Лечение психоэмоциональных, депрессивных расстройств (СИОЗС, СИОЗСиН, агомелатин) презентация

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИВНЫХ НАРУШЕНИЙ

КОНЦЕПЦИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ
Мощное влияние
Переносимость
и безопасность
Соблюдение лечебного режима (постоянство лечения)
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Lehman A.F., с соавт., 2004; Swartz M.S., с соавт., 2003

Артериальная гипертензия
Остеохондроз позвоночника
Синдром вегетативной
дистонии
Дисциркуляторная энцефалопатия
Обобщенный портрет больного депрессией
по результатам программы «Парус»(3)

«Традиционные барбитураты»
Валокордин (мятное масло + фенобарбитал + хмелевое масло + этилбромизовалвалерат)
Валосердин (мятное масло + фенобарбитал + хмелевое масло + этилбромизовалвалерат)
Корвалдин (мятное масло + фенобарбитал + хмелевое масло + этилбромизовалвалерат)

Барбитураты это
Седативные препараты
Снотворные
Средства для лечения эпилепсии
Наркотики
Препараты, обладающие всеми перечисленными свойствами

Лечение депрессии
Комплаенс-согласие между рекомендациями врача и исполнительностью пациента является важным условием достижения результатов любой терапии, при котором правильная, осознанная тактика поведения и применения препарата обусловливает весь ход лечения
Главные параметры комплаентности препарата:
переносимость
частота приема препарата
полученный эффект и быстрота его наступления

Критерии выбора антидепрессанта
(А/Д)
Клиническая картина депрессии, исходя из ведущей модальности аффекта
Эффективность АД при купировании депрессии в прошлом или у близких родственников
Минимальное количество побочных эффектов
Отсутствие соматических противопоказаний
Результаты гормональных, нейрофизиологических, нейропсихологических исследований
Экономическая целесообразность
Возраст больного
Отсутствие негативного взаимодействия с другими медикаментами

Фармакотерапия
Препараты из группы СИОЗС и СИОЗСиН являются средствами выбора для лечения дистимии, большой и малой депрессий, а также генерализованных тревожных и панических расстройств
При отсутствии лечения БДЭ в 90-95% случаев может длиться 6-24 месяца, у 5-10% -более 2 лет
Достижение терапевтического результата можно разделить на 3 фазы:
Терапевтический ответ –проявляется 50% снижением симптомов, что наблюдается в первые 8 недель терапии
Ремиссия – у пациентов не должно быть никакой симптоматики (50-70% пациентов с БД достигают ремиссии в течение 6 мес, а 80% - в течение 2 лет)
Восстановление – эта фаза обсуждается, когда ремиссия длится более 6-12 мес

Фармакотерапия
Если происходит возврат симптоматики до достижения полной ремиссии, то такое состояние называется рецидив
Лечение БДЭ можно разделить на 3 фазы:
1.Фаза острого периода -6-12 недель, основная задача – достижение полного регресса симптоматики
2. Фаза продления действия. Период лечения между 12 и 52 неделями, цель-предотвратить повторный депрессивный эпизод (ДЭ); доза а/д должна оставаться прежней
3. Поддерживающая фаза. Период лечения, направленный на поддержание пациента в эутимическом состоянии долгое время
Решение продолжать лечение сверх первых 12 мес, а также продолжительность поддерживающей фазы должны быть определены после консультации психиатра

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
(СИОЗС)
Флуоксетин
Пароксетин
Флувоксамин
Сертралин
Циталопрам
Эсциталопрам

Особенности препарата флуоксетин
Обладает тимоаналептическим и стимулирующим действием. Избирательно блокирует обратный нейрональный захват серотонина (5НТ) в синапсах нейронов центральной нервной системы. Ингибирование обратного захвата серотонина приводит к повышению концентрации нейромедиатора в синаптической щели, усиливает и пpолонгирует его действие на постсинaптические peцeптopныe участки. Повышая серотонинергическую передачу, по механизму отрицательной мембранной связи флуоксетин ингибирует обмен нейромедиатора
Оказывает анорексигенное действие, может вызывать потерю массы тела
Не вызывает ортостатической гипотензии, седативного эффекта, некардиотоксичен

Особенности препарата флуоксетин
Режим дозирования
Препарат принимают внутрь, в любое время независимо от приема пищи.
Депрессивное состояние. Начальная доза составляет 20 мг 1 раз/сут в первой половине дня
При необходимости доза может быть увеличена до 40-60 мг/сут, разделенных на 2-3 приема (на 20 мг/сут еженедельно). Максимальная суточная доза - 80 мг в 2-3 приема
Клинический эффект развивается через 1-2 недели после начала лечения, у некоторых пациентов он может достигаться позже
Обсессивно-компульсивные расстройства. Рекомендованная доза составляет 20-60 мг/сут.

