Кишечный шов презентация

Кишечный шов — собирательное понятие, подразумевающее ушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки.
В стенке пищеварительной трубки обычно различают четыре основных оболочки:
1) слизистая;
2) подслизистая;
3) мышечная;
4) серозная, что следует учитывать при наложении кишечного шва.

Основные требования, предъявляемые к кишечному шву:
1. Герметичность на основе точной адаптации серозных поверхностей сшиваемых участков.
2. Гемостатические свойства без значительного нарушения кровоснабжения линии кишечного шва.
3. Учет футлярного принципа строения стенок пищеварительного тракта.
4. Достижение необходимой прочности по линии соединения за счет включения в шов подслизистой оболочки, способствующее также быстрому срастанию краев слизистой оболочки.
5. Стремление к обеспечению заживления краев раны первичным натяжением.
6. Минимальное травмирование оболочек органов желудочно-кишечного тракта:
— отказ от сквозных обвивных швов;
— применение атравматических игл;
— ограничение использования зажимов и пинцетов при формировании соустья.

7. Предупреждение обширного краевого некроза оболочек полых органов.
8. Четкая адаптация одноименных слоев.
9. Учет возможности прорезывания швов внутрь просвета.
10. Для непрерывного шва нужно использовать рассасывающийся материал независимо от того, в качестве наружного или внутреннего ряда он накладывается.

ВИДЫ КИШЕЧНЫХ ШВОВ
Кишечные швы подразделяются на ручные и механические. Ручной кишечный шов может быть:
— краевым, т. е. проходить через края рассеченных оболочек в различных сочетаниях;
— ≪прикраевым≫, т. е. располагаться на некотором расстоянии от края раны;
— комбинированным, сочетая в себе технику предыдущих вариантов.

ОДНОРЯДНЫЙ ПРИКРАЕВОЙ СЕРОЗНО-СЕРОЗНЫЙ (СЕРОЗНО-МЫШЕЧНЫЙ) ШОВ ЛАМБЕРА

В зависимости от количества рядов наложенных кишечных швов выделяют три их основных типа:
1. Однорядные швы (для их наложения применяется прецизионная хирургическая техника, операционный микроскоп и атравматические иглы).
2. Двухрядные швы (основной способ наложения швов на стенку пищевода, желудка и тонкой кишки).
3. Многорядные швы (обычно используются для наложения на толстую кишку).

ТРЕХРЯДНЫЙ ШОВ

ШОВ ШМИДЕНА
Непрерывный обвивной (сквозной) вворачивающий шов. При использовании данного шва достигается идеальная герметизация кишечной раны и остановка кровотечения из подслизистого слоя.

ШОВ РЕВЕРДЕНА-МУЛЬТАНОВСКОГО
Непрерывный сквозной обвивной шов взахлестку. Шов обеспечивает надежный гемостаз.

ШОВ ЛАМБЕРА
Непроникающий прикраевой(асептический) серозно-серозный (серозно-мышечный) кишечный шов. Позволяет герметично закрывать желудочные и кишечные раны.

РЕЗЕКЦИЯ КИШКИ
Чаще всего на кишечнике делают такие операции, как энтеротомия и резекция. Резекция означает хирургическое удаление органа или его части. Чаще всего ее производят по поводу:
Опухоли
Ущемленных грыж
Непроходимости кишки
Тромбоз брыжеечных сосудов
Ранений
Перед ее осуществлением хирург оценивает жизнеспособность кишечной стенки (цвет, наличие перистальтики, пульсация сосудов в брыжейке). После того как хирург обозначит границы резецируемого участка, он выбирает вид наложения анастомоза.

Различают следующие виды анастомозов:
1. анастомоз конец в конец
2. анастомоз бок в бок
3. анастомоз конец в бок
Основные требования к наложению анастомоза:
— ширина анастомоза должна быть достаточной для того, чтобы не суживать просвет кишечника;
— по возможности анастомоз необходимо накладывать изоперистальтически,
— линия анастомоза должна быть прочной и обеспечивать физическую и биологическую герметичность.

