Методы обследования в акушерстве. Методы оценки состояния плода презентация

Классификация методов диагностики

Приказ №572н от 1 ноября 2012 г.
«Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий)»
В соответствии со статьей 37 Федерального закона 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, №26, ст. 3442, 3446) п р и к а з ы в а ю :
1. Утвердить прилагаемый Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»
Министр В.И. Скворцова
Зарегистрирован в Минюсте РФ 02.04.2013 №27960

Сбор анамнеза
Задача врача – развеять страхи!!!
Особое внимание нужно обратить на возраст . У юных женщин (моложе 18 лет) и у женщин старшего возраста (старше 30 лет) чаще возникают осложнения беременности.
Необходимо выслушать и оценить жалобы, на основании которых можно судить об особенностях течения беременности.
Обязательны сведения об условиях труда и быта женщины, которые могут влиять на здоровье беременной и развитие плода.
Важно получить данные о перенесенных ранее заболеваниях.
Информация о характере менструальной функции (возраст менархе, характер цикла, дата последней менструации) помогает судить о наличии гинекологических заболеваний, сроке беременности.

Страхи беременных
Опасения за благополучное протекание родов
Навязчивые страхи за судьбу плода
Ожидание и страх родов
Условно-рефлекторные страхи, связанные с неблагоприятным акушерским анамнезом

I триместр
III триместр

Специальные методы акушерского обследования включают :
Осмотр
Исследование молочных желез
Измерение ОЖ и ВДМ
Наружное акушерское исследование
Аускультация
Исследование костного таза
Гинекологическое исследование / осмотр в зеркалах и бимануальное влагалищное исследование /
Определение предполагаемой массы плода
Определение срока беременности и даты родов

Осмотр беременной женщины
Оценка:
Роста
Массы тела
ИМТ
Телосложение
(выявление деформаций позвоночника и нижних конечностей, что может свидетельствовать о возможном изменении формы таза)
Кожные покровы и слизистые
(цвет, влажность, тургор, высыпания, отеки, пигментации, характер оволосения)

МЕТОДЫ НАРУЖНОГО АКУШЕРСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
ОСМОТР БЕРЕМЕННОЙ
Женщины, рост которых составляет 150см и менее, относятся к группе повышенного риска по невынашиванию беременности. Женщины, имеющие до родов массу более 70 кг и рост более 170 см, относятся к группе риска возможного рождения крупного плода.
Большое значение имеет определение формы живота. При продольных положениях плода живот имеет овоидную форму. При косых или поперечных положениях плода он оказывается растянутым в поперечном или косом направлении.

Исследование молочных желез
Осмотр, оценка формы МЖ, состояние кожных покровов, наличие и характер выделений из сосков.
Исследование проводится в двух положениях (лежа и стоя) и двух положениях рук
Обязательно исследование регионарных лимфоузлов

ИЗМЕРЕНИЕ И ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА
Измерение живота. Сантиметровой лентой измеряют окружность живота на уровне пупка.
Измеряют высоту стояния дна матки, т. е. расстояние от верхнего края лобкового сочленения до дна матки.

Измерение ОЖ и ВДМ
Измеряют ВДМ при каждом посещении беременной женской консультации, начиная с 16 недель беременности
Для этого женщина ложится на кушетку на спину с выпрямленными ногами и, желательно, с пустым мочевым пузырём. Врач сантиметровой лентой измеряет высоту стояния дна матки.
ОЖ измеряют на уровне пупка, при доношенной беременности она составляет 90-100 см.
ВДМ в зависимости от срока беременности

Пальпация живота. Пальпация живота является основным методом наружного акушерского исследования.
Для уточнения расположения внутриутробного плода в акушерстве предложены следующие понятия: положение, позиция, и предлежание.
Положение плода (situs) — отношение оси плода к оси матки. Осью плода называется линия, проходящая через затылок и ягодицы.

Если ось плода и ось матки совпадают, положение плода называется продольным.
Если ось плода пересекает ось матки под прямым углом и крупные части плода (головка и ягодицы) находятся на уровне или выше гребня подвздошной кости, говорят о поперечном положении плода (situs transversus).
Если ось плода пересекает ось матки под острым углом и крупные части плода расположены в одном из крыльев подвздошных костей — о косом положении плода (situs obliquus).

