительном повышении артериального давления; присоединении интеркуррентной инфекции; нарастании почечной недостаточности.
Критерии восстановления трудоспособности: полное купирование обострения воспалительного процесса, нормализация или возвращение к исходному уровню артериального давления, показателей функций почек.

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВУТ
1-я степень активности — 4—5 недель.
2-я степень активности — 3,5—4 месяца.
3-я степень активности — свыше 4 месяцев.
В случае значительного повышения артериального давления без явных признаков обострения пиелонефрита, тяжелых неврологических и сердечно-сосудистых осложнений сроки ВУТ составляют 10—12 дней.

Показания для направления на МСЭ
ВУТ>4 мес. при 3-й степени активности
процесса и благоприятном трудовом прогнозе (ХПН не более IБ стадии).
ВУТ<4 мес. при 3-й степени активности и неблагоприятном трудовом прогнозе (ХПН IIА и более тяжелой стадии).
ВУТ<4 мес. в случае непрерывно-рецидивирующего течения заболевания с высокой активностью (2—3-я степени), выраженной артериальной гипертензией.
ВУТ<4 мес. при быстром прогрессировании ХПН или присоединении экстраренальных осложнений, не поддающихся консервативной терапии.

III группа
III группа инвалидности устанавливается:
а) больным хроническим пиелонефритом, работающим в профессиях среднего и тяжелого физического труда при рецидивирующем течении заболевания с 2 и более обострениями в год, нуждающимся в переводе на работу по другой профессии, более низкой квалификации;
б) больным, работающим в профессиях физического и умственного труда при хроническом пиелонефрите с высокой стабильной артериальной гипертензией, ХПН I стадии, нуждающимся в рациональном трудоустройстве по другой профессии, более низкой квалификации, либо в уменьшении объема производственной деятельности;
в) больным хроническим пиелонефритом, осложненным ХПН IIА стадии, работающим в профессиях умственного и легкого физического труда.

II группа
II группа инвалидности устанавливается больным:
а) хроническим пиелонефритом при развитии ХПН IIБ стадии;
б) хроническим пиелонефритом, осложненным выраженной хронической недостаточностью мозгового кровообращения при вторичной артериальной гипертензии с кризовым течением;
в) наличии тяжелых экстраренальных осложнений.