Клинико-фармакологические аспекты терапии хронической боли презентация

Боль
Классификация
Оценка боли

Определение боли
“Боль – это неприятное физическое и
эмоциональное состояние человека, связанное с реальным или возможным повреждением тканей организма, и описываемое в условиях такого
повреждения”
Международная ассоциация по изучению боли (International Association for the Study of Pain). 1986

Классификация боли
по длительности:
острая ⇔ хроническая
по патофизиологическому механизму:
ноцицептивная соматическая (поверхностная / глубокая)
ноцицептивная висцеральная
нейропатическая периферическая или центральная
дисфункциональная, в т. ч. психогенная
прорывная
по этиологии:
злокачественная ⇔ незлокачественная
по анатомической локализации:
головная боль,
боль в спине,
мышечно-фасциальная,
ревматическая,
скелетная,
неврологическая,
сосудистая;
J.Scholtz, C.J.Woolf, Nature Neuroiscience, 2002)

Передача болевого импульса
Ноцицепторы
А и С волокна
Спинной мозг
Тракты спинного мозга
Таламус
Кора
Рис. Цит. По Д.А.Харкевич Фармакология (2006)
Три типа ноцицепторов:
мономодальные А (воспринимают только механическое и термическое раздражение),
полимодальные С (воспринимают различные стимулы)
и «спящие» (активируются во время воспаления)

Сбор анамнеза боли
Опрос пациента проводится по следующим вопросам:
- число и локализация очагов боли;
- длительность предшествующего болевого анамнеза;
- применяемые анальгетики;
- эффективность предшествующей терапии боли;
- влияние боли на физическую активность;
- влияние боли на продолжительность ночного сна;
- влияние боли на возможность приема пищи и другую жизнедеятельность
Клинические рекомендации ХБС у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи; 2016

Оценка показателей боли
Интенсивность боли оценивается путём опроса пациента (анамнез боли) и с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ)
Интенсивность боли в может иметь следующие
степени:
- слабая боль;
- умеренная боль;
- сильная боль;
- нестерпимая боль
Вместо визуально-аналоговой шкалы может использоваться нумерологическая оценочная шкала (НОШ)
Клинические рекомендации ХБС у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи; 2016

Терапия боли

Общие принципы терапии хронической боли у взрослых
Лекарственная терапия хронического болевого синдрома у взрослых проводится в соответствии с пятью принципами, провозглашёнными Всемирной организации здравоохранения в 1996 году:
«Через рот» (перорально)
«По часам»
«По восходящей»
«Индивидуальный подход»
«С вниманием к деталям»
WHO. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva, WHO, 1996

WHO. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva, WHO, 1996

Выбор ступени обезболивания
Практические рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у онкологических больных. RUSSCO, 2016

Опиоидные
анальгетики
формируется вследствие воспаления, травмы, ишемии, спазма тканей скелетно-мышечной системы, а также паренхиматозных и/или полых органов
БОЛЬ – БОЛЕЗНЬ
(Не несёт защитной функции)
БОЛЬ – СИГНАЛ
(Несёт защитную функцию)
НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ
ТИПЫ БОЛИ
НОЦИЦЕПТИВНАЯ
СМЕШАННАЯ
Боль – болезнь
Неопиоидные
Анальгетики
НПВП
Местные
анестетики
Адъювантная терапия
антиконвульсанты
антидепрессанты
+
При повышении
интенсивности боли
ПСИХОГЕННАЯ
Выбор анальгетических средств
в соответствии с патогенезом развития боли
глюкокортикоиды
нейролептики
транквилизаторы
антигистаминные
миорелаксанты
бифосфонаты
Лидокаин (пластырь)
Зарегистрированные для
терапии нейропатической боли – амитриптилин, ЛС с
выраженным седативным, снотворным и анксиолитическим (противотревожным) эффектом
Соответствующие
интенсивности боли. Предпочтение следует отдавать таблетированным пролонгированным формам – оксикодон/налоксон
парацетамол
метамизол
кеторолак
нефопам
нимесулид
диклофенак
ибупрофен
ацетилсалициловая
кислота
Противовоспалительный эффект в сочетании
с анальгетическим эффектом;,
в основе угнетающее влияние на биосинтез простагландинов.
Основные побочные эффекты – влияние на ЖКТ, кардиоваскулярные риски
С учётом лек.совместимости и планируемых доз. Прегабалин - противоэпилептическое ЛС, производное ГАМК
формируется вследствие повреждения, сдавления, ишемии, хронического раздражения нервных структур, нейроинтоксикации
Патогенетически обоснованная неопиоидная терапия
(с учётом совместимости лекарственных средств)
«Острые и неотложные состояния в практике врача». Клинические рекомендации Федерального государственного бюджетного учреждения Московского научно-­исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена, г. Москва, 2011

