Лечение анкилозирующего спондилоартрита презентация

Основные принципы ведения больных АС
АС – потенциально тяжелое заболевание с разнообразными клиническими проявлениями обычно требующее мультидисциплинарного терапевтического подхода, который должен координировать ревматолог;
2. Терапия должна быть оптимальной и основываться на взаимопонимании врача и больного;
3. Оптимальная терапия АС базируется на комбинации нефармакологических и фармакологических методов.

Основная цель лечения – улучшение качества жизни
Купирования и уменьшения боли;
Уменьшения скованности и утомляемости;
Улучшения/стабилизации функциональных возможностей;
Предотвращения (замедления) структурных повреждений

Нефармакологические методы
ЛФК и образование пациентов /А/ ;
ЛФК больной должен заниматься постоянно, однако если она проводится в группах, под присмотром инструктора, ее эффективность несколько выше, чем в домашних условиях /В/;
Роль других нефармакологических методов лечения АС (физиотерапия, массаж, акупунктура и др.) не доказана, поэтому они не рекомендуются для использования.
Пациенты, регулярно занимающиеся физкультурой, длительно сохраняют относительно хорошее функциональное состояние /В/. Независимо от самочувствия каждое утро следует начинать с лечебной гимнастики.
Лечебная физкультура нужна и в тех случаях, когда подвижность позвоночника уже резко ограничена. Она значительно улучшает вентиляцию легких

Рекомендации больным
Информирование больного о характере заболевания
Рациональна организация рабочего места с целью сохранения правильной осанки
Жесткая постель с небольшой подушкой
Избегать тяжелой физической нагрузки на суставы
Ношение ортезов и корсетов не показано
Отказ от курения
1-2 раза в день 30 минут дыхательных упражнений и упражнений, направленных на поддержание амплитуды движений в позвоночнике, укрепление мышц спины

Медикаментозная терапия
Нестероидные противовоспалительные препараты;
Анальгетики;
Глюкокортикоиды;
Базисные противовоспалительные препараты;
Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа.

НПВП – базисная терапия АС
АС является вероятно единственным ревматическим заболеванием при котором длительный прием НПВП патогенетически обоснован, высокоэффективен и не имеет альтернативы, кроме дорогостоящего лечения ингибиторами ФНО-а.
Непрерывный прием НПВП значительно замедляет прогрессирование болезни, в то время как прием «по требованию», т.е. при болях, на прогрессирование практически не влияет /В/.

Тактика лечения НПВП при АС
НПВП должны быть назначены больному АС сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболевания /А/.
В начале лечения НПВП назначают в максимальных суточных дозах
Распределяют прием в течении суток с учетом ритма болей
Противовоспалительный эффект реализуется в течении 1-2 недель.
В случае эффективности и хорошей переносимости препарат применяют длительно
При недостаточной эффективности показан переход на другой препарат

Что выбрать?
Диклофенак 75 мг/сут
Индометацин 75 мг/сут
Лорноксикам 16 мг/сут
Нимесулид 200 мг/сут
Мелоксикам 15 мг/сут
Аэртал 200 мг/сут
Этерококсиб 120 мг/сут
Целекоксиб 200 мг/сут

Факторы риска НПВП-ассоциированных осложнений (Желудочно-кишечный тракт)

Индивидуальный риск осложнений для конкретных представителей группы НПВП определен в ходе серии РПКИ, метаанализах данных РПКИ, а также по результатам многолетних популяционных исследований. Наиболее безопасным в плане развития любой патологии верхних (желудок, ДПК) и нижележащих отделов ЖКТ (тонкая кишка) является целекоксиб
Sands G., Shell B., Zhang R. Adverse events in patients with blood loss: a pooled analysis of 51 clinical studies from the celecoxib clinical trial database. Open Rheumatol J. 2012; 6: 44-49.
González E., Patrignani P., Tacconelli S., Rodríguez L. Variability of risk of upper gastrointestinal bleeding among nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Arthritis Rheum, 2010; 62(6): 1592-1601.

В 4 раза меньше ЖК осложнений на фоне терапии Целебрексом14
В 4 раза меньше развитие тяжелых ЖК осложнений на фоне терапии Целебрексом 400мг
(согласно РКИ MEDAL и CONDOR) в сравнении с Эторикоксибом 60/90мг и Диклофенаком 150мг
MEDAL¹⁴
CONDOR¹³
WRUCELPR14077

Целебрекс имеет низкий риск развития печеночных осложнений по сравнению с тНПВП¹⁵
Пациенты с РА и ОА, принимающие целекоксиб (800 мг/сут) и
нс НПВП (диклофенак 150 мг/сут., ибупрофен 2400 мг/сут) в течение 2-х лет
n=3987
n=3981
*p<0.005 vs. ns-NSAIDs
На фоне приема Целебрекса в 4 раза меньше риск развития печеночных осложнений в сравнении с тНПВП¹⁶
WRUCELPR14077

