Клиническая анатомия больших суставов презентация

Frolich, Human Anatomy, Lower LImb
Joints of Lower Limb
Hip (femur + acetabulum)
Ball + socket
Multiaxial
Synovial
Knee (femur + patella)
Plane
Gliding of patella
Synovial
Knee (femur + tibia)
Hinge
Biaxial
Synovial

OA
OA is a disease of joints that affects all of the weight-bearing components of the joint:
Articular cartilage
Menisci
Bone

Osteoarthritis with lateral osteophyte, loss of articular cartilage and some subchondral bony sclerosis- X-ray shows loss of joint space
OA – Overall Changes

The repair mechanisms of tissue absorption and synthesis get out of balance and result in osteophyte formation (bone spurs) and bone cysts
A case of the, “Which came first? The chicken or the egg?”

OA – Radiographic Diagnosis
Asymmetrical joint space narrowing
Periarticular sclerosis
Osteophytes
Sub-chrondral bone cysts

Osteoarthritis usually affects the inside half (medial compartment) of the knee more often than the outside (lateral compartment).
This can lead to the lower extremity becoming slightly bowlegged, or in medical terms, a genu varum deformity

OA – Arthroscopic Diagnosis
Arthroscopy allows earlier diagnosis by demonstrating the more subtle cartilage changes that are not visible on x-ray

Операции на суставах ног подразделяют на две группы:
Вмешательства на мягких тканях сустава. Это артротомия — вскрытие сустава, синовэктомия — иссечение суставной сумки, пластика сумочно-связочного аппарата.
Операции на костях, образующих сустав.

Операции на суставах
Пункции суставов (диагностическая, лечебная)
Артротомия
Резекция сустава (экономная, гемирезекция, полная резекция)
Артродез (артрориз): внутрисуставной, внесуставной
Артропластика

Резекция сустава — иссечение суставных концов костей, пораженных каким-либо патологическим процессом.
Артропластика — восстановление подвижности в суставе. Она производится как при костном анкилозе (полная неподвижность сустава), так и при значительном ограничении движений в суставе (фиброзный анкилоз, деформирующий артроз). После формирования суставных концов, уменьшения их в размере сформированные концы окружают каким-либо пластическим материалом: кожей, фасцией, аллопластическими материалами и др.

АРТРОДЕЗ — искусственное создание неподвижности сустава.

Пересадка суставов чаще всего осуществляется при значительных деформациях суставов, резекциях при опухолях, при анкилозе, грубых травматических повреждениях.
Впервые аллопластическую головку на предварительно подготовленный суставной конец предложил Смит-Петерсен

в последние десятилетия более широкое распространение получили искусственные аллопластические суставы, заменяющие полностью сустав после частичной резекция диафизов костей. Такие протезы часто применяются при замене тазобедренных суставов, локтевых, межфаланговых суставов кисти, а в последнее время и коленных суставов

The ends of the femur, tibia, and patella are shaped to accept the artificial surfaces.
The end result is that all moving surfaces of the knee are metal against plastic
Total Knee Replacement

Total Knee Replacement

Total Knee Replacement

Total Knee Replacement
Photographs of total knee components on model bone

Околосуставная остеотомия

OA – Non-operative Treatments
Pain medications
Physical therapy
Walking aids
Shock absorption
Re-alignment through orthotics
Limit strain to affected areas

Остеосинтез. По способу установки фиксаторов различают:
Чрескостный компрессионно-дистракционный наружный остеосинтез.
Погружной, подразделяющийся дополнительно на:
накостный;
внутрикостный (интрамедуллярный);
чрескостный.
Отдельно выделяют ультразвуковой остеосинтез, сущность которого заключается в инициировании при помощи ультразвука механических колебаний, под действием формируется соединяющий костные фрагменты полимерный конгломерат

Компрессионно-дистракционный метод остеосинтеза
В настоящее время наиболее широкое распространение при лечении закрытых и открытых переломов получили методы чрескостного (внеочагового) и погружного компрессионного остеосинтеза. Достоинством компрессионного остеосинтеза прежде всего является возможность получить первичное сращение пере­лома посредством образования промежуточной мозоли.

При ПОГРУЖНОМ остеосинтезе производят открытую репозицию перелома к прочно фиксируют отломки металлической конструк­цией со сдавлением поверхностей излома.
При погружных методах компрессионного остеосинтеза плотное соприкосновение отломков и прочное их удержание осуществляется специальными устройствами.
После применения погружного остеосинтеза необ­ходима иммобилизация гипсовой повязкой.

