Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых презентация

Эпидемиология тяжелой внебольничной пневмонии
22–42% пациентов
требуют госпитализации
10% – госпитализация
в ОИТР
Летальность 36,5% (21,7% –57,3%)
Niederman M.S., Mandell L.A., Anzueto A. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 163, 1730-1754.

Внебольничная пневмония.
Показатели летальности
Домашние условия
Стационар
ОИТР

Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов при крупозной пневмонии

Этиология ТВП: Вирусы
Бокавирус человека

Этиология ТВП
Первичная вирусная пневмония
развивается в результате непосредственного вирусного поражения легких;
характеризуется быстро прогрессирующим течением с развитием выраженной дыхательной недостаточности.
Вторичная бактериальная пневмония
может сочетаться с первичным вирусным поражением легких или быть самостоятельным поздним осложнением гриппа;
наиболее частыми возбудителями вторичной бактериальной пневмонии у пациентов с гриппом являются S.aureus и S.pneumoniae.

Тяжелая внебольничная пневмония =
Увеличение частоты МRSA и P.aeruginosa
У каждого пятого пациента, госпитализированного в связи с тяжелой пневмонией в ОИТР,
подтверждается синегнойная инфекция.
МRSA –основная причина увеличением числа деструктивных процессов, септических «метастазов», плеврального выпота, лейкопении и бактериальных осложнений гриппа.
Arancibia F., Bauer T.T., Ewig S., et al: Arch Intern Med 162. (16): 1849-1858.2002
Lobo L.J., Reed K.D., Wunderink R.G.: Chest 138. (1): 130-136.2010

Тяжелая пневмония ─
сепсис

Патогенез тяжелой внебольничной пневмонии
Пневмония
Местная воспалительная реакция
Провоспалительные
цитокины
Бактериемия
Системный ответ
Сепсис и полиорганная
недостаточность
Распространенный
процесс
Вентиляционно-перфузионные нарушения
Острая дыхательная
недостаточность
Alcón A. Pathophysiology of Pneumonia Clin Chest Med, 2005, 26(1): 39-46

Органы – источники сепсиса
%
Летальность
Частота встречаемости
1
2
3
4
5
6
7
8
9
легкие
бактериемия при
неуточненном источнике
3. органы малого таза
4. брюшная полость
5. раны
6. мягкие ткани
7. ЦНС
8. эндокард
9. другие органы
Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidiker J, et al: Crit Care Med 2001; 29:1303–1310.

Критерии сепсиса и септического шока (по R. Bone, 1992)

Характеристика критериев синдрома воспалительной реакции
Специфичность крайне низкая
Чувствительность – 100 %.
Главный практический смысл – выделение группы больных «тревоги», требующих переосмысления лечебно-диагностической тактики

Характеристика шкалы PIRO (Predisposition, Insult, Response, Organ dysfunction)

Распределение 529 больных в соответствии со шкалой PIRO
Rello J., Rodriguez A., Lisboa T. et al: Crit Care Med 2009; 2: 456-462

Показатели летальности в зависимости от оценки по шкале PIRO
Rello J., Rodriguez A., Lisboa T. et al: Crit Care Med 2009; 2: 456-462

Недостатки шкалы PIRO
Подход требует дальнейшей валидизации
Отсутствуют доказательства эффективности шкалы за пределами ОИТР

Дом.условия
Один препарат, per os
Носовой катетер O2
Стационар
Два препарата (per os)
в/в инфузии
CPAP / НВЛ
Место лечения
Антибактериальная терапия
Сердечно-сосудистая поддержка
Респираторная поддержка
ОИТР
Два препарата, в/в
в/в инфузии
+
вазопрессоры
Интубация
Наращивание объема помощи (Стоимости лечения)
Тяжелая внебольничная пневмония-расширение объема лечения

Тяжелая пневмония =
обязательное лечение в отделении реанимации?

Задержка с переводом в ОИТР ухудшает
прогноз пневмонии
Renaud et al Crit Care Med 2009;37:2867-2874
23%
11%
Непосредственное направление в ОИТР
Отсроченное=
в течение 3 дней после поступления
28-дневная летальность %
4 мультицентровых исследования
453 пациента (из 7266)
были госпитализированы в ОИТР
315 направлены сразу
138 переведены в течение 3 дней

Критерии Американского торакального общества
«Малые» критерии:
ЧДД ≥ 30/мин
РаО2/FiO2≤250
Мультилобарная инфильтрация
Нарушение сознания
Уремия (показатель мочевины ≥ 20мг/дл)
Лейкопения (лейкоциты< 4000 клеток/мм3)
Тромбоцитопения (тромбоциты < 100.000 клеток/мм3)
Гипотермия
Гипотензия, требующая инфузионной терапии
«Большие» критерии:
Необходимость ИВЛ
Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)
Clinical Infectious Diseases, 2007; 44:S27-72
ОИТР
Как минимум 1
Как минимум 3

Тяжелая пневмония
Направление в реанимацию =
Необходимость оказания интенсивной респираторной или вазопрессорной поддержки?