Приверженность пациентов к терапии Целебрексом выше, чем к тНПВП13
20 049 пациентов с хроническим суставным болевым синдромом, из них
4 203 пациента с ревматоидным артритом и 15 846 пациентов с остеоартрозом
Длительность непрерывной НПВП-терапии до переключения на др. НПВП
49 дней
60 дней
78 дней
205 дней
Диклофенак (n=1496)
Целекоксиб (n=5185)
Напроксен (n=4093)
Ибупрофен (n=4093
Пациенты значительно чаще переключались с нс - НПВП, чем с целекоксиба
OR (95% CI)
cСоотношение рисков
Ибупрофен 2,35 (2,11 – 2,61)
Напроксен 1,98 (1,79 – 2,19)
Диклофенак 1,74 (1,54 – 1,98)
WRUCELPR14077

Рекомендации по применению НПВП при ревматических заболеваниях
Каратеев А.Е. по поручению группы экспертов АРР, 2013
При наличии риска ЖКТ - осложнений следует использовать с-НПВП (А) или н-НПВП в комбинации с ингибиторами протонной помпы (ИПП) ( А).
При высоком и максимальном риске ЖКТ осложнений показано назначение с-НПВП в комбинации с ИПП (А).
Комментарий. Применение ИПП снижает риск диспепсии, развития язв желудка и ДПК, а также ЖКТ – кровотечения (А)
Комбинация н-НПВП+ИПП, в отличие от с-НПВП (целекоксиб), не снижает риск патологии тонкой кишки и железодефицитной анемии (А).

Факторы риска сердечно-сосудистых НПВП-ассоциированных осложнений

Наиболее безопасным НПВП в отношении риска кардиоваскулярных катастроф является напроксен (А)
Меньший риск осложнений со стороны ССС показан для кетопрофена и низких доз ибупрофена (В), среди с-НПВП - для целекоксиба
Trelle S., Reichenbach S., Wandel S., et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ 2011;342:7086 doi:10.1136

Рекомендации по применению НПВП при ревматических заболеваниях
Каратеев А.Е. по поручению группы экспертов АРР, 2013
При умеренном ССС – риске следует использовать с-НПВП в комбинации с низкими дозами аспирина (НДА) или н-НПВП;
при высоком риске – напроксен или целекоксиб + НДА (уровень доказательности А).

Сердечно-сосудистая безопасность терапии Целебрексом¹⁷⁻¹⁸
Терапия Целебрексом практически не влияет на повышение АД в отличие от тНПВП и других коксибов
WRUCELPR14077

Рекомендации по применению НПВП при ревматических заболеваниях
Каратеев А.Е. по поручению группы экспертов АРР, 2013
При сочетании факторов риска со стороны ЖКТ и ССС более целесообразно использовать комбинации напроксена+ИПП или целекоксиба+НДА+ИПП (уровень доказательности В).
Комментарий. По данным популяционных исследований, целекоксиб+НДА более безопасен в отношении ЖКТ, чем н-НПВП+НДА.
Поддержано рекомендациями EULAR, АРР

Терапевтический потенциал Целебрекса в лечении болевого синдрома в ревматологии¹⁹
Анкилозирующий спондилоартрит
Рекомендуемая доза: 200 мг (200 мг 1 сутки)
Максимальная доза: 400 мг (200 мг х 2 /сутки)
WRUCELPR14077

Постоянный прием Целебрекса в 2 раза замедляет темп прогрессирования анкилозирующего спондилита
Эффективность Целебрекса при анкилозирующем спондилите12
WRUCELPR14077
Wanders A., Heijde D., Landewé R., et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial. Arthritis Rheum. 2005 Jun;52(6):1756-65.

Рекомендации по применению НПВП при ревматических заболеваниях
Каратеев А.Е. по поручению группы экспертов АРР, 2013
На фоне длительного приема НПВП не реже, чем 1 раз в 3 месяца следует контролировать общий (гемоглобин) и биохимический анализы крови (АЛТ). При каждом визите следует оценивать состояние больного, а также определять АД. При наличии показаний необходимо назначить ЭГДС и СМАД.
Комментарий. ЭГДС и СМАД следует провести через 1-3 месяца после начала приема НПВП всем больным, имеющим ЖКТ и ССС факторы риска. В дальнейшем эти исследования следует проводить не реже, чем 1 раз в год.

Анальгетики, такие как парацетамол и трамадол, могут быть использованы в качестве дополнительного краткосрочного лечения, особенно в тех случаях, когда терапия боли при помощи НПВП неэффективна, противопоказана, и/или плохо переносится.

