Когнитивно-поведенческая терапия панического расстройства презентация

Паническое расстройство
Критерии МКБ-10
Повторные, непредсказуемые приступы (не ограничивающиеся какой-либо определённой ситуацией) выраженной тревоги (паники).
Сопровождающие тревогу вегетативные симптомы, дереализация и деперсонализация.
Вторичные страхи смерти и сумасшествия.
Вторичное избегание какой-либо ситуации, в которой паническая атака возникла впервые.
Вторичные страхи одиночества, людных мест, повторных панических атак.

Паническое расстройство
Паническое расстройство является основным диагнозом в случае отсутствия какой-либо фобии как первичного расстройства (в противном случае, паническая атака рассматривается как признак выраженной фобии).
Достоверный диагноз панического расстройства требует, чтобы несколько тяжёлых приступов тревоги наблюдалось, по меньше мере, в течение одного месяца и отвечали следующим требованиям:
Паническое расстройство возникает при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой (возможно тревога предвосхищения атаки).
Паническое расстройство не ограничивается известной, предсказуемой ситуацией.
Наличие свободных от тревоги периодов между атаками.

Эпидемиология
Распространенность – 2,7% (США)
Женщины – в два раз чаще, чем мужчины
Высокая коморбидность с депрессией и алкоголизмом

Процентная доля пациентов без панических атак
Когнитивно-поведенческая терапия при паническом расстройстве (Й.Марграф, Рурский университет)
%
patients
per
condition
Margraf et al. (1993), Behaviour Research and Therapy, 31, 1-8.
84 пациентов с паническим расстройством (в среднем длительность 7 лет, коморбидная агорафобия)
Тяжелые случаи, предшествующая комплексная терапия,
96% до начала исследования принимают лекарства
Три условия терапии (15 сессий каждая)

Процентная доля
пациентов, отслеженных
на сегодняшний день
(Кол-во=38)
87%
92%
79%
100
80
60
40
20
0
Нет панического
расстройства
Долгосрочные результаты психотерапии при панических расстройствах
Нет панических атак
Нет другой
терапии
Margraf & Schneider, work in progress.
23 года спустя прохождения КБТ
(на примере 56 пациентов, завершивших терапию)

Когнитивные и поведенческие теории паники
Кларк, Салковскис – «Паника – результат неправильного объяснения телесных ощущений или психических переживаний как признаков неминуемой катастрофы»
Марграф, Эллерс - «психофизиологический замкнутый круг»

Дэвид Кларк
Йорген Марграф

Реакция борьбы или бегства

Реакция борьбы или бегства (У.Кэннон)
Увеличение сердцебиения, частоты дыхания
Ослабление поверхностного кровообращения (бледность кожных покровов), предотвращающее потерю крови при возможных повреждениях поверхностных тканей
Гипергликемия (повышение уровня сахара), обеспечивающая энергетические ресурсы для предполагаемой усиленной работы мышц
Замедление или полная остановка пищеварения
Сужение кровеносных сосудов во многих частях тела
Расширение кровеносных сосудов в мышцах
Остановка слюноотделения и выработки слез
Расширение зрачков
Ослабление перистальтики кишечника, предотвращающее перехлестывание кишечных петель («заворот кишок») при резких движениях
Эректильная дисфункция
Частичная или полная потеря слуха
Ускорение мгновенных рефлексов
Тре́мор
Повышенное потоотделение
Туннельное зрение

Margraf et al., Behaviour Research and Therapy 1986, Psychosomatic Medicine 1986
Психофизиологическая модель паники
Возбуждающая
Подавляющая

Порочный круг паники (Д.Кларк)
Гормональные изменения, стресс, абстиненция, неосознанная агрессия
Неожиданные ощущения (ускоренное сердцебиение и т.д.)
Концентрация внимания (сканирование)
Катастрофическая интерпретация («Я умираю, схожу с ума и т.д.)
Повышение тревоги, запуск стрессовой реакции, выброс адреналина

Паника и гипервентиляция
Ощущение удушья
Катастрофическая интерпретация («Я могу задохнуться»)
Повышение тревоги, запуск стрессовой реакции, выброс адреналина
Учащенное дыхание
Гипервентиляция, уменьшение СO2
Торможение дыхания

Как паническая атака становится расстройством?
Сканирование, ожидание паники
Обнаружение и усиление симптомов
Катастрофическая интерпретация («Я умираю, схожу с ума и т.д.)
Повышение тревоги, запуск стрессовой реакции, выброс адреналина
Использование охранительного поведения и избегания
Кратковременное облегчение
Сходные обстоятельства (время, место)

Охранительное поведение
Поведение, направленное на уход от дискомфорта, а не решение проблемы
НЕ помогает!
Примеры
Избегание (ситуаций, действий и т.д.)
«Сканирование» организма
Контроль (над мыслями, дыханием, мышцами)
Прием препаратов, алкоголя и т.д.
Релаксация
И многое другое

Когнитивные схемы пациентов с ПА
АМ – «Я могу умереть», «Я могу сойти с ума», «Я могу упасть в обморок», «Я могу потерять контроль»
Компенсаторные стратегии – избегание, сверхконтроль
Условные правила – «Если я буду контролировать свое состояние, я спасусь» «Если буду избегать опасных ситуаций, спасусь»
Глубинные убеждения – Я беспомощен, не могу себя контролировать. Мир опасное место.