Наиболее часто формируют анастомоз с помощью двухрядного шва, который накладывают на заднюю, а затем на переднюю стенку анастомоза. С помощью серозно-мышечного шва Ламбера соединяют участки кишки в месте наложения соустья. После вскрытия просвета обоих участков кишки образуются задние и передние губы анастомоза. Заднюю стенку анастомоза формируют путём сшивания задних губ с помощью сквозного шва Ревердена-Мультановского (учитывая его хорошие гемостатические свойства). После формирования задней стенки анастомоза сшивают передние губы. При этом применяют один из вворачивающий шов Шмидена, который обеспечивает гемостаз, вворачивание соединяемых стенок и соприкосновение их серозных оболочек.
Заканчивают формирование анастомоза наложением отдельных серозно-мышечных швов Ламбера. Восстановление кишечной непроходимости предпочтительнее производить по способу конец в конец, удаляя все патологически изменённые ткани и восстанавливая непрерывность кишки наиболее соответствующим как с анатомической, так и с функциональной точки зрения методом.

АНАСТОМОЗ КОНЕЦ В КОНЕЦ
Вначале накладывают две лигатуры-держалки на брыжеечный и свободный края просвета кишки. Формирование межкишечного соустья начинается с наложения узловых серозно-мышечных швов Ламбера на протяжении всей задней стенки анастомоза. Соединяемые участки кишки освобождают от брыжейки примерно на расстоянии 1 см от свободного конца, а линия этого шва должна отстоять от краёв разреза кишки примерно на 0,5 см. Нити двух крайних швов оставляют для держалки, остальные нити срезают. После этого на заднюю полуокружность анастомоза накладывают непрерывный краевой обвивной шов Мультановского. После ушивания задней стенки анастомоза этой же нитью ушивают его переднюю стенку с использованием вворачивающего шва Шмидена, следя за тем, чтобы стенки соприкасались только серозными оболочками. Особенно тщательно непрерывный шов накладывают в углах анастомоза (место перехода шва с задних губ соустья на передние). Поверх сквозного вворачивающего шва накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера. Операция заканчивается ушиванием окна в брыжейке кишки (для профилактики последующих сращений) и пальпаторного определения проходимости вновь созданного анастомоза. Возможно проведение вначале «грязного» этапа операции, а затем «чистого».

АНАСТОМОЗ БОК В БОК
Накладывают при малом диаметре соединяемых участков кишки, при наложении соустья между желудком и тонкой кишкой.
Преимущества:
— анастомоз лишён критической точки зашивания брыжейки (в данном случае «критическая точка» — это место сопоставления брыжеек отрезков кишечника, между которыми накладывают анастомоз);
— анастомоз способствует широкому соединению сегментов кишки;
— анастомоз обеспечивает безопасность в отношении возможного появления кишечного свища.

АНАСТОМОЗ КОНЕЦ В БОК
Анастомоз конец в бок часто применяют при резекции правой половины толстой кишки и наложении анастомоза между тонкой и толстой кишкой.
Расположение конечной петли по отношению к оси анастомозируемой петли может быть параллельным при продольном соединении или перпендикулярным при поперечном соединении. При этом необходимо отдать предпочтение поперечному анастомозу, при котором пересекают меньшее количество круглых мышечных волокон, тем самым, обеспечивая перистальтическую волну большей эффективности.
Техника. Стенку тонкой кишки соединяют отдельными серозно-мышечными швами Ломбера, отступив на 3—4 см от линии её пересечения со стенкой толстой кишки, ближе к брыжеечному краю. Затем по ленте продольно вскрывают просвет толстой кишки, задние губы сшивают сквозным непрерывным обвивным швом Мультановского, затем этой же нитью сшивают передние губы, используя один из вворачивающих швов. Нити связывают. На переднюю стенку анастомоза поверх вворачивающего шва накладывают серозно-мышечные швы Ламбера.