Избранные вопросы интенсивной терапии неотложных состояний у детей презентация

R. Adams Cowley: «Если Ваш пациент в критическом состоянии, у Вас есть меньше 60 минут, чтобы спасти его. Он может умереть не сразу, смерть может наступить спустя три дня или две недели, но именно в эти 60 минут в его теле происходит что-то непоправимое».
В связи с анатомо-физиологическими особенностями детей новорожденных, грудного и младшего возраста в 90% случаев основной причиной неблагополучия, развития критического состояния и нарушения сердечной деятельности является гипоксия – прогрессирование респираторных нарушений на фоне различных заболеваний.

Болезни органов дыхания - ОДН
Аспирация
Ларинготрахеит
Эпиглотит
Бронхиолит
Болезни ЦНС Судорожные припадки Отравления
Потеря жидкости Травма
Эксикоз
Сепсис
Болезни сердца
Врожденные пороки
АритмииБ
Недостаточность дыхания
Недостаточность кровообращения
Брадиаритмия
Остановка сердца

Анатомо-физиологические особенности дыхания (новорожденные, грудные дети, дети до 3-х лет):
более крупные размеры заднего отдела головы – под плечи ребенка необходим валик, под головку круг;
высокое расположение гортани - выше на один позвонок (на уровне С3-С4) и вентральнее, чем у взрослых;
более крупный U-образный надгортанник – не затрудняет интубацию;
наиболее узкое место трахеи расположено под голосовой щелью, перстневидный хрящ соответствует наиболее узкому месту гортани, в этом месте интубационная трубка без манжеты плотно обхватывается стенкой гортани;
ранимая слизистая оболочка – опасность кровотечения, быстро развивается отек при манипуляциях в гортани;
высокая потребность в кислороде - новорожденные: 6 мл/кг/мин (взрослые – 3 мл/кг/мин);
повышена альвеолярная вентиляция: высокая частота дыхания, снижена функциональная остаточная емкость легких;

высокая податливость грудной клетки, податливость легких снижена: повышена эластичность легочной ткани и опасность коллабирования легкого, волюмо- и баротравмы;
низкое соотношение объема легких к площади поверхности тела: низкий дыхательный резерв;
центральная регуляция дыхания зависит от парциального давления углекислого газа (рСО2) и незначительно от парциального давления кислорода (рО2).

Физиологические особенности сердечно-сосудистой системы:
Ребенок в отличие от взрослого имеет небольшой абсолютный ОЦК, поэтому изменение ОЦК быстрее приводит к развитию гиповолемического шок - классические симптомы шока у детей младшего возраста могут проявиться через 6 – 12 часов.
У новорожденных и детей младшего возраста стрессорный ответ значительно выше, чем у взрослых и подростков: выброс катехоламинов и кортизола быстрее, пиковая концентрация их выше, но запасы энергетических субстратов (белков, углеводов, жиров) резко ограничены – быстро наступает истощение.
Новорожденные и дети младшего возраста не могут значимо увеличить ударный объём, возникающая компенсаторная тахикардия создает видимость увеличения сердечного выброса, но систолическая и диастолическая функции сердца уже страдают.
Характерны: снижение сократительной способности миокарда, меньшая податливость миокарда, высокая потребность в кислороде, низкий функциональный резерв, зависимость СВ от ЧСС – декомпенсация наступает внезапно.

Для новорожденных и детей младшего возраста характерна «физиологическая централизация» кровообращения, у них соотношение артериального отдела кровообращения (сосуды сопротивления) к венозному отделу (сосуды ёмкости – депо крови) 1 : 1, а у детей старше 12 лет и взрослых 2 : 1, они симпатотоники - не могут дополнительно централизовать кровообращение, длительно поддерживать ЦГД - декомпенсация может наступить неожиданно, без предшествующей симптоматики.
Для детей характерна склонность кетоацидозу, резервы буферных систем ограничены – быстро развивается метаболический ацидоз;
Выражена интенсивность перикапиллярной циркуляции, внепочечных и почечных потерь, более интенсивное, чем у подростков перемещение жидкости в течение суток между секторами.
Быстро наступает гипотермия и переохлаждение. Дрожь от холода повышает потребность в О2 на 500%!
Высок риск трансформации компенсированного шока в потенциально необратимый, внезапно на фоне «видимого благополучия». Обращать внимание на снижение/отсутствие диастолического давления – признак развивающей декомпенсации. АД систолическое может быть нормальным или находиться в пределах нижней границы возрастной нормы - поддерживается в этот период за счет тахикардии, спазма сосудов сопротивления.
Гипотония у детей в отличие от взрослых очень поздний симптом – это декомпенсированный шок близкий к необратимому - клинические проявления шока III степени отсрочены на 6 – 12 часов, особенно при кровопотере. «Адекватное» АД сохраняется при потере ОЦК до 25%, если потеря ОЦК составляет более 25 – 30% - гипотония (декомпенсированный шок, близкий к необратимому).