ПОКАЗАНИЯМИ к лечению переломов методом погружного остеосинтеза являются неэффективность консервативного лечения, неудача репозиции и вторичное смещение отломков.

Большое распространение получил метод внеочагового компрессионного остеосинтеза аппаратами Илизарова, Гудушаури, Волкова — Оганесяна, Калнберза и др.
Компрессионно-дистракционные ап­параты
а — Илизарова; б — Гудушаури; в — Демьянова; г — Калнберза; д —Ткаченко; е — шарнирно-дистракционный аппарат Волкова — Оганесяна

Компрессионный аппарат должен отвечать основ­ным требованиям:
возможность проводить полную закрытую репозицию отломков;
обеспечение прочной фиксации;
воз­можность индивидуализированного применения аппарата в за­висимости от локализации перелома, характера излома и тя­жести повреждения мягких тканей;
сохранение движений в суставе после фиксации;
транспортабельность и мобильность больного после наложения аппарата.

остеотомия
Остеотомия (рассечение кости) – это типичная ортопедическая операция, которая применяется для исправления деформации длинных костей и неправильного положения конечности при анкилозах и контрактурах.
Показания к проведению остеотомии: контрактура и анкилоз тазобедренного сустава, неправильно сросшиеся переломы, сгибательная контрактура и анкилоз коленного сустава, рахитические искривления бедра, деформации костей голени, плеча и предплечья.

Основные виды остеотомии
Остеотомии делятся на два типа - угловые ( клиновидные и костнопластический )
и арочные.
V -образная остеотомия является их комбинацией.
а — поперечная; б — косая; в — z-образная; г — лестничная; д — сферическая, или дугообразная; е — углообразная; ж — клиновидная.

Остеотомия бедренной кости
Показания к остеотомии бедренной кости – анкилоз тазобедренного сустава при сгибательном положении ноги.
Существует несколько методов остеотомии бедренной кости. Наиболее простой и чаще применяемый способ операции – это остеотомия бедра по Репке. Он заключается в том, что в надмыщелковой области бедренной кости проводится угообразное рассечение кости. Для этого в области надмыщелков бедренной кости делается разрез кожи, послойно рассекаются и раздвигаются фасции и мышцы. Получают таким образом доступ к бедренной кости.
После этого с помощью долота делаются насечки на кости в области надмыщелков, в виде угла. Далее кость рассекается с помощью остеотома. Затем отломку кости придают правильное положение, рана ушивается послойно. Нижней конечности придают определенное положение и фиксируется гипсовой повязкой.

Остеотомия бедренной кости
Схематическое изображение остеотомии бедренной кости: а — при вальгусной деформации шейки;
б — при варусной деформации шейки;
в — остеотомия по Мак-Марри.
Угловая остеотомия по Репке

Межвертельная остеотомия бедра с аутокостной трансфиксацией
а - бедро до операции;
б - пунктирные линии остеотомии;
в - внедрение костного шипа в большой вертел и перекрытие линии остеотомии подвертельным аутотрансплантатом

Остеотомия костей голени
Показания к остеотомии костей голени – искривления большеберцовой кости в результате неправильно сросшихся переломов или заболеваний, вызывающих деформацию костей (рахит и т.д.).
Операция заключается в следующем. На передне-боковой поверхности голени делается разрез длиной 12 – 15 см. Рана расширяется. Далее рассекается надкостница большеберцовой кости, она отслаивается. Далее кость рассекается остеотомом. После пересечения кости производят ее коррекцию. Иногда правильно сопоставить отломки большеберцовой кости и устранить деформацию удается без пересечения малоберцовой кости. Пересечение малоберцовой кости производят из того же операционного разреза. Либо делают дополнительный разрез по наружной поверхности голени.

Надлодыжечная остеотомия
Варианты надлодыжечной остеотомии костей голени:
а — линейная с внедрением костноготрансплантата;
б — клиновидная с удалением костного клина;
в — угловая

Остеотомия при вальгусной деформации 1-го пальца стопы

Остеотомия плечевой кости
Варианты остеотомии плечевой кости:
а — угловая при неправильно сросшемся переломе хирургической шейки плеча;
б — надмыщелковая при варусной деформации плечевой кости.

АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
Ампутация - операция отсечения части конечности
Экзартикуляция - это ампутация на уровне сустава

Жан Луи Пти (1820) пытался сохранить функциональную активность ампутированной конечности
Ларей (1812 – Бородинская битва) 200 ампутаций в сутки (летальность – 85 %)
Боден (1855 – оборона Севастополя) летальность – 45-72 %
М.Н.Бурденко (1914-1918 – Первая мировая война) – летальность 20-35 %

Клавелен (1914-1918)
«Пусть лучше раненый потеряет одну конечность, чем умрет с пятью»

Общие показания для ампутаций
Отрыв конечности
Открытое повреждение конечности с раздроблением костей, разрывом магистральных сосудов и нервных стволов
Тяжелое инфекционное поражение конечности, угрожающее жизни больного
Гангрена конечности
Злокачественные новообразования
Непоправимые деформации конечности (посттравматические, врожденные)

Виды ампутаций.
РАННИЕ АМПУТАЦИИ
ПОЗДНИЕ АМПУТАЦИИ
ПОВТОРНЫЕ АМПУТАЦИИ

Виды ампутаций
ПЕРВИЧНЫЕ АМПУТАЦИИ - проводятся в ранние сроки по неотложной помощи.
ПОКАЗАНИЯ:
полное или почти полное травматическое отделение конечности
раздробления кости и повреждения главных сосудов и нервов
обширные повреждения костей и суставов
обширные повреждения мягких тканей на протяжении более 2/3 окружности конечности
отморожения и обширные ожоги.

Ранние ампутации
Ранние ампутации, со своей стороны, могут быть первичными и вторичными.
Первичную ампутацию делают еще во время оказания первой хирургической помощи. Она заключается в удалении явно нежизнеспособной конечности, размозженной или держащейся только на незначительных мягких тканях или только на коже.
Вторичной ранней называют такую ампутацию, которую производят при осложнениях раневой инфекции с явлениями общего сепсиса, угрожающего жизни больного.

ВТОРИЧНЫЕ АМПУТАЦИИ - выполняют в более поздние сроки, когда другие методы не дали результата.
ПОКАЗАНИЯ :
обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией
гнойные осложнения переломов трубчатых костей при безуспешности консервативного лечения
гнойное воспаление суставов при явлениях сепсиса
омертвение конечности при облитерации главной артерии
отморожения IV степени.

Виды ампутаций
Поздние ампутации это те, которые осуществляют по поводу длительно незаживающих ран и фистул с опасностью амилоидоза.

Виды ампутаций
РЕАМПУТАЦИИ - повторные ампутации, проводимые после неудовлетворительных результатов усечений конечности, показанием для которых является неустранимая патология культи. Это:
булавовидная культя (низкие ампутации, экзартикуляции)
патологическая коническая форма, когда кость выступает над уровнем мягких тканей
остеомиелит конца культи
свищи или разрастание кости на конце костного спила

Допустимые размеры культи, которые можно протезировать:
минимальная длина для плеча 7-8см.,
предплечья - 6-7см.,
бедра - 10-12см., голени - 6-7-см;
максимальная длина выше локтевого сустава - 4см,
лучезапястного - 5см,
коленного - 12см,
голеностопного - 15-16см.

По форме рассечения мягких тканей
. Циркулярные (одно-, двух-, трехмоментные) - применяют на тех отделах конечностей, где кость со всех сторон окружена мягкими тканями.
При одномоментном способе кожу и подкожную клетчатку оттягивают проксимально.
Одномоментный способ, когда мягкие ткани и кость пересекают в одной плоскости, называется гильотинным (анаэробная инфекция).
Двух- и трехмоментные методы проводятся в следующем порядке:
рассекается кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция
рассекаются поверхностно расположенные мышцы
рассекаются глубоко расположенные мышцы

Порочная ампутационная культя

Лоскут, которым прикрывается культя, должен быть равен по длине 1/3,
а по ширине - полному диаметру конечности на уровне ампутации.
лоскутные способы классифицируются на:
фасциопластические,
миопластические,
костнопластические.

Формирование лоскута

Классификация по способу обработки костной культи:
периостальный (субпериостальный) способ - надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и отодвигают проксимально для прикрытия спила
апериостальный способ - удаляют надкостницу в виде пояска в 3-5 мм.

После отпиливания кости проводят усечения нервов следующими способами:
перевязка конца нервного ствола с раздавливанием или с загнутым концом
введение в культю нерва спирта или склерозирующего вещества
высокое отсечение нерва с целью выведения за пределы рубцующихся тканей.

Слишком высокое усечение нервов приводит к атрофии мышц, контрактурам и т.д.; низкое - к втягиванию нерва в рубец.
Крупные сосуды перевязываются с прошиванием, артерии отдельно от вен. Некоторые сосуды перевязывают с прошиванием окружающих тканей.

Removable rigid dressing
plaster or fiberglass
replace as residual limb shrinks

Протезы, которые используются после ампутации, подразделяются на две группы: модульные и каркасные.