Особенности препарата флуоксетин
Противопоказания
Одновременный прием с ингибиторами МАО (и в течение 14 дней после их отмены); беременность; период грудного вскармливания; тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина менее 10 мл/мин); печеночная недостаточность; дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция; возраст до 18 лет; повышенная чувствительность к препарату.
Эпилептические припадки: флоуксетин следует с осторожностью назначать больным, у которых отмечались эпилептические припадки.
Гипонатриемия: отмечались случаи гипонатриемии. В основном подобные случаи отмечались у больных пожилого возраста и принимавших диуретики, вследствие уменьшения объема циркулирующей крови.
Сахарный диабет: гликемический контроль у больных диабетом вовремя лечения флуоксетином показывал гипогликемию, после отмены препарата развивалась гипергликемия. В начале или после лечения флуоксетином может потребоваться корректировка доз инсулина и/или гипогликемических препаратов для приема внутрь.
Почечная/печеночная недостаточность: флуоксетин подвергается метаболизму в печени и выводится почками и через желудочно-кишечный тракт. Пациентами с выраженными нарушениями функции печени рекомендуется назначать более низкие дозы флуоксетина, либо назначать препарат через день.
Суицидальный риск: при депрессиях существует вероятность суицидальных попыток, которые могут сохраняться до наступления стойкой ремиссии.

Особенности применения препарата флуоксетин
Применение в детском возрасте
У детей и подростков с депрессией, другими психическими нарушениями антидепрессанты, по сравнению с плацебо, повышают риск возникновения суицидальных мыслей и суицидального поведения
Поэтому при назначении флуоксетина или любых др. антидепрессантов данной категории пациентов следует соотнести риск суицида и пользу от их применения

Особенности препарата Пароксетин
Режим дозирования:
Таблетки следует принимать внутрь, 1 раз/сут, утром, во время еды, проглатывая целиком, запивая водой.
При депрессии рекомендуемая доза составляет 20 мг 1 раз/сут. В случае необходимости дозу постепенно увеличивают на 10 мг/сут, максимальная суточная доза не должна превышать 50 мг.
При обсессивно-компульсивных расстройствах начальная терапевтическая доза составляет 20 мг/сут с последующим еженедельным увеличением на 10 мг. Рекомендуемая средняя терапевтическая доза - 40 мг/сут, при необходимости доза может быть увеличена до 60 мг/сут.
При панических расстройствах начальная доза - 10 мг/сут (для снижения возможного риска развития обострения панической симптоматики) с последующим еженедельным увеличением на 10 мг. Средняя терапевтическая доза - 40 мг/сут. Максимальная доза - 50 мг/сут.
При социально-тревожных расстройствах/социофобиях/ начальная доза составляет 20 мг/сут, при отсутствии эффекта в течение как минимум 2 недель возможно увеличение дозы максимально до 50 мг/сут. Дозу следует увеличивать на 10 мг с интервалами не менее недели в соответствии с клиническим эффектом.
При генерализованных тревожных расстройствах начальная и терапевтическая дозы составляют 20 мг/сут.

Особенности действия препарата Пароксетин
Побочное действие
Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: сонливость, тремор, астения, бессонница, головокружение, утомляемость, судороги, экстрапирамидные расстройства, серотониновый синдром, галлюцинации, мания, спутанность сознания, ажитация, тревожность, деперсонализация, приступы паники, нервозность, амнезия, миоклония.
Со стороны органов чувств: нарушение зрения.
Со стороны костно-мышечной системы: артралгия, миалгия, мышечная слабость, миопатия.
Со стороны мочевыделительной системы: задержка мочи, учащенное мочеиспускание.
Со стороны половой системы: нарушения половой функции, включая импотенцию и расстройства эякуляции, гиперпролактинемия/галакторея, аноргазмия.
Со стороны пищеварительной системы: снижение или повышение аппетита, изменение вкуса, тошнота, рвота, сухость во рту, запоры или диарея; в отдельных случаях - гепатит.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: ортостатическая гипотензия

Особенности препарата Флувоксамин (Феварин)
Высокая безопасность
(отсутствие кардиотоксичности!!!)
Хорошая переносимость
Совместимость с другими препаратами
Улучшение сна
Выраженные противотревожный, антифобический эффекты
Удобство приема (1 раз/сут ) -50-100 мг в сутки

Особенности препарата Сертралин (золофт)
Тимоаналептический, анксиолитический эффект
Слабый антифобический и гипотензивный эффект
Показан при наличии насильственных эмоций в постинсультном периоде
Удобство приема -1раз/сутки 50-100 мг в сутки

Особенности действия препарата Эсциталопрам (ципралекс)
Антидепрессант группы СИОЗС, S-энантиомер циталопрама. Метаболизируется преимущественно в печени с образованием S-деметилциталопрама (S-ДЦТ) и S-дидеметилциталопрама (S-ДДЦТ).
Режим дозирования
Принимают внутрь, независимо от приема пищи. В зависимости от показаний разовая доза - 10-20 мг/сут. Максимальная суточная доза - 20 мг.
Для пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) рекомендуемая доза - 5 мг/сут, максимальная суточная доза - 10 мг.
При нарушении функции печени рекомендуемая начальная в течение первых 2 неделю лечения составляет 5 мг/сут.
В зависимости от индивидуальной реакции доза может быть увеличена до 10 мг/сут.