Многие авторы считают, что при этой ситуации максимальное время жизни – 20 минут.
Помнить, что дыхательные осложнения у детей как при проведении анестезии, так и при заболеваниях стоят на первом месте!
Вывод: Своевременная и правильно оказанная первая помощь позволяет часто избежать осложнений и интубации трахеи. Анестезиолог, оказывающий помощь ребенку новорожденному, грудного и младшего возраста должен владеть у этой группы детей техникой интубации трахеи и ИВЛ.

Два этапа осмотра ребенка, поступившего в тяжелом или критическом состоянии:
I этап: визуальный осмотр за первые 30 – 60 секунд (то, что называется «с порога») определить степень компенсации/декомпенсации витальных функций – алгоритм АВС. т.е. проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение.
Необходимо:
Стабильное положение на боку или возвышенное положение верхней половины тела, недопустимы сгибания или переразгибания головы.
Удалить слизь из носоглотки.
Обеспечить доступ 100% кислорода через маску 6 – 8 л/мин.

II этап: детальный осмотр, физикальное и лабораторное обследование.
Интегральным клиническим показателем является функциональное состояние ЦНС. Используют акроним «БОБА», в англоязычной литературе известный как «AVPU»:
Б – бодраствует (А-активный);
О – реагирует на обращение (V-пассивный, но есть реакция на голос);
Б - реакция на боль (Р-двигательнаая реакция на боль);
А – ареактивен (U-не реагирует ни на какие раздражители).

Клиническая оценка состояния ребенка
Удовлетворительное состояние:
сознание ясное, по шкале Глазго возрастная норма;
кожные покровы, слизистые обычной окраски;
дыхание свободное, ритмичное, ЧД – возрастная норма;
АД, ЧСС –возрастная норма;
диурез ≥ 1,5 мл/кг/час;
температура тела ≤ 36,90С;
угрозы для жизни нет.

Средней тяжести:
может быть оглушение, неврологическая симптоматика (ниже на 2 балла возрастной нормы по шкале Глазго);
кожные покровы бледные;
дыхание не затруднено, умеренное тахипноэ, SрО2 96 – 99%, симптом «белого пятна» <2 секунд;
АД и ЧСС ± 10- 20% возрастной нормы (повышенное систолическое давление);
Диурез 1 – 1,5 мл/кг/час;
температура тела 37,0 – 37,90С;
при адекватной терапии угрозы для жизни нет, прогноз благоприятный.

Тяжелое состояние (достаточно иметь нарушения по одному из параметров):
сознание – оглушение или сопор;
кожные покровы, слизистые – бледные, серые, цианотичные, рассеянная «мраморность», холодные конечности;
выраженное тахипноэ или брадипноэ, SрО2 < 92%;
АД, ЧСС > ±20% возрастной нормы (резко повышено диастолическое давление, минимально пульсовое), симптом «белого пятна» > 3 секунд;
диурез < 1 мл/кг/час;
температура тела 38,0 – 39,00С;
реальная угроза для жизни даже при адекватной терапии.

Крайне тяжелое состояние (наличие 3-4 из перечисленных признаков):
сопор, кома (по шкале Глазго ≤ 9-8 баллов)
кожные покровы, слизистые – бледные, серые, холодные, цианотичные, «мраморный» рисунок;
дыхание – резко выраженное тахипноэ или брадипноэ, SрО2 < 90-85%, нарушения ритма дыхания;
выраженные нарушения гемодинамики, АД, ЧСС > ± 30% возрастной нормы (систолическое давление на нижней границе нормы, диастолическое давление резко снижено, пульсовое максимальное или гипотония), симптом «белого пятна» > 4-5 секунд (шок III – декомпенсированный шок);
диурез < 0,5 мл/кг/час;
температура тела ≥ 39,00С;
реальная угроза для жизни, успех – своевременность и адекватность неотложных мероприятий.