Позиция плода (positio) — отношение спинки плода к боковым стенкам матки.
Если спинка плода обращена к левой боковой стенке матки- это первая позиция.(рис.1, а)
Если спинка обращена к правой боковой стенке матки- это вторая позиция плода (рис.1в,г).
При поперечных и косых положениях плода позиция определяется по головке плода:
если головка находится слева –
первая позиция, при головке, находящейся справа — вторая позиция (рис. 2).

Рис. 2. Поперечное положение плода: а — первая позиция, передний вид; б — вторая позиция, задний вид

Продольное положение плода является наиболее благоприятным для его продвижения по родовому каналу и встречается в 99,5% случаев. Его называют физиологическим, правильным.
Поперечные и косые положения плода встречаются в 0,5% случаев. Они создают непреодолимое препятствие для рождения плода. Их называют патологическими, неправильными.

Предлежание плода (praesentatio) оценивают по отношению одной из крупных частей плода (головка, тазовый конец) к плоскости входа в малый таз.
Если к плоскости входа в малый таз обращена головка, говорят о головном предлежании.
Если над плоскостью входа в малый таз находится тазовый конец, то говорят о тазовом предлежании плода.

ПРИЕМЫ ЛЕОПОЛЬДА-ЛЕВИЦКОГО
Для определения расположения плода в матке используют четыре приема наружного исследования по Леопольду—Левицкому
Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне матки.
Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены друг к другу. Определяют часть плода, находящуюся в дне матки.
Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и не баллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть (рис. 3, а).
При поперечных и косых положениях плода дно матки оказывается пустым, а крупные части плода определяются справа или слева на уровне пупка (при поперечном положении плода) или в подвздошных областях (при косом положении плода).

С помощью второго приема Леопольда—Левицкого определяют положение, позицию и вид.
Кисти рук сдвигаются со дна матки на боковые поверхности матки.
Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представление о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о позиции плода (рис. 3, б).

Рис. 3. Наружное акушерское исследование: а — первый прием; б — второй прием; в — третий прием; г — четвертый прием

С помощью третьего приема определяют предлежащую часть и отношение ее ко входу в малый таз.
Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех (рис.3, в).
Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами.
Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует.
Третьим приемом можно получить представление о величине головки плода.

Четвертым приемом Леопольда—Левицкого определяют характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза (рис. 3, г).
Кисти рук располагают латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей.
Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части (что предлежит) и ее местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или фиксированной малым или большим сегментом.

Плоскости малого (заштрихованы) и большого (обозначены линией) сегментов головки плода при различных видах вставления:
а, б — затылочное вставление, передний и задний виды; в — переднеголовное;
г — лобное; д — лицевое

Наружное акушерское исследование
1 - определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне.
2 - определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек).
3 - определить характер предлежащей части и ее отношение к малому тазу.
4 - определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом)

Аускультация
Сердечные тоны плода выслушиваются со второй половины беременности
Прослушиваются со стороны спинки, ближе к головке

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЕЧНЫХ ТОНОВ ПЛОДА
Аускультацию сердечных тонов плода производят во второй половине беременности или в родах.
Распространение сердечных тонов плода:
а — при затылочном предлежании; б — при лицевом предлежании

Места наилучшего выслушивания сердечных тонов плода
В зависимости от предлежания плода и его позиции: • 1 — первая позиция, передний вид затылочного предлежания,
• 2 — вторая позиция, передний вид затылочного предлежания,
• 3 — первая позиция, передний вид тазового предлежания,
• 4 — вторая позиция, передний вид тазового предлежания

ИЗМЕРЕНИЕ ТАЗА
Определение размеров большого таза производят специальным инструментом — тазомером Мартина
1 — d. spinarum (расстояние между передневерхними остями подвздошных костей)
2 — d. cristarum (расстояние между гребешками подвздошных костей)
3 — d. trochanterica (расстояние между большими вертелами)

1. Distantia spinarum— расстояние между передневерхними остями подвздошных костей с двух сторон; этот размер равен 25—26 см.
2. Distantia cristarum— расстояние между наиболее отдаленными участками подвздошных костей, этот размер равен 28—29 см.
3. Distantia trochanterica— расстояние между большими вертелами бедренных костей; это расстояние равно 31—32 см.

4. Conjugata externa (диаметр Боделока) — расстояние между серединой верхне - наружного края симфиза и сочленением V поясничного и I крестцового позвонков. Наружная конъюгата в норме равна 20—21 см.