Сравнительная оценка дополнительного терапевтического эффекта СИОЗС

Особенности препарата вортиоксетин (бринтелликс)
Фармакодинамика
Механизм действия связан с его мультимодальной активностью, сочетанием двух фармакологических механизмов: прямой модуляции активности рецепторов и ингибирования транспортера серотонина (5-НТ).
Вортиоксетин является антагонистом 5-НТ 3, 5-HT 7 и 5-HT 1D рецепторов, частичным агонистом 5-HT 1B рецепторов, агонистом 5-HT 1A рецепторов и ингибитором 5-HT транспортера, вызывает модуляцию нейротрансмиссии в нескольких системах, в том числе серотонина, норадреналина, дофамина, гистамина, ацетилхолина, ГАМК и глутамата.
Мультимодальная активность обеспечивает антидепрессивный и анксиолитический эффекты, а также улучшение когнитивной функции, обучения и памяти

Особенности препарата бринтелликс
Пациенты пожилого возраста
В диапазоне доз вортиоксетина от 5 до 20 мг в сутки эффективность и переносимость отвечала результатам исследований у взрослого населения.
Пациенты с неадекватным ответом на лечение СИОЗС / СИОЗСН. В сравнительном исследовании вортиоксетин в суточной дозе 10-20 мг был статистически значительно более эффективным, чем агомелатин в дозе 25-50 мг
Переносимость и безопасность. Безопасность и переносимость вортиоксетина оценивались в кратко- и долгосрочных исследованиях для доз 5-20 мг в сутки.
Вортиоксетин НЕ увеличивал частоты бессонницы или сонливость по сравнению с плацебо.
Частота сообщений о нежелательных сексуальных реакции была низкой и подобной плацебо, показатели частоты сексуальной дисфункции не имели клинически значимых различий с плацебо в отношении симптомов сексуальной дисфункции, но высокие дозы были связаны с численным ростом случаев дисфункции.
В ходе клинических исследований подобно плацебо вортиоксетин не влиял на массу тела, частоту сердечных сокращений и артериальное давление.

Выбор а/депрессанта в зависимости от коморбидных состояний и клиники депрессии
Депрессия, ассоциированная с когнитивными нарушениями (КН):
Начинать с СИОЗС (сертралин 50 мг), улучшение на 2-3 неделе; возможно сочетание с пирибедилом (проноран)
Смешанное тревожно-депрессивное расстройство:
пароксетин 10 мг /сутки улучшает сон, снимает тревогу; не использовать при КН
Депрессия с инсомнией:
Агомелатин (вальдоксан) - а/депрессивный эффект сопряжен с нормализацией циркадианных ритмов; благоприятно влияет на когнитивные функции
Депрессия, ассоциированная с болевым синдромом:
ИОЗСиН использовать осторожно, т.к. они повышают АД, у мужчин усугубляют урологические проблемы
Атипичные нейролептики (оланзапин, рисперидон) - осложнения при длительном приеме: пневмония, явления острой сосудистой недостаточности
Парциальная депривация сна
Светотерапия
ЭСТ (параноидные тенденции, бред)

Лечение постинсультной депрессии
Левая гемисфера
Антидепрессанты в сочетании с транквилизаторами
Психотерапия
Правая гемисфера
Ноотропы
Антидепрессанты
Психотерапия
Адекватное лечение депрессии любым препаратом
будет способствовать
минимизации затрат как государства, так и самих больных
Дробижев М.Ю., 2006

Типы тревожных расстройств (МКБ-10)
паническое расстройство (ПР) с агорафобией и без нее
агорафобия без ПР
социальное ТР
специфические фобии
обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)
посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)
генерализованное тревожное рас-во (ГТР)
ТР вследствие соматического заболевания
медикаментозно индуцированная тревога

Тревога у молодых
Согласно ВОЗ, молодыми считаются люди в возрасте наибольшей активности 18-44 лет
Согласно экзистенциальной теории психолога С. Мадди, человек всегда совершает выбор между будущим и прошлым
Выбирая будущее, личность выбирает неизвестность, что провоцирует развитие и усиление тревоги
Если личность выбирает прошлое, у нее развивается чувство вины за упущенные возможности
Для личностного развития благоприятным является выбор в пользу будущего, т.е. принятие тревоги

Кризисы жизни
На протяжении жизни человек проходит различные кризисы идентичности
Для людей молодого возраста характерны противоречия между потребностью в личностной автономии и потребностью в отношениях с окружающими людьми
Для молодых женщин кризис связан с личностными и социальными достижениями
У женщин, не достигших своевременно этих целей, высока вероятность развития тревожных расстройств

Психотические расстройства у молодых
Манифестируют основные психотические расстройства
Дебют шизофрении -18-35 лет
БАР -19-21 год
Шизоаффективное расстройство – в возрасте ранней взрослости
Расстройства личности – поздний подростковый возраст
Характерны:
Неформулируемая тревога неврастения
Тревожно-фобическое состояние

