Кандидоз наружных половых органов кандидозный кольпит презентация

Этиология и факторы риска
1. Этиотология
Доминирующий возбудитель(90%) – Candida albicans- наиболее патогенный вид с наилучшей исходной чувствительностью к противогрибковым препаратам;2
Другие виды возбудителей(Candida non-albicans) C. glabrata, C. tropicans, C. krusei, C. parapsilosis и другие встречаются реже при рецидивирующей кандидоинфекции, у женщин с сахарным диабетом, ВИЧ и в постменопаузе. Они являются условными патогенами, им свойственен тропизм к тканям богатым гликогеном(стенка влагалища).1
2. Факторы риска:(так же может быть у женщин без перечисленных факторов риска)
К эндогенным предрасполагающим факторам относятся:
нарушения местного иммунитета, обусловленной врожденными качествами эпителиоцитов влагалища;
эндокринные заболевания (не­ и субкомпенсированный сахарныйдиабет, ожирение, патология щитовидной железы и др.) ;
фоновые гинекологические заболевания.
К экзогенным предрасполагающим факторам относятся:
медикаментозные факторы: антибиотик и широкого спектра(системного или местного применения), глюкокортикоиды, цитостатики, иммунодепрессанты, лучевая терапия.
микроклимат с повышенной температурой и влажностью;
Ношение тесной одежды; белья из синтетических тканей;гигиенических прокладок
длительное использование внутриматочных средств (особенно медьсодержащих), влагалищных диафрагм,спринцевания с антисептиками, использование спермицидов.1
1 Рекомендации по диагностике и лечению заболеваний сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин 2019 года;
2 Статья «Урогенитальный кандидоз: современное состояние проблемы».

Патогенез
Контаминация происходит обычно через медицинский инструментарий, руки, предметы уходы, родовые пути.
Адгезия (прикрепление) грибов к поверхности кожи и слизистой оболочке.
Колонизация грибами слизистой оболочки — происходят размножение грибковых клеток и заселение ими слизистых, без признаков воспаления.
Инвазия (внедрение) в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов.
Гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем. Возникновение вторичных очагов в различных органах и тканях.
Клинические проявления данного возбудителя.2
2 Статья "Урогенитальный кандидоз: современное состояние проблемы"

Классификация
Неосложненный ВВК предполагает впервые выявленный или спорадически (менее 4 раз в год) возникающий ВВК c умеренными проявлениями вагинита у женщин без сопутствующих факторов риска, сопровождающихся подавлением иммунитета (сахарный диабет, цитостатики, глюкокортикоиды и др.), вызванный C. albicans.
Диагноз осложненного ВВК следует ставить при наличии выраженных объективных симптомов кандидозного вульвовагинита (эритема, отек, изъязвления, трещины слизистых и кожи перианальной области), или если эпизоды кандидоза возникают 4 раза и более в год (рецидивирующий ВВК), или когда возбудитель инфекции –С. non-albicans, или присутствуют факторы риска, ассоциированные со снижением иммунитета (сахарный диабет, терапия цитостатиками, глюкокортикоидами).1
1 Рекомендации по диагностике и лечению заболеваний сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин 2019 года;

Клиника
(ни один из симптомов не является специфическим)
3 Урогенитальный кандидоз. Клинические рекомендации 2016

Клиническая картина вульвовагинального кандидоза
в зависимости от вида грибов рода Candida
(И.В. Тихоновская, 2007год)
Клиническая картина вульвовагинального кандидоза, вызванного С.
albicans (45-70% пациенток)
Творожистые налеты серо-белого цвета, с кислым запахом, 5-7 мм в диаметре
После снятия налетов - эрозированная поверхность, кровоточивость слизистой оболочки.
Зуд в области вульвы, больших и малых половых губ, усиливаюшийся во время менструации, второй половине дня, после длительной ходьбы.
Жжение при половых сношениях.
При хроническом процессе - застойная гиперемия или пигментация, а также инфильтрация и трещины в области клитора, заднепроходного отверстия, промежности, паховых складок.4
Клиническая картина вульвовагинального кандидоза, вызванного другими видами Candida
Чаще развивается у женщин старше 35—40 лет.
Симптоматика скудная: слизистая влагалища более сухая, иногда — с синюшным оттенком, серовато-белые налеты скудные.
Кровоточивость после снятия налетов отсутствует, но могут быть геморрагии.
Слизистая больших и малых. половых губ и вульвы буроватой окраски, ксеротична, лихенизирована, имеются трещины и эскориации, превалирует зуд над жжением, что связано с ферментативной особенностью возбудителей.4
4 Методическое пособие «Кандидоз: Этиология, клиника, диагностика и лечение» 2010