Терминальное состояние:
глубокая кома;
кожные покровы, слизистые – бледные, серые, холодные, цианотичные, «мраморный» рисунок;
дыхание неадекватное, патологические типы дыхания (Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота, остановка дыхания);
выраженные нарушения гемодинамики, гипотония, брадикардия, отсутствие пульса, глухие тоны;
диурез – анурия;
температура тела ≥ 39,5-400С или гипотермия менее 36-350С;
прогноз для жизни не благоприятный.

По шкале комы Глазго:
Сознание ясное - 15-13
Оглушение, сопор – ≤ 12-9
Кома - 8
Максимальное количество баллов по шкале комы Глазго в зависимости от возраста:
до 6 месяцев жизни – 9
6-12 месяцев – 11
1-2 года – 12
2-5 лет – 13
Старше 5 лет – 15

Диагностика клинической смерти не должна занимать более 10 – 15 сек. Констатация факта апноэ (в сочетании с отсутствием сознания) делает необязательным оценку состояния пульса и АД, требует немедленных реанимационных мероприятий.

В условиях тяжелого или крайне тяжелого состояния оптимальным способом сохранения проходимости дыхательных путей является эндотрахеальная интубация, которая позволяет:
облегчить вентиляцию и оксигенацию;
эффективен непрямой массаж сердца, так как нет необходимости прерывать массаж для вентиляции;
выполнить аспирацию из трахеи и бронхов;
можно при невозможности внутривенного введения лекарственных средств неотложной помощи использовать эндотрахеальное введение (атропин, адреналин, лидокаин).
Дети погибают не потому, что их не могут интубировать, а потому, что интубацию не выполняют!

Размер интубационной трубки.
Простой, но не совсем надежный способ – по толщине мезинца ребенка (диаметр дистальной фаланги мезинца). Старше 2-х лет по формуле: ВД (внутренний диаметр) = возраст/ 4 + 4. У детей до 6-ти лет интубационная трубка используется без манжетки.

С «трудными» дыхательными путями в детской практике сталкиваются чаще, чем прогнозируется.
Причины:
анатомическая обструкция дыхательных путей: неправильное положение ребенка на столе – валик под голову и/или под плечи, удержание маски обеими руками, воздуховод Геделя;
функциональная обструкция дыхательных путей: ригидность, вызванная опиоидными анальгетиками, поверхностный наркоз, ларингоспазм – углубляют наркоз, при необходимости опорожняют желудок, оксигенация через маску 2-3 минуты, осмотр, интубация трахеи.

Быстрая последовательная индукция:
1. Укладка ребенка для оптимальных условий интубаций.
2. Преоксигенация 100% О2 8 л/мин 3 – 5 минут (несмотря на наличие пищи или воды в желудке в отличие от взрослых). У маленьких детей после апноэ через 7 секунд развивается гипоксия, преоксигенация в 5 раз увеличивает это время.
3. Премедикация: атропин 0,1% 0,01 мг/кг (1 мл = 1 мг) + тавегил 1% 0,03 мг/кг внутривенно.
4. Легкая седация при спонтанном дыхании, орошение ротоглотки местным анестетиком в виде аэрозоля. Используют внутривенно: мидазолам 0,1 мг/кг или диазепам 0,2 мг/кг (медленно не толчком, может быть остановка дыхания!), при необходимости кетамин 1 - 2 мг/кг, или 1% тиопентал 3-5 мг/кг очень медленно,или оксибутират натрия 20% 50-75 мг/кг, без миорелаксантов.

Миорелаксанты всегда улучшают условия для интубации, но не гарантируют беспроблемную интубацию, а гарантируют остановку дыхания. Пока не будет уверенности в проходимости дыхательных путей необходимо поддерживать спонтанное дыхание и не вводить ! миорелаксанты.
5. Осторожная вентиляция через маску дыхательного аппарата с ПДКВ.
6. Осторожная интубация с контролем положения трубки, 2 попытки, на каждую не более 30 секунд.
7. В желудок вводят зонд для кормления (при высокой кишечной непроходимости перед индукцией в наркоз).