Тревожные расстройства (ТР):
Специфические фобии
Обсессивно-компульсивное расстройство
Посттравматическое расстройство
Стрессовое
ГТР
Паническое расстройство
ТР включают в себя компоненты:
Когнитивный Соматический
Поведенческий Косвенный
Эмоциональный
Вегетативный
Моторный
Психотические расстройства у молодых

Патогенез тревожных расстройств
Тревожные расстройства- представляют собой попытки избегания опыта, связанного с имеющимися у индивида когнитивными и/или физиологическими уязвимостями, развивающиеся по принципу негативного подкрепления
Стратегий избегания и контроля пугающих ситуаций оправдывается плохим самочувствием
Пациенты жалуются не на тревогу, а на соматические последствия

Патогенез тревоги
Выделяют 2 вида тревоги:
Нормальную (адаптивную)
Патологическую (дезадаптивную)
Нормальная тревога связана с угрожающей ситуацией, недостатком информации, при дефиците времени
Физиологическое значение нормальной тревоги- мобилизация организма для быстрого достижения адаптации
Патологическая тревога может провоцироваться внешними или внутренними причинами
П. т. не связана с реальной угрозой и не адекватна значимости ситуации

Патологическая тревога
Выделяют 2 группы симптомов тревоги: психические и соматические
Психические симптомы тревоги:
постоянное или периодически возникающее чувство тревоги, беспокойства по мелочам
ощущение напряжения и скованности
невозможность сконцентрироваться
быстрая утомляемость
нарушение сна
страхи

Патологическая тревога
Соматические симптомы тревоги:
полисистемность
неспецифичность
отсутствие схожести с известными соматическими заболеваниями
Коморбидность тревоги и депрессии достигает 70% (смешанное ТДР)

Типы тревожных состояний в разные возрастные периоды
Школьный возраст:
увеличивается базовая тревожность
повышается риск развития
- фобических реакций
-СГДВ
-нарушение пищевого поведения
-предменструальный синдром
-предменструальное дисфорическое напряжение

Тревога у женщин
Встречаемость ТР в популяции на протяжении последних лет стремительно растет
Причины:
Стресс
Изменение социально-экономических условий
Улучшение методов диагностики
В женской популяции ТР встречаются в 3 раза чаще по сравнению с мужской и часто приобретают хронический характер

Психопатологические синдромы у женщин
П.с. , связанные с менструальным циклом, имеют место у 75-90% женщин
Распространенность ПМС – 13-26%
После 30 лет ПМС –у каждой 2 женщины
Клиническая картина ПМС- ТДС и соматовегетативные жалобы
Насчитывается 150 симптомов ПМС
Наиболее частые проявления:
Увеличение веса, раздражительность, плаксивость, немотивированный страх, нарушение сна, координации

Предместруальное дисфорическое расстройство возникает у 30-97% женщин, перенесших депрессию
Жалобы на:
быструю утомляемость
тревогу
выраженное изменение аппетита
эмоциональную лабильность
тоску, самоосуждение
снижение интереса к жизни
нарушение сна
Психопатологические синдромы у женщин

Лечение ТР: Психотерапия и фармакотерапия
Задача психотерапии- помочь пациенту
1.- принять весь спектр субъективных переживаний, включая дезадаптивные мысли, переживания и чувства, в попытке добиться желаемого изменения поведения с целью улучшения качества жизни
сформулировать собственные цели, для достижения которых он готов испытывать дискомфорт
2.-помочь в идентификации собственных целей и трансформация их в специфические поведенческие задачи

Сочетанная терапия
Медикаментозная терапия
представляет пациенту возможность решать больше проблем во время психотерапии
Улучшает способность к адаптации, появляется возможность искать новые жизненные стратегии

Лечение коморбидных тревожных расстройств при неврологических заболеваниях
Транквилизаторы (БЗП, НБЗП)
Антидепрессанты (СИОЗС, ССОЗС, СИОЗСиН, ТЦА)
Бета-блокаторы (метопролол)
Малые нейролептики (эглонил, сонапакс)
Лечение проводится на фоне базисной терапии

Медикаментозная терапия
Тофизопам (Грандаксин)-вегетокорригирующая активность
Анксиолитик, психовегетативный регулятор
Отсутствуют:
Седативный, миорелаксирующий, кардиотоксический эффекты
Не вызывает зависимости и синдрома отмены
Прием 1-2 табл однократно при воздействии стрессогенного фактора
ТР: -1-2 тб 2-3 раза в сутки -2-3 месяца
Психосоматические рас-ва: до 6 тб /с до 3 месяцев

Буспирон (спитомин) –анксиолитик небензодиазепинового ряда
Влияет на серотонин –и дофаминэргическую систему
Блокирует пресинаптические дофаминовые рецепторы
Повышает скорость возбуждения дофаминовых нейронов среднего мозга
Селективный частичный агонист 5НТ1А –серотониновых рецепторов
Не влияет на психомоторные функции, не вызывает толерантности, лекарственной зависимости и синдрома отмены
Медикаментозная терапия