1-я ступень анальгетической лестницы ВОЗ

1-я ступень анальгетической лестницы ВОЗ
Парацетамол
НПВП (парацетамол, индометацин, ибупрофен, диклофенак, кетопрофен )
Комбинированные препараты
WHO. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva, WHO, 1996
Периодически производите переоценку.
Используйте заведомо эффективные
лекарственные средства.
Если боль не купируется, переходите к ступени 2

Клинические рекомендации ХБС у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи; 2016

Схема действия НПВС
блокируют фермент циклооксигеназу, снижая синтез простагландинов, тем самым уменьшая чувствительность болевых рецепторов
Практические рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у онкологических больных. RUSSCO, 2016

Ступень 1: Выбор НПВС
Практические рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у онкологических больных. RUSSCO, 2016

Кеторолак
Серьезные осложнения при использовании кеторалака привели к рекомендации сократить длительность его использования до 5 дней
Заболевания желудочно-кишечного тракта, возраст старше 65 лет, хроническая болезнь почек являются факторами риска развития осложнений
Committee on the Safety of Medicines, Medicines Control Agency: Ketorolac: new restrictions on dose and duration of treatment. Current Problems in Pharmacovigilance: June 1993; .vol. 19, P 5

2-я ступень анальгетической лестницы ВОЗ

2-я ступень анальгетической лестницы ВОЗ
WHO. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva, WHO, 1996
Эндорфины – нейромедиаторы
одна из функций – тормозить передачу слабых болевых импульсов из спинного мозга в головной
Это позволяет не плакать от боли каждый раз, когда мы ставим локти на стол или спрыгиваем с высоты полуметра
При интенсивной боли выработка эндорфинов уменьшается
Опиоидные рецепторы освобождаются, нервные импульсы не тормозятся, человек испытывает боль

Опиоидные анальгетики для терапии умеренной боли
Use of Opioid Analgesics in the Treatment of Cancer Pain Evidence-based recommendations from the EAPC. Feb 2012

3-я ступень анальгетической лестницы ВОЗ

Перечень рекомендуемых препаратов для терапии сильной боли
WHO. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva, WHO, 1996
По материалам доклада д.м.н., руководителя центра помощи онкологическим больным МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИРЦ» Абузаровой Г.Р., Москва 17.02.2017

Опиоидные анальгетики для терапии
сильной боли (3-я ступень лестницы ВОЗ)
По материалам доклада д.м.н., руководителя центра помощи онкологическим больным МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИРЦ» Абузаровой Г.Р., Москва 17.02.2017.

При выборе опиоидных анальгетиков большую роль играет быстрота наступления и степень обезболивающего эффекта, а также его продолжительность
Препарат быстрого действия назначается для подбора обезболивающей дозы
Препарат пролонгированного действия — после того как суточная обезболивающая доза подобрана
При этом препарат быстрого действия может назначаться одновременно с пролонгированным для быстрого купирования внезапно возникающих болей
«Золотым стандартом» обезболивания является морфин быстрого (короткого) действия, позволяющий контролировать боль в течение 4–6 часов

Промедол не должен применяться при терапии хронической боли!
недостаточная продолжительность действия (2-4 ч)
недостаточная анальгетическая эффективность (анальгетический потенциал промедола составляет 1/3 от потенциала морфина)
нейротоксичность метаболита промедола – нормеперидина
Согласно международным руководствам, разрешенная продолжительность терапии промедолом не превышает 2-3 дней
По материалам доклада Г. Абузаровой Современная концепция терапии хронической боли у онкологических больных. Томск, 2016
Практические рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у онкологических больных. RUSSCO, 2016