O’Donnel JB. The effictiveness of a weak opioid medication vs COX-2 sNSAIDs in treating flare-up of CLBP. Journal of International medical research. 2009;37(6); 1789-1802
Пациенты (в %), ответившие на лечение
Исследование 1
Исследование 2
49,9%
64,1%
n=404
n=392
n=398
n=396
6 недель
терапии
Целебрекс 400мг достоверно эффективен в длительной терапии хронической боли в сравнении с трамадолом в дозировке 200мг⁷
WRUCELPR14077

глюкокортикоиды
Системное применение ГК как при аксиальной форме АС, так и при наличии артрита(ов) периферических суставов не рекомендуется;
Локальное введение ГК можно использовать при периферическом артрите, сакроилиите и энтезитах;
Местное лечение ГК высоко эффективно при остром переднем увеите;
У больных с высокой активностью, недостаточным эффектом НПВП можно использовать внутривенное введение высоких доз ГК (1000-1500 МГ) в течение 1-3 дней («пульс-терапия»).

Базисные противовоспалительные препараты
Для лечения аксиального варианта АС не рекомендуется назначение базисных противовоспалительных препаратов, таких как сульфасалазин, метотрексат или лефлюномид.
У пациентов с периферическим артритом может назначаться сульфасалазин (в дозе до 3 г в сутки).
сульфасалазин может быть эффективным только при ранней стадии АС с периферическим артритом и высоким СОЭ /В/.

ГИБТ. Ингибиторы ФНО-α
Имеющим высокую активность болезни (BASDAI> 4 или ASDAS> 2,1) и при наличии неэффективности (непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения не менее 2-х недель каждый;
При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС рецидивирующего (или резистентного к стандартной терапии) увеита, без учета активности болезни;
При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС коксита, без учета активности болезни.
При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС стойких периферических артритов и/или энтезитов и при наличии неэффективности (непереносимости) лечения сульфасалазином в дозе не менее 2-3г в течение не менее чем 3-х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х).

Ингибиторы ФНО-α (разрешенные в РФ)
Инфликсимаб (Ремикейд) рекомендуемая доза 5 мг/кг в/в на 0, 2, 6 неделях, затем 1 раз в 6-8 недель
Этанерцепт (Энбрел) – 25 мг п/к 2 раза в неделю или 50 мг 1 раз в неделю
Адалимумаб (Хумира) 40 мг подкожно 1 раз в 2 недели
Голимумаб (Симпони) – подкожно 50 мг каждые 4 недели

Ингибиторы ФНО-α
При основных клинических проявлениях АС как боль, скованность, периферические артриты и энтезиты эффективность всех разрешенных к использованию ингибиторов ФНО-α практически одинакова /А/.
Доказано, что эффективность терапии ингибиторами ФНО-α намного выше на ранней стадии болезни и при ее высокой активности, однако и при развернутой и поздней стадии заболевания они часто дают хороший клинический эффект /А/.
Имеются данные об улучшении функциональных возможностей у больных АС даже при рентгенологически выявляемом полном анкилозе позвоночника /В/.
Даже при хорошем клиническом эффекте терапии ингибиторами ФНО-а, не следует полностью отменять НПВП, следует сохранить небольшую поддерживающую дозу; эти препараты должны приниматься непрерывно независимо от наличия симптоматики (даже при ее отсутствии) /D/.

миорелаксанты
Миорелаксанты могут использоваться в сочетании с НПВП в качестве ко-анальгетиков у пациентов с выраженной скованностью и мышечным спазмом /D/;
Нет доказательств прямого миорелаксирующего эффекта этих лекарственных средств на мышечный тонус при АС /D/;
Их использование может быть оправдано только их ко-анальгетическим эффектом при недостаточной клинической эффективности НПВП или для снижения дозы последних вследствие имеющихся или предполагаемых побочных явлений /D/.

Хирургическое лечение
Хирургическое лечение кифотической деформации позвоночника при АС сопряжено с риском развития неврологических осложнений, в связи с чем, показано при тяжелом кифозе и невосполнимой потере горизонтального видения /D/;
Хирургическое вмешательство при переломах позвонков может понадобиться для стабилизации перелома и предотвращения неврологического дефицита /C/;
При подвывихе в атлантоаксиальном и атлантозатылочном суставе хирургическое лечение может понадобиться даже при отсутствии неврологической симптоматики, в тех случаях, когда подвывих прогрессирует, в частности, пациента беспокоит выраженная боль и нарастание нестабильности /D/;

Пациентам, у которых развивается дисфункция кишечника или мочевого пузыря, онемение в области промежности должно быть немедленно проведено МРТ - исследование с целью исключения синдрома конского хвоста, при его развитии - декомпрессия в течение 48 часов с целью предотвращения необратимой потери функции органов малого таза и нижних конечностей;
Протезирование тазобедренных и коленных суставов показано при наличии выраженных, стойких болей или нарушениях функции сустава и рентгенологических доказательствах структурных изменений независимо от возраста. /С/;
Учитывая риск развития гетеротопической оссификации в послеоперационном периоде, начиная со дня операции, рекомендуется назначение НПВП /D/;
Протезирование аортального клапана или имплантация кардиостимулятора
Прогрессирующее течение увеита с развитием осложненной катаракты может потребовать оперативного лечения