При лечении панического расстройства:
Спитомин по 10 мг 3 раза в день в течение 6 недель в сочетании с когнитивно-поведенческой психотерапией (12-15 сеансов) – отмечалось снижение уровня тревоги, нормализация настроения, улучшалось общее клиническое состояние
Препарат не обладает седативным, снотворным, миорелаксирующим эффектом
Усиливает антидепрессивное и уменьшает побочное действие СИОЗС; улучшал сексуальную функцию
Медикаментозная терапия

Особенности течения депрессии у женщин
Раннее начало и рекуррентное течение
Длительные эпизоды
Сезонные и атипичные проявления
Сочетание с тревогой, стрессами, фобиями, мигренью, нарушением функции щитовидной железы
В основе ТДР у женщин лежат факторы
социальные (полоролевые стереотипы, конфликт ролей)
биологические (флюктуация уровня эстрогена)
психологические (повышенная эмоциональность, ранимость)
Пик развития ТДР приходится на 30-40 лет
В разных возрастных группах доминируют определенные типы тревожных состояний

ТДР у беременных
Распространенность составляет 20%
Максимально уязвимый период -3 триместр
Сообщают об этом редко
Несвоевременная диагностика приводит к
негативному влиянию на плод
Повышению риска развития поздней депрессии
Плохому уходу и вскармливанию ребенка после деторождения
В тяжелых случаях –к детоубийству
Психопатологические синдромы у женщин

Синдром грусти рожениц –после родов –развивается более, чем в 85%
Симптомы:
Тревожность
Подавленность
Нарушение сна и аппетита
Плаксивость
Психосоциальные факторы риска депрессии:
Предшествующие стрессовые ситуации
Слабая социальная поддержка
Низкий семейный доход
Неуверенность в собственных силах и знаниях по уходу за ребенком
Психопатологические синдромы у женщин

Женщины среднего возраста:
Появляются сексуальные дисфункции
Зависимости
Климактерический период
-у 75% эмоциональная окраска
-13% -выраженные невротические расстройства
-10% -депрессия
Женщины пожилого возраста:
Пре- и постменопаузальные расстройства
Психопатологические синдромы у женщин

Биологические факторы риска развития ТР:
Снижение секреции половых гормонов
Психосоциальные факторы
Семейные проблемы (соотношение пережитого и неисполненного)
Синдром «пустого гнезда»
Профессиональная невостребованность
Материальные проблемы
Психопатологические синдромы у женщин

Лечение ТДР у женщин
Сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов лечения
Немедикаментозные методы лечения
ЛФК
Психотерапия
Медикаментозные методы
-транквилизаторы
-нейролептики
-антидепрессанты

Бензодиазепиновые анксиолитики моделируют работу ГАМКА рецептора и воспроизводят действие эндозепинов
Клинические эффекты б.
Быстрота и сила действия
Широкий спектр терапевтической активности
Низкая летальность при передозировке
Незначительная нежелательная интеракция с психотропными и соматотропными препаратами
Используется как средство «скорой помощи»
Лечение ТДР у женщин

Грандаксин:
не снижает концентрации внимания и скорость реакции
не вызывает лекарственной зависимости, возможен длительный прием
разрешен со второго триместра беременности
ПМС- прием за 7-10 дней10 до mensis
Показан при синдроме тревожности, депрессии, боли, нарушениях сна (прием до 1-3 месяцев) при ПМС
При климактерическом синдроме –как альтернатива заместительной терапии
Лечение ТДР у женщин

Тревога у пожилых
Система, ответственная за реагирование на угрозы окружающего мира и формирующая чувство тревоги, состоит из миндалины, островка вентрального стриатума, гипоталамуса, околоводопроводного серого вещества, передней поясной и префронтальной коры
Регуляция эмоций обеспечивается балансом взаимодействия гиппокампа и ПФК и миндалины

У пожилых тревожное расстройство наряду с деменцией и депрессией –основной тип расстройства
Выделяют первичные, вторичные и ситуативные тревожные расстройства
Первичные
ГТР, ПР, ПСТР, ОКР, специфические и социальные фобии, тревожная депрессия
Вторичные –как проявления других заболеваний
Ситуативная –в ответ на стресс
Тревога у пожилых

Лечение генерализованного тревожного расстройства (ГТР)
1. СИОЗС (А):сертралин, эсциталопрам, пароксетин
2. СИОЗСиН (А): венлафаксин, дулоксетин
3. прегабалин (А)
Монотерапия АД не менее 4-6 недель
При положительном эффекте –до 6 месяцев
При частичном эффекте –увеличение дозы до максимальной (контроль до 4-6 недель)
При отсутствии эффекта – смена АД на прегабалин; присоединение к АД бензодиазепинов на 2-3 недели
Если нет эффекта –переход на ТЦА (имипрамин), агомелатин, кветиапин, комбинированную терапию АД +прегабалин
Клинические рекомендации 2014 г

Показания к наблюдению у психиатра
Неврологи не должны лечить следующие варианты депрессии:
все депрессивные эпизоды (ДЭ) с суицидальными мыслями
все ДЭ с психотическими проявлениями
любые случаи БД и дистимии, не ответившие на пробное лечение СИОЗС и СИОЗСиН в адекватных дозах
любые случаи биполярных расстройств, т.к. их ведение сопряжено со значительно более низким терапевтическим эффектом, а также связано с определенными серьезными осложнениями*