Когнитивная карта панического расстройства
Мир – опасное место
Я слабый и беспомощный
Мне необходимо все держать под контролем,
чтобы быть в безопасности
Мне нужно контролировать
окружающую среду
Мне нужно контролировать
внутреннюю среду
Опасна любая ситуация, не поддающаяся контролю
(незнакомые ситуации, места, из которых
нельзя выбраться, сильные эмоции)
МакМаллин, 2001

Вторичные схемы пациентов с ПА
АМ – Если окружающие заметят ПА, я слабак (больной и т.д.)
АМ- Если что-то случится, никто не поможет
Условные правила «Нельзя показывать негативные эмоции»
«Можно рассчитывать только на себя»

Основные элементы терапии панического расстройства
Диагностическая оценка
Анализ истории ПР – первый приступ, стрессовые факторы, история обращения за помощью
Подробный анализ физиологических, эмоциональных и когнитивных компонентов панического приступа
Панический сценарий – запускающие факторы, поддерживающие циклы, охранительное поведение, модификаторы
Модификаторы – факторы изменяющие интенсивность негативных эмоций (частота сердцебиения, «свежесть» воздуха, время суток, наличие/отсутствие людей и т.д.)

Основные элементы терапии панического расстройства
Психообразовательный модуль
Сообщение диагноза, развенчивание мифов о панике
Объяснение когнитивной модели паники, гипервентиляционной модели (если имеет место гипервентиляция)
Информация об автоматических мыслях

Основные позиции психообразования пациентов с ПР
От паники не умирают, при здоровом сердце паника не приводит к инфаркту или инсульту.
От паники не сходят с ума. Паника, деперсонализация и дереализация – не признак шизофрении.
Паническое расстройство не приводит к «ухудшению сердца и нервов».
Паника всегда проходит.
Отдельные подъемы АД не говорят о гипертонии.
Паника – не показатель слабости и трусости.
И многое другое

КПТ и фармакотерапия

«Уравнение тревоги»
Человек испытывает тревогу, если он переоценил числитель и /или недооценил знаменатель

Основные элементы терапии панического расстройства
Работа с когнитивным компонентом ПР
Обучение навыкам работы с АМ (бланк для работы с АМ, вопросы для оценки АМ)
Ведение дневника
Совладающие карточки
Выявление и проработка убеждений
Работа с метакогнитивными мыслями

Аргументы «За и Против»
«Боль в груди означает приближение инфаркта»
ЗА – Мой дед умер от инфаркта, перед этим была боль в груди. Мой друг умер от инфаркта, совсем молодой
ПРОТИВ – В отличие от деда у меня нет проблем с сердцем. Друг злоупотреблял алкоголем. Локализация боли не соответствует инфаркту.

Альтернативное объяснение
Мысль – «Ускоренное седцебиение – признак надвигающейся смерти»
Альтернативная мысль – «Сердце стало биться сильнее после ссоры с коллегой. А теперь сердцебиение усиливается из-за моего внимания и выброса адреналина».

Совладающие карточки
Наиболее сильные аргументы «Против» и альтернативное объяснение
Применяются во время сильной паники
Не должны стать охранительным поведением.

Метакогнитивные мысли
(мысли о мыслях):
Если у меня скачут мысли – я сумасшедший
Если я буду думать о тревоге – сойду с ума (начнется паника) – часто препятствует выполнению домашнего задания.

Основные элементы терапии панического расстройства
Работа с поведенческим компонентом
Работа с охранительным поведением
Поведенческие эксперименты
Контроль над дыханием и релаксация
Переживание паники – метафора «волна» или «опьянение»
Нормализация стиля жизни

Поведенческие эксперименты
Ставятся для проверки гипотез, мыслей, убеждений
Разъясняются пациенту
Не делаются спонтанно
Должны быть по силам пациенту
Опровергают идею полезности охранительного поведения

Бланк поведенческих экспериментов

В чем истинные причины и каковы механизмы запуска пугающих симптомов?
Каковы будут истинные последствия, если стратегии охранительного поведения не используются?
Что произойдет, если симптомы умышленно преувеличиваются?
Стратегии охранительного поведения только все ухудшают?
Виды поведенческих экспериментов

Гипотеза A против гипотезы Б
В чем истинные причины и каковы запускающие механизмы пугающих симптомов?
(Hackmann, 2004)

Проверяя прогнозы
(Хэкманн Hackmann, 2004)
Каковы истинные последствия, если вы не используете стратегии охранительного поведения?
** Важно: связь с обучением техникам релаксации вначале лечения?

Проверяя последствия преувеличения симптомов
Что произойдет, если умышленно преувеличивать симптомы ?
(Hackmann, 2004)

Проверяем, могут ли стратегии охранительного поведения увеличить проявления симптомов?
Стратегии охранительного поведения все только ухудшают?
(Hackmann, 2004)

Поведенческие эксперименты (примеры)
Я умру от сильного сердцебиения – гипервентиляция, физ.упражнения
Я сойду с ума – перестать контролировать мысли
Я задохнусь, если останусь в душном помещении – проверка.
Я не смогу ходить (упаду), если кружится голова – ходьба после кружения на месте

Основные элементы терапии панического расстройства
Работа с глубинными источниками тревоги
Работа с глубинными убеждениями, схемами, травматическим опытом
Работа с семейными проблемами, роль вторичной выгоды
Проработка неосознанной агрессии

Работа с неосознанной или невыражаемой агрессией
Ситуации, где агрессия была бы уместна
Ситуации на сеансе
Обучение распознаванию А.
Обучение выражению А.
Ролевые техники

Особые проблемы
«У меня не было паники 3 недели, я выздоровел?» – новая ПА
Если у меня паника после окончания терапии, я ничего не добился
Я никогда больше не должен испытывать панику
Разработка противорецидивного плана