Инородное тело:
Внезапный кашель, рвота.
Одышка, в тяжелых случаях отсутствие дыхания.
Стридор, дыхательные хрипы.
Ослабление или отсутствие дыхательных шумов в пораженном отделе легкого.
Гипоксия – нарастающий цианоз, удушье.

Первая помощь:
Путем санации ротоглотки отсосом или удаление щипцами Магилла. Избегать «слепого» пальцевого исследования ротоглотки – продвижение инородного тела вглубь опасно развитием полной обструкции, асфиксии.
У новорожденных и маленьких детей – положение на животе с опущенной головой, сильное похлопывание до 5 раз между лопаток.
При отсутствии эффекта – перевернуть на спину (голова ниже грудной клетки), 5 надавливаний на грудину - быстрее и сильнее, чем при непрямом массаже (1 сжатие в 3 секунды).
У детей старшего возраста – прием Геймлиха.
При отсутствии эффекта – под эндоскопическим контролем выполнить интубацию трахеи, 2 попытки, на каждую не более 30 секунд. Если безуспешно – выполнение коникотомии периферическим катетером 12G с использованием коннектора от эндотрахеальной трубки с внутренним диаметром 3,5 для вентиляции мешком Амбу 100% О2, неудачно – трахеостомия.

Аспирационный синдром (синдром Мендельсона)
Синдром Мендельсона – аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути с последующим присоединением инфекционного компонента и развитием ОРДС. Летальность 30 – 60%, 11 – 14 % связаны с наркозом.
Способствующие факторы:
- парез мышц глотки, гортани, ЖКТ;
- снижение тонуса кардиального жома пищевода (дети новорожденные, грудного и младшего возраста, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, энтероколит, заболевания нижнего отдела пищевода – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
- медикаментозная депрессия;
- комотозное состояние;
- положение Тренделенбурга.

Факторы риска (обязателен подробный анамнез):
Полный желудок: прием пищи за 4 часа до операции, особенно с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, у пациентов с ОПН;
Повышенное внутрибрюшное давление: при попадании газонаркотической смеси в желудок во время масочной вентиляции; после введения миорелаксантов деполяризующего действия (фибрилляция мышц передней брюшной стенки); парез кишечника.
Выраженные изменения в легких развиваются при аспирации содержимого с рН ниже 2,5 и объемом более 25 мл или более 0,3 - 0,4 мл/кг.

1 вариант – аспирация твердого субстрата с нейтральной и слабокислой реакцией (чаще съеденная пища). Приводит к закупорке средних бронхов, острой гипоксии.
2 вариант - аспирация кислого или очень кислого желудочного содержимого с рН 1,5 (может возникнуть у больного натощак) вызывает распространенный химический ожог слизистой оболочки трахеи, бронхов, бронхиол и развитие крайне тяжелой ДН (отек слизистой, формирование бронхиальной обструкции и гипоксемии).
Всасывание кислоты в бронхах происходит крайне быстро, через 2-3 минут в крови уже максимальная ее концентрация, через 5 минут поражение паренхимы – ателектазы, геморрагии, полиморфноклеточная инфильтрация с дальнейшим разрушением сурфактанта, со спадением альвеол, повышением проницаемости капилляров – развитие отека легких.

Выделяют 3 этапа в течении аспирационного синдрома:
Рефлекторный бронхоспазм с возможным летальным исходом от удушья – диспноэ, цианоз, остановка сердца.
Ребенок не погиб – через несколько минут частичное самопроизвольное купирование бронхоспазма, отмечается некоторое клиническое улучшение.
Появление и нарастание отека, воспаления бронхов, через несколько часов после, быстрое прогрессирование ДН. Светлый промежуток 1 - 3 часа, вдруг состояние ребенка резко ухудшается: изменение ментального статуса (гипоксическая энцефалопатия), гипертермия, диспноэ, стридорозное дыхание, признаки интерстициального и альвеолярного отека легких.