Кандидозный вульвит клиника
1. Жалобы: интенсивный зуд и жжение на коже и слизистых аногенитальной области с расесами, болезненные ощущения во время полового акта, дискомфорт в области наружных половых органов.
2. При осмотре выявляются признаки острого воспаления: гиперемия с багрово-синюшным оттенком. Слизистые оболочки малых половых губ, клитора отечные, сухие. На наружных половых органах и стенках влагалища высыпания в виде мелких везикул, которые, вскрываясь, образуют точечные или слившиеся между собой эрозии с полициклическими краями и отторгшимся эпидермисом по периферии. Также можно увидеть многочисленные экскориации, линейные трещины кожных покровов и слизистых оболочек в области вульвы, задней спайки влагалища и перианальной области. На наружных половых органах нередко налеты белого или желтовато-белого цвета «крошковатой» консистенции. 2
2 Статья "Урогенитальный кандидоз: современное состояние проблемы"

Осмотр наружных половых органов, в зеркалах, кольпоскопия ;
Мазки:
световая микроскопия нативных препаратов, с добавлением 10% КОН или микроскопия мазков, окрашенных по Граму (обнаружение дрожжевых почкующихся клеток, псевдомицелия);
• культуральное исследование (посев материала на питательную среду(среда Сабуро, кровяной агар, среда Эндо)) - позволяющее определить видовую принадлежность выявленных грибов и их чувствительность к антимикотикам. Диагностическим считается рост в количестве более 104 КОЕ/мл. Культуральное исследование назначают при клинических проявлениях при отрицательном результате микроскопического исследования, с целью определения тактики лечения при рецидивирующем течении;
• молекулярно-­биологические методы, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК Candida spp., не являются обязательными. 1
Диагностика
1 Рекомендации по диагностике и лечению заболеваний сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин 2019 года;

Тактика
При неосложненном (остром) ВВК диагноз может быть подтвержден при положительной микроскопии и в результате бактериологического исследования. Критерием диагностики в случае неосложненного (острого) ВВК является клиническая картина в сочетании с положительными результатами микроскопии или результатами бактериологического исследования.
Культуральный метод следует проводить при наличии клинической картины и отрицательных результатах микроскопии, а так же при рецидивирующем течении ВВК для видовой идентификации возбудителя (С. albicans или non-albicans) с целью определения тактики лечения.
Рутинное определение чувствительности к антимикотикам нецелесообразно. Определение чувствительности показано в случае рецидивирующего течения ВВК или в случае рефрактерности к антимикотической терапии.1
1 Рекомендации по диагностике и лечению заболеваний сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин 2019 года;

Лечение
Лечение кандидозного микоза должно быть комплексным, основанным на принципах курсовой терапии больных и должно включать:
1) воздействие на этиологический фактор;
2) устранение или ослабление выявленных патогенетических предпосылок;
3) лечение возможных сопутствующих заболеваний;
4) проведение общеукрепляющей терапии.
Общая терапия кандидоза включает:
1) отмену (если позволяет состояние больного) принимаемых антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков или замена их другими;
2) лечение сопутствующих заболеваний, в частности эндокринных (СД, гиперкортицизма, гипофункции яичников), ахилии и др.;
3) диету с исключением сладостей и ограничением углеводов, богатую витаминами и белками;
4) витаминотерапию.2
2 Статья "Урогенитальный кандидоз: современное состояние проблемы"

Лечение неосложненного острого ВВК
Оральные средства
Флуконазол 150 мг однократно
Местные средства
Безрецептурные влагалищные препараты:
Клотримозол 1% и 2% крем 5 г интравагинально 1р/день 7-14 дня и 3 дня соответственно
или
Миконазол 2% и 4% крем 5г 1р/день 7 дней и 3 дня соответсвенно
или
Миконазол 100 мг или 200 мг или 1200мг вагинальные суппозитории 1р/д в течении 7, 3 и 1 дня соответственно
Рецептурные влагалищные препараты
Терконазол 0,4% и 0,8% крем 5г ежедневно в течении 7 и 3 дней соответственно
Терконазол 80 мг вагинальный суппозиторий 1 супп/день 3 дня1
1 Рекомендации по диагностике и лечению заболеваний сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин 2019 года;