Характеристика шкалы SMART-COP
Разработана в Австралии в 2008 году
Цель работы – унифицировать показания интенсивной респираторной или вазопрессорной поддержки
Использован ретроспективный анализ 882 историй болезни, из которых 91 больной получал интенсивную поддержку

Характеристика шкалы SMART-COP
(S) систолическая гипотензия < 90 мм рт.ст. (2 балла)
(M) мультилобарная инфильтрация (A) снижение показателей альбумина < 3,5 г/дл
(R) учащение ЧД (≥25 для пациентов≤50 лет и ≥30 для пациентов> 50 лет)
(T) тахикардия (>125/мин)
(C) нарушение сознания
(O)гипоксемия (<70 мм рт.ст. для пациентов ≤50 лет или < 60 мм рт.ст. для пациентов> 50 (2 балла)
(P) ацидоз артериальной крови (pH<7,35) (2 балла)
0-2 балла – низкий риск
3-4 балла – средний риск
5-6 баллов – высокий риск
≥7 – очень высокий риск

Недостатки шкалы SMART-COP
Подход требует большей валидизации
Не всегда эффективен у пациентов молодого возраста
Не является предиктором летального исхода

Тяжелая пневмония =
неблагоприятный прогноз?

Причины летальных исходов от пневмонии
1 фаза (3 дня)- острая сердечная или дыхательная недостаточность
2 фаза (1-3 недели) - прогрессирование дыхательной недостаточности, почечная недостаточность, нозокомиальная суперинфекция, обострение сопутствующей патологии
3 фаза (после выписки) – прогрессирование сопутствующей патологии

Причины летального исхода при внебольничной пневмонии
Около 50% летальных исходов обусловлено
не пневмонией
Mortensen, 2002
Ewig et al Thorax 2009
пневмония – суррогатный маркер тяжести сопутствующей патологии?
пусковой момент серии фатальных осложнений?.

Характеристика шкалы PORT – Pneumonia Outcomes Research Trial (исследование исходов пневмонии) и PSI – Pneumonia Severity Index (индекс тяжести пневмонии)
Разработана для оценки прогноза только при пневмониях
Регистрирует 13 показателей, наибольшим «весом» обладает возраст больного

Характеристика шкалы PORT.
Дизайн исследования
Ретроспективный анализ 14.199 госпитализированных больных с пневмонией
Валидизация полученных данных у 38.039 пациентов
Проспективное исследование 2.287 случаев пневмонии

Шкала PSI

Внебольничная пневмония: балльная оценка исхода
Fine MJ , Smith MA , Carson CA , et al. Prognosis and outcomes of patients
with community-acquired pneumonia : A meta-analysis . JAMA 1996 ; 275 : 134–141.

Исследования эффективности шкалы PSI

История создания шкалы CURB
1987 год : 3 показателя
R (частота дыхания)> 30/мин
U (азот мочевины)>7 ммоль/л
В (диастолическое давление)<60 мм рт.ст.
1991 год: С (сознание)
1999 год: возраст 65 = СURB-65
2006 год: CRB-65

Оценка степени тяжести пневмонии
(согласно рекомендации British Thoracic Society, 2001)

Lim et al Thorax 2009;64 (Suppl III)
Каждый больной с пневмонией должен быть стратифицирован по шкале CURB-65

Тяжелая пневмония
Определяющие признаки тяжелой ВП
Высокий риск летального исхода
Необходимость госпитализации больного в ОРИТ
Декомпенсация (или ее высокая вероятность) сопутствующей патологии
Неблагоприятный социальный статус больного

Тяжелая пневмония
Декомпенсация сопутствующей патологии (или высокий риск декомпенсации)
Сопутствующие заболевания почек, печени, сердца, центральной нервной системы, злокачественные новообразования и сахарный диабет (СД)
Отягощенный социальный статус
Низкий социально-экономический статус повышает вероятность госпитализации при ВП более чем в 50 раз

Рекомендации по эмпирической антимикробной терапии тяжелой ВП