Лечение:
Срочно прекратить поступление желудочного содержимого в дыхательные пути – прием Селика: трахея фиксируется между большим и средним пальцем, давление на перстеневидный хрящ указательным. Давление должно быть 3-4 кг, но может вызвать сгибание головы (не допустимо!) в атлантоокципитальном сочленении, поэтому ассистент должен поддержать шею ребенка сзади.
Аспирация произошла в операционной – быстро опустить головной конец стола вниз, под контролем ларингоскопа отсасывают содержимое из глотки и трахеи. Вернуть стол в горизонтальное положение - немедленная интубация трахеи и раздувание манжетки, санация и промывание трахеобронхиального дерева 0,9% NaCl. Перед ней можно впрыснуть во время вдоха беродуал или сальбутамол. Постуральный дренаж.
Через наркозный аппарат ингаляция 100% О2 с поддержанием РЕЕР 5 – 6 см вод.ст.

После интубации и аспирации - назогастральный зонд в желудок.
Эуфиллин внутривенно медленно 4-5 мг/кг, развести 0,9% NaCl 1:10, или в/венно капельно в течение 20 – 30 мин.
Дексаметазон 0,15 мг/кг в/венно, затем внутримышечно 2 раза в сутки, в дальнейшем по показаниям.
Продленная ИВЛ.
Антибактериальная терапия после 3-4 суток при клинических симптомах ССВО.
Примечание. У детей часто аспирация желудочного содержимого протекает бессимптомно, если через 2-4 часа после аспирации нет жалоб, клинических симптомов – легочные осложнения маловероятны. Через 24 часа обязательна рентгенограмма легких в двух проекциях.

Профилактика.
Основной принцип - настороженность (анамнез). При плановых операциях последний прием пищи за 4 – 6 часов. Детям с рефлюкс-эзофагитом, пилоростенозом фамотидин 0,5 – 1,0 мг/кг накануне, за 2 часа до операции в/в медленно. Антациды на ночь накануне операции. У детей старшего возраста 20 – 40 мг омепразола или Нольпаза за 2 часа до операции. В экстренной хирургической практике – зонд в желудок в период предоперационной подготовки.

Стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) – воспалительное сужение подсвязочного пространства, резко выраженный отек. Чаще у детей в возрасте 0,5 – 3 года, характерно медленное развитие ОРВИ, насморк, лихорадка до 380С, хриплый голос, афония, лающий кашель, инспираторная одышка, вынужденное положение (сидя). Выраженность клинических симптомов максимальна в ночное время суток, также при возбуждении и крике.
Сочетание у маленького ребенка лихорадки, одышки и стридора в 90% случаев - это ложный круп и неотложная ситуация (истинный круп развивается при дифтерии).

Прогрессирующая ДН: лающий кашель, отчетливое стридорозное дыхание, втяжение всех уступчивых мест грудной клетки, серый колорит кожи, цианоз на фоне ингаляции дыхательной смеси с FiO2 = 0,4, угнетение сознания.

Терапия:
1. Беспокойство ребенка усугубляет гипоксию - успокоить ребенка и родителей.
2. Кислород через назальный зонд/маску 4 – 6 л/мин, увлажненная кислородно-воздушная смесь, у детей младшего возраста SрО2 > 95%.
3. Ингаляция с 0,025% нафтизина до 3-4 раз в сутки (компрессорный небулайзер).
4. При отсутствии эффекта - ингаляции с 0,1% раствор адреналина в течение 10-15 минут (мониторинг обязателен).

Доза адреналина для ингаляций

5. У пациентов с рвотой и выраженной ДН рекомендуют использовать ингаляции будесонида (пульмикорт), доза= 0,25 – 0,5 мг 2 раза в сутки (небулы по 2 мл, 1 мл = 20 капель = 0,5 мг пульмикорта), но нет преимущества его использование по сравнению с преднизолоном. Можно назначать одновременно с адреналином.
При частоте сердечных сокращений более 160/мин или нарушениях ритма сердца ингаляции любых адреномиметиков противопоказаны и должны быть прекращены!

6. Преднизолон 3-5 мг/кг (или дексаметазона 0,2-0,6 мг/кг) внутривенно медленно, возможно повторное введение через 6 часов – 8 часов еще 1 -2 раза.
7. Если эффекта нет и явления ДН нарастают, показана интубация трахеи, оксигенотерапия увлажненным, воздухом через интубационную трубку.
8. Контроль за температурой тела: не допускать повышение > 380 С. Парацетамол 10-15 мг/кг в свечах, Перфалган внутривенно капельно (1 - 11 лет) – 15 мг/кг, максимально 60 мг/кг/сут.