Противопоказания для использования всех сильнодействующих опиоидных анальгетиков
противопоказаны препараты-агонисты μ-опиоидных рецепторов, т.е. у пациентов со значительным угнетением дыхания, пациентов с обострением, или тяжелой бронхиальной астмой, или гиперкапнией
при наличии паралитической непроходимости кишечника
при интоксикации алкоголем, снотворными препаратами
анальгетиками центрального действия и психотропными препаратами
у пациентов, получающих ингибиторы моноаминоксидазы (MAO), или принимавших их в течение последних 14 дней

Адъювантные средства
адъювантная = вспомогательная терапия
Адъювантные препараты не обезболивают самостоятельно, но в сочетании с основными анальгетиками либо усиливают их действие, либо нивелируют побочные эффекты
Глюкокортикоиды (преимущественно дексаметазон)
Антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин)
Противосудорожные (карбамазепин, клоназепам, прегабалин, габапентин)
Нейролептики (тизерцин, аминазин, галоперидол)
Транквилизаторы (диазепам, феназепам, реланиум)
Антигистаминные (димедрол, супрастин, тавегил)
Миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд, баклофен)
Бифосфонаты (бондронат, золендроновая кислота, бонефос, аредия)
Клинические рекомендации Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи МКБ 10: R52.1/ R52.2
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Адъювантные анальгетики и средства для симптоматической терапии
Клинические рекомендации Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи МКБ 10: R52.1/ R52.2
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Адъювантные анальгетики и средства для симптоматической терапии
Клинические рекомендации Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи МКБ 10: R52.1/ R52.2
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Адъювантные анальгетики и средства для симптоматической терапии
Клинические рекомендации Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи МКБ 10: R52.1/ R52.2
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Адъювантные анальгетики и средства для симптоматической терапии
Клинические рекомендации Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи МКБ 10: R52.1/ R52.2
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

15. Роль адъювантных препаратов (антидепрессантов и антиконвульсантов) в лечении нейропатической боли
Патогенез боли при ЗНО обусловлен сочетанными ноцицептивными и невропатическими механизмами
Адъювантными препаратами, наиболее часто используемыми при нейропатической боли, являются трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин и имипрамин, a также антиэпилептические препараты, такие как прегабалин
The Lancet Oncology, Vol 13, Iss 2, P. 58 - 68, February 2012

Дети — особый случай
Стандарты обезболивания для детей
Отличаются от взрослых стандартов
система двухступенчатая
Кодеин у взрослого метаболизируется в морфин под воздействием фермента CYP2D6, количество варьируется в зависимости от этнической группы и от возраста
У детей до 5 лет активность данного фермента составляет 25%
Persisting pain in children package: WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses. WHO, 2012

Дети — особый случай
Рекомендации ВОЗ по обезболиванию детей основаны на трех принципах:
Введение дозы обезболивающего препарата через регулярные промежутки времени
Использование наименее инвазивного способа введения препарата
Индивидуальный подход
На первой ступени обезболивания - парацетамол и ибупрофен (единственный из всех НПВС), на второй – морфин
Обязательное наличие как лекарственных форм морфина пролонгированного действия и быстродействующих форм на случай прорывной боли
При этом в рекомендациях отдельно оговаривается тот факт, что не существует верхней пороговой дозы морфина, и, если стандартная дозировка не дает облегчения, ее необходимо повысить
Persisting pain in children package: WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses. WHO, 2012

Таблица пересчета доз опиодов

Относительная активность
Клинические рекомендации ХБС у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи; 2016

Как выполнять пересчет доз опиоидов
Адаптировано из Д-р Дитмар Вайкслер, Dietmar Weixler/клиника WVK Хорн
Клинические рекомендаций РФ, инструкции по применению лекарственных препаратов РК

Практический подход
Пациенты, ранее не получавшие опиоды
Начинать с самой низкой дозы таблетки пролонгированного действия дважды в день
Средство экстренной терапии:
для лечения приступа неконтролируемой боли (онкология) или для лечения пиков боли (неонкологические пациенты) следует применять единичную дозу опиоида короткого действия (морфин).
Необходимость применения более 2-х средств экстренной терапии в день является показанием к увеличению дозы опиоида пролонгированного действия
Переход от одного опиода к другому
Рассчитать дозировку необходимого препарата
Снизить данную дозировку на 50 %
Начать с применения таблетки пролонгированного действия (с учетом рассчитанной дозировки) дважды в день
Оттитровать дозировку, используя таблетки короткого действия до получения верной дозировки
Клинические рекомендации ХБС у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи; 2016

Новый протокол
Из перечня основных ЛС