Лечение депрессии – особенности у пожилых
«Большая пятерка»: пароксетин, циталопрам, сертралин, флувоксамин, эсциталопрам
обладают сбалансированным действием, не усиливают тревогу, не обладают избыточной седацией, не вызывают ажитацию
Терапевтический эффект у пожилых развивается медленно, в течение 2 месяцев; в среднем лечение должно продолжаться 6-12 месяцев
Флуоксетин не применять у пожилых (усиление тревоги)
Эсциталопрам улучшает когнитивные функции у больных после инсульта даже при отсутствии депрессии ( значительно улучшал вербальную и зрительную память)
Отмена А/Д у больных инсультом, которые не имели ДР в период лечения А/Д, повышает риск развития депрессии в дальнейшем, поэтому требуется наблюдение этих больных с оценкой их эмоционального статуса в течение 0,5 года после окончания терапии
Jorge R.E. et al., 2010

Лечение депрессии у пожилых
Пожилые боятся принимать антидепрессанты и игнорируют советы врача
А/депрессанты принимают менее 10% лиц, страдающих депрессией, причем более ½ пациентов получают субтерапевтические дозы и при этом избыточно используют бензодиазепины
Пациенты более резистентны к обычным терапевтическим мероприятиям, характерны плохой прогноз и малый процент ремиссий
Соматические заболевания затрудняют лечение; ухудшает прогноз лейкоэнцефалопатия
Лечение должно начинаться с низких доз, а затем постепенно ее наращивать
Трудности при лечении ТЦА (противопоказаны у больных с когнитивными нарушениями -делирий)

Фармакотерапия антидепрессантами (а/д) у пациентов с сопутствующими неврологическими расстройствами
Выбор а/д должен базироваться на его потенциальной эффективности в отношении ДР, безопасности и переносимости, отсутствии взаимодействия с др. принимаемыми препаратами
Невролог должен принимать во внимание следующее:
Возможность ухудшения течения основного заболевания при назначении а/д (пример: применение СИОЗС и ТЦА может ухудшить течение БП)
Фармакокинетические и фармакодинамические взаимодействия а/д с препаратами, назначенными для лечения неврологического заболевания
Показано, что препараты СИОЗС и СИОЗСиН эффективно купируют утомляемость и соматические симптомы депрессии, что важно для невролога
У неврологических пациентов с депрессией утомляемость может быть ключевым симптомом (РС, инсульт, БП)

Побочные эффекты антидепрессантов СИОЗС и СИОЗСиН
Связаны с быстрой стимуляцией всех 4 подтипов 5НТ –рецепторов
Включают:
тревогу и ажитацию (в начале лечения)
желудочно-кишечные расстройства
снижение аппетита и веса
сексуальные расстройства
непроизвольные движения (редко)
артериальная гипертензия (особенно при СИОЗСиН)
Отмена а/д, включая СИОЗС и СИОЗСиН, ТЦА не должна быть внезапной –могут возникнуть симптомов отмены: соматическое недомогание, нарушения сна, двигательные расстройства, поведенческая активация, потеря равновесия, нарушения чувствительности
Синдром отмены выявлен у непролонгированных СИОЗС (пароксетин, сертралин, флувоксамин)

Лечение депрессии
Межлекарственное взаимодействие А/Д, их отрицательное влияние на СС систему, гепатотоксичность, нефротоксичность, влияние на реологию крови, АД ограничивают их широкое внедрение в протоколы вторичной профилактики инсульта
Некоторые А/Д группы СИОЗС и СИОЗСиН могут усугублять расстройства сна и нарушение циркадианного ритма

Агомелатин (вальдоксан)
Агомелатин является агонистом МТ1-, МТ2- мелатонинергических рецепторов и антагонистом 5HT2c рецепторов, т.е. обладает уникальным механизмом действия
Мелатонинергическое действие препарата обеспечивает нормализацию паттерна сна, тогда как взаимодействие с 5HT2c рецепторами приводит к усилению высвобождения норадреналина и дофамина
Агомелатин отличает благоприятный профиль побочных эффектов, в частности, не развивается синдром отмены, препарат не вызывает сексуальных дисфункций и нейтрален в отношении веса пациента

Вальдоксан в терапии депрессии в неврологической практике: результаты российского многоцентрового исследования «Резонанс»
Результаты краткосрочной (6 нед) терапии вальдоксаном больных с мягкой и умеренной депрессией, ассоциированной с неврологическим заболеванием, свидетельствуют о высокой его терапевтической активности: число респондеров среди пациентов, закончивших исследование, составляло 82,33%
Проведенное исследование показало, что среди используемой ранее психотропной терапии у включенных в исследование пациентов, лидирующее положение занимали препараты растительного происхождения (применялись у 30,3% больных) и транквилизаторы (применялись у 14,4% больных)
Менее десяти процентов больных (7,94%) имели опыт приема антидепрессантов
Эти данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего проведения образовательных программ по ведению пациента с коморбидной депрессией среди врачей-неврологов
Воробьева О.В., 2012

