Клинический случай презентация

К Вам обратилась больная Г. 55 лет с жалобами на кровянистые выделения из влагалища, боли в нижних отделах живота, слабость, утомляемость.

Какие вопросы Вы хотели бы задать Вашей пациентке?

Когда появились вышеуказанные жалобы?
Каково количество кровянистых выделений?
Интенсивность, характер, иррадиация болей?
Была ли потеря веса? Сколько кг и за какое время?

Anamnesis morbi:
Считает себя больной с ноября 2015 г., когда появились постоянные тянущие боли внизу живота. Боли связывала с переохлаждением, поэтому к врачу не обращалась. Принимала Но-Шпу, но без эффекта. В декабре 2015 г. появились кровянистые выделения из влагалища. Выделения сначала были скудными, затем стали умеренными. Также беспокоили слабость и постоянная усталость. Похудела на 2 кг. Обратилась к врачу по месту жительства.

Что Вы хотели бы узнать из анамнеза?

Развитие в детском возрасте?
Были ли случаи злокачественных новообразований у близких родственников?
Перенесенные заболевания?
Имеются ли аллергические реакции?
Каков характер питания?
Имеются ли вредные привычки?
Возраст менархе? Характер?
Начало половой жизни? Сколько беременностей, родов? Прием КОК?
Менопауза?
Последняя консультация гинеколога?
Сопутствующие заболевания?

Росла и развивалась соответственно возрасту. Образование высшее. Работает учителем в школе. В 20 лет вышла замуж, имеет 2-ух детей.
Жилищные условия: удовлетворительные.
Наследственность не отягощена.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа, простудные. Операций, травм не было. Болезнь Боткина, ЗППП, туберкулез отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций на прием лекарственных препаратов и пищевых продуктов не отмечает.
Anamnesis vitae:

Режим питания и характер пищи: на протяжении жизни питание регулярное, с приемом горячих блюд, свежих овощей и фруктов. Жирной, острой и соленой пищей не злоупотребляет. Количество принимаемой пищи умеренное.
Вредные привычки: не курит, спиртными напитками не злоупотребляет.
Гинекологический анамнез: менархе с 13 лет. Характер менструального цикла: 28 по 5 дней, обильные болезненные. Менопауза с 50 лет, родов 2, абортов 0. К гинекологу не обращалась с момента последней беременности.
Половой анамнез: половая жизнь с 18 лет. КОК не принимает.
Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения, ГБ II ст., сахарный диабет II ст.
Anamnesis vitae:

Объективно:
Состояние средней тяжести, сознание - ясное, положение – активное. Рост 162 см, вес 98 кг. Кожные покровы обычной окраски.
Тоны сердца ритмичные, приглушены, число сердечных сокращений – 80 в 1 минуту. АД-140/80 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 18/мин. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отеков нет.

Поставьте предварительный диагноз!

Ds: Рак шейки матки.

Назовите факторы риска развития РШМ, имеющиеся у данной больной.

Возраст 55 лет (чаще опухоль встречается у женщин в возрасте 40- 55 лет)
Ранее начало половой жизни - от 14 до 18 лет, в этом возрасте эпителий шейки матки незрелый и особенно подвержен воздействию повреждающих факторов.

Какие исследования необходимо провести больной?

ОАК
ОАМ
Б/Х анализ крови.
Гинекологический осмотр.
Цитологическое исследование.
Кольпоскопия с биопсией.
УЗИ органов малого таза.

Результаты лабораторных исследований:
ОАК:
Эритроциты - 3,1х10^12/л
Hb - 100 г/л
ЦП- 0,92
Тромбоциты – 200*109/л
Лейкоциты – 4,5х10^9/л
Нейтрофилы:
Палочкоядерные - 4%
Сегментоядерные - 40%
Лимфоциты – 35,0%
Эозинофилы – 5%
Базофилы – 0,5%
Моноцитов - 4%
CОЭ - 15 мм/ч

Заключение?

Анемия 1 степени.

Результаты лабораторных исследований:
ОАМ:
Реакция кислая
Цвет соломенно - желтый
Прозрачность – прозрачная
Уд. вес 1025
Лейкоциты 2-3 в поле зрения
Эпителий плоский 0-1 в п/3р
Белок – 0тсутствует
Глюкоза - отсутствует
Соли единичные оксалаты

Заключение?

Заключение: без особенностей

Результаты лабораторных исследований:
Б/х анализ крови:
Общ. Белок - 68.4 г/л
Холестерин общий - 4,5 ммоль/л
Глюкоза - 9,5 ммоль/л
Мочевина – 2,7 ммоль/л
Креатинин - 82.4 мкмоль/л
Общ. билирубин - 9.2 мкмоль/л
АЛТ – 0,10 мккат/л
АСТ - 0,10 мккат/л

Заключение?

Заключение: гипергликемия

Данные гинекологического осмотра
Верхняя треть передней стенки влагалища инфильтрирована. Шейка значительно деформирована, резко укорочена во влагалищной части. Наружный зев неразличим, так как из него выступает экзофитное образование размером 1x0,5 см, покрытое некротической пленкой. Шейка в надвлагалищной части гипертрофирована, плотная. Матка небольшая, подтянута вправо массивным плотным инфильтратом, не доходящим до стенки таза.

Цитологическое исследование.
Обнаружен плоскоклеточный рак (инвазивный рак ШМ).

Данные гистологического исследования:
Обнаружены изменения эпителия, характерные для плоскоклеточного неороговевающего рака: пролиферация атипического эпителия с нарушением целости базальной мембраны.

Клинический диагноз:
Рак шейки матки II стадии ( T2, N0, M0 )

Назовите методы лечения РШМ.

Хирургическое лечение:
криодеструкция,
лазерная абляция или эксцизия,
электроэксцизия,
ножевая конизация
Комбинированная терапия:
Экстирпация матки + лучевая (химиолучевая) терапия
Экстирпация матки + неоадъювантная химиотерапия
Химиолучевое лечение.

Какие мероприятия необходимо было предпринять больной для раннего выявления РШМ?

Участие в профилактических осмотрах. Скринингу подлежат женщины с 30 до 60 лет, с интервалом в 5 лет (30, 35, 40, 45, 50, 55, 60 лет.)
Обязательный визит к акушеру-гинекологу не реже 1 раза в год