Лечение тяжелого (осложненного) ВВК
Системная терапия
Флуконазол 150 мг двукратно с интервалом в 72 часа
Местная терапия
Местные азоловые антимикотики(клотримазол, миконазол, терконазол) в течении 10-14 дней1
ИЛИ
В случае тяжелого (выраженного) вульвовагинита (выраженная эритема вульвы, отек, изъязвления, образование трещин слизистой вульвы
и влагалища) следует увеличить длительность терапии, что позволяет улучшить
клинический ответ, но не влияет на частоту рецидивов заболевания.
1 Рекомендации по диагностике и лечению заболеваний сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин 2019 года;

Лечение рецидивирующего ВВК
(возбудитель чувствителен к азолам)
Купирование рецидива
Флуконазол 150 мг троекратно с интервалом 72 часа
(в 1-й, 4 и 7-й день)
ИЛИ
Топические азоловые антимикотики(клотримазол, миконазол, терконазол) в течение 5-14 суток
Поддерживающая терапия(профилактика рецидивов) 6 месяцев
1 линия:
Флуконазол 150 мг 1раз/недели 6 месяцев
Альтернатива:
Топические азоловые антимикотики(клотримазол, миконазол, терконазол) ежедневно, 2 раза/неделю или еженедельно в зависимости от дозы в препарате.1
(≥4 симптомных эпизода ВВК в год),
1 Рекомендации по диагностике и лечению заболеваний сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин 2019 года;

Лечение non-albicans ВВК
Купирование рецидива в случае С. Nonalbicans
Натамицин 100 мг вагинальные суппозитории 1 раз в сутки, 6 дней и более (С)(полиен макралид)
или
Нистатин 100 000 ЕД вагинальные суппозитории 1 раз в сутки, 21 день (В)(тоже)
или
Борная кислота 600 мг интравагинальные капсулы 1 раз в сутки, 14 дней и более (В)
Поддерживающая терапия С. non-albicans РВВК (профилактика рецидивов) в течение
6 мес
Полиеновые антимикотики интравагинально, 1 раз в сутки, 3—6 мес (С)
или
Борная кислота 600 мг интравагинальные капсулы 1 раз в сутки (C)1
1 Рекомендации по диагностике и лечению заболеваний сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин 2019 года;

Слайд о трех препаратах
Флуконазол 150 мг внутрь (сейчас фигурирует в клинических рекомендациях по диагностике и лечению заболеваний сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин 2019 года) - резистентность к препарату составляет 50-70% штаммов С. krusei и 10-15% С. glabrata. Хорошо переносим, мало токсичен.
Итраконазол 200 мг 1 раз в день 3 дня(из клинических рекомендаций по урогенитальному ккандидозу от 2016 года) - резистентность к нему проявляют 46-53% штаммов С. glabrata и 31% С. Krusei.
Сертаконазол (300 мг суппозиторий или крем) 1 раз или при рецидивирующем – 2 раза с интервалом 7дней. Препарат является производным бензотиофена и имидазола. Используется для лечения помимо дрожжеподобных (C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. krusei, C. Parapsilosis и др.) бактериальную микрофлору (Staphylococcus spp.,Streptococcus spp., L. monocytogenes), грамотрицательные бактерии (E. faecium, E. faecalis, Corynebacterium spp., Bacteroides spp., P. acnes) и простейшие(Trichomonas spp.). При этом лекарственное средство не подавляет рост лактобактерий.(информация из «Новые реалии — новые возможности. Излечение рецидивирующего и хронического кандидозного вульвовагинита. Возможно ли это? : информационный бюллетень»)

Профилактика
Общая:
Соблюдение правил личной и половой гигиены
Избегать частой смены половых партнеров и случайных половых связей
Использовать средства барьерной контрацепции
Избегать бесконтрольного и частого применения а/б и гормонов
Своевременное лечение эндокринной патологии(нарушений углеводного и жирового обмена, фоновый гинекологических и ЖКТ заболеваний)
Отказаться от тесного синтетического белья и регулярного использования гигиенических прокладок.2
Профилактика ВВК при назначении антибиотикотерапии:
Первичная профилактика поверхностного кандидоза (в том числе ВВК) не рекомендована.
Вторичная профилактика должна быть проведена женщинам с РВВК на период риска рецидивов заболевания (например, прием антибиотиков, глюкокортикоидов) с 1-го дня антибиотикотерапии: Флуконазол 150 мг 1 раз в неделю.1
1 Рекомендации по диагностике и лечению заболеваний сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин 2019 года;
Статья 2"Урогенитальный кандидоз: современное состояние проблемы"