Не назначать антигистаминные и противокашлевые препараты.
Седация детей с обструкцией верхних дыхательных путей – относительные противопоказания, существует риск недооценки нарастания гипоксемии. Только в условиях ОРИТ, диазепам 0,2 мг/кг, мидазолам 0,08 – 0,1 мг/кг.
Антибактериальная терапии назначается, если ребенок поступил на 5 – 7 сутки заболевания.

Эпиглотит – подостро протекающая бактериальная инфекция, вызванная Haemophilus influenza. Это воспаление надгортанника и окружающих его тканей, приводящее к развитию гиперкапнической ДН по обструктивному типу.
Часто у детей от 2 до 6 лет.
Характерно: быстрое начало, высокая температура, сильная боль в горле. Надгортанник отечный, темно-вишневого цвета, рот открыт, подбородок выдвинут вперед, тремор, инспираторный и экспираторный стридор.

Интенсивная терапия:
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей. При декомпенсации ДН и гипоксемии – интубация трахеи и проведение респираторной поддержки в режиме СРАР, РЕЕР = 3-4 см Н2О.
Помнить, что интубация трахеи у детей с эпиглотитом может быть крайне затруднена, манипуляции в области надгортанника могут привести к рефлекторной остановке сердца и клинической смерти. Быть готовым СЛР!

2. В условиях гипоксемии необходимо меньшить дозу препаратов для седации и анальгезии на 1/4 - 1/3 от возрастной. Атропин в премедикации обязателен - 0,1 % раствор 0,01 мг/кг; 0,02 мг/кг эндотрахеально. Минимальная доза 0,1 мг; 0,5 мг у детей с массой до 18 кг; 1 мг – старшие дети.
3. Антибактериальная терапия: ампициллин 200 мг/кг или цефотаксим 150-200 мг/кг/сут.
4. Инфузионная терапия с учетом физиологической потребности, так как дети не могут глотать – зондовое питание.

Бронхиолит - острое заболевание верхних и нижних дыхательных путей. Этиология – респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа I, II, III, вирус гриппа, аденовирус, микоплазма.
Симптомы ДН: тахипноэ, тахикардия, втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, свистящее дыхание, нарушение периферического кровообращения в легких, гипоксемия. Опасность - прогрессирование ОРДС!

Дети младше 3 месяцев, недоношенные, дети с сопутствующими сердечно-легочными хроническими заболеваниями, иммунодефицитом требуют обязательной госпитализации в ОРИТ, минуя приемый покой У 20% детей младшего возраста с бронхиолитом может возникнуть апноэ.

Интенсивная терапия:
1.Оксигенотерапия, поддержание SрО2 > 95%.
2. Ингаляции: беродуал – детям до 6 лет 0,5 (10 капель) через небулайзер 5-10 минут; старше 6 лет – 1,0 (20 капель) через небулайзер 5-10 минут.
Пульмикорт 250 – 300 мкг в течение 5 – 10 минут, 2 – 3 раза в сутки.
Паракислородные ингаляции 4 - 6 раз в сутки.
При ЧСС более 160/мин или нарушениях ритма сердца ингаляции любых адреномиметиков противопоказаны и должны быть прекращены.

3. Эуфиллин 2,4% 4 мг/кг 2-3 раза в сутки внутривенно медленно, развести физиологическим раствором 1:10, суточная доза не более 24 мг.
4. Ганглионарная блокада через 2 – 4 часа с момента поступления на фоне инфузионной терапии пентамином (5% раствор 1 мл=50 мг) внутримышечно каждые 6 часов, вводится 1/2 разовой дозы при нормоволемии. Разовая доза:
Новорожденные и дети до года – 2 – 4 мг/кг;
1 – 3 года 2 - 1,5 мг/кг;
3 – 8 лет 1,5 - 1,0 мг/кг;
Старше 8 лет 0,5 мг/кг.

5. Инфузионная терапия из расчета 50 – 75% физиологической потребности внутривенно капельно с ограничением Na-содержащих кристаллоидов и коллоидов (10% раствор глюкозы + инсулин + электролиты, дробное введение альбумина 0,5-1 г/кг/сут., реамберин 10 мл/кг/сутки), дробное дозированное питание через рот или зонд (регидрон, нутриционная поддержка).
6. Энтеросорбция 3- 5 дней.
7. Антибактериальная терапия.