Высокий и быстрый антидепрессивный эффект
Быструю и эффективную коррекцию сопутствующих депрессии нарушений сна
Высокую безопасность – нормальные витальные показатели, включая массу тела, ЧСС, АД, отсутствие изменений функции печени
Высокую вероятность дальнейшего улучшения при увеличении сроков поддерживающей терапии
Возможность рассматривать ВАЛЬДОКСАН как ПРЕПАРАТ ПЕРВОГО ВЫБОРА для купирующей терапии пациентов с депрессивными эпизодами, протекающими с выраженными нарушениями сна
ИССЛЕДОВАНИЕ ВИВАЛЬДИ: ВЫВОДЫ
ПРИМЕНЕНИЕ ВАЛЬДОКСАНА 25 – 50 МГ/СУТ ПРИ 6-НЕДЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
УМЕРЕННЫХ ЕДИНИЧНЫХ ИЛИ РЕКУРРЕНТНЫХ ДЕПРЕССИВНЫХ ЭПИЗОДОВ
ОБЕСПЕЧИВАЕТ

ВРАЧИ
ПАЦИЕНТЫ
ВАЛЬДОКСАН: ПЕРЕНОСИМОСТЬ
Оценка переносимости врачами и пациентами
Отлично
Хорошо
Удовлетворительно
Плохо
81%
17%
2%
71%
25%
4%

Вальдоксан в лечении сна
Выраженное позитивное влияние вальдоксан оказал на функцию засыпания, уменьшалось число ночных пробуждений и нарастало ощущение бодрости в течение дня
Вальдоксан не оказывал негативного эффекта на:
функцию равновесия и координацию движений после пробуждения
артериальное давление и частоту сердечных сокращений
массу тела
Дополнительным механизмом действия вальдоксана является опосредованное высвобождение норадреналина и дофамина во фронтальной коре, что предполагает эффективность препарата в отношении когнитивных нарушений
Наряду с купированием ощущения усталости у пациентов увеличивается эффективность работы. Нормативных показателей достиг коэффициент психической устойчивости (выносливости) больных к выполнению заданий (данные теста Шульте)

Немецкое исследование:
отдельные пункты sv-MADRS на Н12
67.4%
70.3%
72.0%
73.0%
80.8%
Laux G. Psychopharmakotherapie. 2011;18:18-26
Вальдоксан: эффективное восстановление когнитивного функционирования,
подтвержденное в клинической практике
Вальдоксан 25-50 мг
Утрата
эмоций
(n=3308)
Нарушения
концентрации
(n=3309)
Напряжение
(n=3310)
(n=3310)
Подавлен-ность
(n=3310)
Дефицит
сна
Пациенты с улучшением (%)

* Пункты HAM-D (10 + 11) ≥ 5 при включении
Stein DJ, Kennedy SH. Eur Neuropsychopharmacol. 2011;21(suppl 3):P2C-001
Вальдоксан: быстрый антидепрессивный эффект даже при тревожной* депрессии
Вальдоксан vs СИОЗС/ИОЗСН
Н0
Н2
Последняя оценка
(от 6 до 8 недель)
Δ = 1.65
P<0.005
Δ = 1.32
P<0.029
Суммарный балл HAM-D
Вальдоксан vs плацебо
Суммарный балл HAM-D
Н0
Последняя оценка
(от 6 до 8 недель)
Н2
Δ = 2.25
P<0.001
Δ = 4.36
P<0.001

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ
СИМПТОМЫ
“У меня исчезла
подавленность”
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ
“Я снова могу сконцентрироваться”
СОЦИАЛЬНЫЕ
СИМПТОМЫ
“Я вернулся
в семью”
депрессивное настроение, тревога, ангедония, концентрация, сон, влечения, активность, работа, семья…
Полный эффект

ВАЛЬДОКСАН: Терапия постинсультной депрессии
А.Н. Боголепова с соавт., 2011
N = 40
Возраст: 55 – 85 лет (ср. 65,5 ± 9,5 лет)
Пол: Ж - 70%, М - 30%
Инсульт (ишемический или геморрагический) за ≤ 6 месяцев до включения (верификация КТ и/или МРТ)
Сопутствующая патология:
Артериальная гипертония - 82,5%
Атеросклероз - 62,5%
ИБС - 45,0%
Инфаркт миокарда в анамнезе - 42,5%
Инсульт или ТИА в анамнезе - 57,5%
Церебральная венозная дисциркуляция - 62,5%
Сахарный диабет 2 типа - 35%
Основной диагноз
ДЕПРЕССИВНЫЙ ЭПИЗОД, ЛЕГКИЙ ИЛИ УМЕРЕННЫЙ
Жур.неврол. и псих. Им.Корсакова N4 2011-33