Астматический статус
Астматический статус – затянувшийся приступ бронхиальной астмы тяжелой степени, не купирующийся традиционной терапией с высоким риском развития летального исхода.
Критерии:
в течение 6 часов снижен ответ на введение симпатомиметиков – это передозировка и формирование резистентности;
бронхообструктивный синдром в чистом виде редко. Имеет значение не только спазм, но и отек, изменение тонуса бронхиальной мускулатуры, ухудшение мукоцилиарного клиренса, изменение реологии мокроты (повышение вязкости мокроты);
ЭЗДП – артериальная гипоксемия;
нарушения гемодинамики малого круга кровообращения - гипертензия;
синдром острой ДН.

Варианты течения астматического статуса
1. Медленно развивающийся с нарастающей механической обтурацией бронхов:
глубокая блокада β2- адренорецепторов, преобладание активности α-адренорецепторов;
выраженный дефицит глюкокортикоидов;
инфекция или аллергическое воспаление с воспалительной обструкцией;
угнетение дыхательного центра, подавление кашлевого рефлекса и естественных механизмов дренирование бронхов, сгущение мокроты;
преобладание бронхосуживающих холинергических влияний.

2. Анафилактический тип – гиперэргическая анафилактическая реакция немедленного типа с освобождением медиаторов аллергии, тотальным бронхоспазмом - асфиксия, остановка сердца.

3. Анафилактоидный тип:
рефлекторный бронхоспазм холинергического генеза в ответ на раздражение рецепторов дыхательных путей;
прямое воздействие гистамина на базофилы и тучные клетки.

Причины:
ингаляция теплого щелочного раствора, первый глубокий вдох при ингаляции;
запахи в помещении;
бурная ссора, эмоциональная нагрузка;
лекарственная, пищевая аллергия.

Три стадии течения:
1. Стадия парциального бронхоспазма: сухие хрипы, удлиненный выдох, возможен стридор, беспокойство,чувство страха потливость, тахикардия, повышение АД, но «немого» легкого нет.
2. Стадия тотального бронхоспазма: грудная клетка в положении вдоха, резкий цианоз лица, но ребенок в сознании, «немое» легкое.
3. Стадия гипоксемической и гиперкапнической комы – резко нарастающая одышка, потеря сознания, «немое» легкое, возможны судороги. РаО2 < 60-50 мм рт.ст., РаСО2 > 50 до 75 мм рт.ст., SрО2 < 90-85%.

Интенсивная терапия астматического статуса
1. Ингаляционные β2- агонисты.
- до 6 лет - Сальбутамол 2,5 мг или Беродуал 0,5 мл (10 капель) через небулайзер 5-10 мин;
- старше 6 лет – 1,0 мл (20 капель);
- пульмикорт 500 - 1000 мкг через небулайзер 5-10 минут 2 – 3 раза в сутки.
2. Преднизолон, разовая доза 2 – 3 мг/кг в/в струйно каждые 6 часов, суточная доза до 10 мг/кг, 5 суток.
3. Эуфиллин 2,4% (1 мл=24 мг) медленно, доза насыщения 4 – 6 мг/кг в/в медленно развести физиологическим раствором в течение 20-30 минут. Поддерживающая доза 0,4 - 0,8 мг/кг внутривенно капельно каждые 6 часов. Ингибирует фосфодиэстеразу, что способствует накоплению цАМФ, восстановлению адренорецепторной чувствительности – расслабление бронхиальной мускулатуры.

25% раствор магния сульфата, 25-50 мг/кг в/в медленно в течение 30 минут (максимальная доза 2,0 – 2,5 г).
5. Инфузионная терапия – глюкозо-солевые растворы из расчета физиологической потребности.
6. Ганглионарная блокада (пентамин) через 2 часа с момента поступления на фоне инфузионной терапии.
7. Энтеросорбция: до года – зостерин, лигносорб, смекта; с года до 3-х лет - фильтрум СТИ, лактофильтрум; старше 3-х лет - фильтрум СТИ, лактофильтрум, полипефан, лигносорб, экофлор.
8. При прогрессирующей ДН показана интубация и ИВЛ.