ВАЛЬДОКСАН: Терапия постинсультной депрессии
А.Н. Боголепова с соавт., 2011
N = 40
Вальдоксан: 25 мг/сут за 2 ч до предполагаемого сна
Продолжительность терапии: 3 месяца
Шкала депрессии Гамильтона (HAM-D17)
Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)
Шкала Тиннети (двигательная активность у пожилых – устойчивость и походка)
Шкала Бартель (повседневная активность)
Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE) – когнитивные функции
Оценка безопасности
Жалобы пациентов
Соматический статус
Оценка эффективности
Жур.неврол. и псих. им.Корсакова N4 2011-33

ВАЛЬДОКСАН: Терапия постинсультной депрессии
А.Н. Боголепова с соавт., 2011
Оценка эффективности
Дни терапии
Средний балл
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
* Р < 0,05
Жур.неврол. и псих. Им.Корсакова N4 2011-33

ВАЛЬДОКСАН: Терапия постинсультной депрессии
А.Н. Боголепова с соавт., 2011
Оценка эффективности
* p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001
Оценка переносимости
Побочные эффекты n = 3 (15%): головная боль, легкая тошнота, общая слабость
Кратковременные
Не требовали отмены препарата или медикаментозной коррекции
Жур.неврол. и псих. Им.Корсакова N4 2011-33

Через 7 дней терапии Вальдоксан корректирует гиперактивность ВЛПФК до уровня, свойственного здоровым добровольцам
фМРТ* в День 0
* фМРТ: функциональная магнитно-резонансная томография
Адаптировано из Fossati P, et al. Eur Psychiatry. Abstract presented at the EPA 2013
фМРТ* в День 7
Любезно предоставлено проф. Fossati
Основные результаты
Гипер-активность ВЛПФК
Любезно предоставлено проф. Fossati

Kennedy SH, Rizvi SJ. CNS Drugs. 2010;24:479-499
Как применять Вальдоксан
Дозы
Рекомендуемая доза - 25 мг однократно в сутки перед сном.
В клинических исследованиях Вальдоксана примерно у 8 из каждых 10 пациентов была эффективной доза 25 мг, 1 таблетка в сутки перед сном.
Прием Вальдоксана перед сном – оптимальное время для нормализации биологических часов у пациентов с депрессией.
Более высокий уровень приверженности пациентов терапии на протяжении всего курса лечения.
Удобство применения
Не влияет на сердечнососудистую систему, включая артериальное давление и частоту сердечных сокращений
Не влияет на массу тела
Сохраняет либидо
Противопоказания
афазия, когнитивные нарушения, беременность, алкоголизм, биполярное расстройство.

Перспективы терапии Вальдоксаном
Позитивное восприятие своего психического состояния (оптимизм, энергичность, уверенность в себе)
Нормальное самочувствие
Обычный уровень функционирования (дом, работа, учеба)
Чувство эмоционального контроля
Удовольствие от общения с членами семьи и друзьями
Отсутствие симптомов депрессии
Zimmerman et al., Am J Psychiatry 2006

Особенности препарата амитриптилин
«Золотой стандарт» лечения тяжелой депрессии
30% пациентов отказываются от лечения из-за наличия побочных эффектов
Не рекомендуется пациентам, высказывающим суицидальные мысли (в амбулаторных условиях)

Побочные эффекты ТЦА
нечеткость зрение, сухость во рту,
запоры, тахикардия, глаукома,
сонливость, задержка мочи, половая
дисфункция
антихолинергические
сонливость (гиперсомния),
увеличение веса
гистаминэргические
головокружения, потливость, тахикардия, постуральная гипотензия
норадренергические
тремор, дизартрия
дофаминэргические

Немедикаментозные нейропротекторные стратегии

Когнитивная терапия

Есть ли у Вас ощущение сниженного настроения, чувство подавленности, тоски или безнадежности? (пониженное настроение)
Вы утратили прежние интересы или способность испытывать удовольствие от того, что было приятно раньше? (ангедония)
ЗАДАЙТЕ БОЛЬНОМУ 2 ВОПРОСА:
И.А. Бевз, 2000

Вопросники
Для этой цели предназначаются несколько скрининговых опросников по депрессии
Шкала депрессии Бека
Шкала депрессии Гамильтона
Шкала депрессии Монтгомери-Асберг
Госпитальная шкала тревоги и депрессии
Самооценочная шкала депрессии Цунга
Шкала депрессии Цунга
В общей практике существует потребность как в методах выявления пациентов, которым может помочь лечение депрессии, так и методах оценки эффективности терапии.

Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HAD) – описание
Оценивается состояние на прошедшей неделе и непосредственные реакции пациентов.
Самооценочная шкала, позволяющая определить наличие и выраженность расстройств настроения преимущественно малой степени выраженности у больных в общей (не психиатрической) практике.
Инструмент скрининга и оценки изменений симптомов во времени.
Zigmond and Snaith (1983)
Шкала, состоящая из 14 пунктов, 7 из которых касаются депрессии и 7 - тревоги, в ответах указывается частота или тяжесть.

Госпитальная шкала тревоги и депрессии
Zigmond and Snaith (1983)
Балл Выраженность
0-7 Отсутствие
8-10 Сомнительное наличие
≥ 11 Определенное наличие