Боковая конъюгата Кернера (conjugata lateralis). Это расстояние между верхней передней и верхней задней остями подвздошных костей. В норме этот размер равен 14,5—15 см. Его рекомендуют измерять при кососуженных и асимметричных тазах.
Измеряя большой таз, можно получить ориентировочное представление об истинной конъюгате. Из величины наружной конъюгаты (20—21 см) вычитают 9—10 см, получают размер истинной конъюгаты (11 см).

Диагональная конъюгата — это расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса.
Измерение диагональной конъюгаты:
a— 1-й момент; б — 2-й момент

Исследование таза
Distantia spinarum - расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior) - равно 25-26 см.
Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (crista ossis ilei) равно - 28-29 см.
Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter major) равно - 31-32 см.
Ромб Михаэлиса
Вертикальная диагональ 10 см
Горизонтальная диагональ 10-11 см
Индекс Соловьева (до 14 см)

ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При влагалищном исследовании в I триместре беременности определяют величину, консистенцию, форму матки.
Во второй половине беременности, и особенно перед родами, оценивают состояние влагалищной части шейки матки (консистенция, длина, расположение по отношению к проводной оси таза, проходимость цервикального канала), состояние нижнего сегмента матки.

Гинекологическое исследование
В ранние сроки беременности
Осмотр наружных половых органов
Осмотр преддверия влагалища
Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах
Пальцевое исследевание
Бимануальное исследование
В поздние сроки беременности
Расположение и направление оси шейки матки в полости малого таза
Длина влагалищной части и шеечного канала матки
Консистенция шейки матки
Степень проходимости шеечного канала
Состояние внутреннего зева и нижнего сегмента матки

Определение предполагаемой массы плода
Определение предполагаемой массы плода по Жорданиа: Y=ОЖ х ВДМ,
Определение предполагаемой массы плода по Ланковицу: Y=(ОЖ+ВДМ+РБ+МБ) х 10,
где Y - масса плода, г; ОЖ - окружность живота, см; ВДМ - высота дна матки над лоном, см; РБ - рост беременной, см; МБ - масса тела беременной, кг; 10 - условный коэффициент.
Определение предполагаемой массы плода по Джонсону: Y=(ВДМ- 11) х 155,
где Y - масса плода, г, ВДМ - высота дна матки над лоном, см; 11 - условный коэффициент при массе беременной до 90 кг (при массе беременной более 90 кг этот коэффициент равен 12),
155 - специальный индекс.

Определение срока беременности и даты родов
По дате последней менструации
Дата - 3 месяца + 7 дней
По овуляции
Дата зачатия – 3 месяца – 7 дней или + 266 дней( 38 недель)
По первой явке в женскую консультацию
По дате первого шевеления
У первородящий – с 20-й недели, у повторнородящих с 18-й недели

Цель пренатального скрининга
Предупреждение и раннее выявление врожденной и наследственной патологии у плода
Уровни пренатальной диагностики: 1-ый, 2-ой, 3-й (федеральный)

Порядок антенатального наблюдения
Скрининговое УЗИ в установленные сроки:
11,3 – 13,6
18,0 – 21,6
30,0 – 33,6
По своей сути, слово скрининг означает
«просеивание»
Играет решающую роль в комплексе мероприятий по профилактике осложнений беременности и предупреждению наследственных и врожденных болезней.

Ультразвуковое исследование.
Среди всех современных методов пренатальной диагностики УЗИ занимает первое место в связи с уникальным сочетанием качеств: высокой информативностью, безопасностью и возможностью массового использования.

Технология скрининга
1-ый триместр: 11 недель 4 дня – 13 недель 6 дней: выявление ВПР и эхографических маркеров хромосомных заболеваний
2-ой триместр - 20 - 21 неделя: выявление ВПР и эхографических маркеров хромосомных заболеваний
3-ий триместр -32-34 недели: выявление ВПР с поздним проявлением, функциональная оценка состояния плода

Показания для направления в КДЦ «ОЗМР»:
МКПД (№2 - №7)
КДЦ «ОЗМР»
35 лет и старше
Перинатальные потери в анамнезе при ВПР, ХА
ВПР у женщины
ВПР, ХА в семье
ОАА: ПНБ, регресс
Многоплодие
ЭКО
СД при беременности
(I типа)
Заболевания ЩЖ: гипотиреоз, тиреотоксикоз

Скрининг в 1-ом триместре
Биохимические маркеры: ХГЧ, РАРР
Ультразвуковые маркеры:
копчико-теменной размер, мм
толщина воротникового пространства, мм
кость носа: визуализация
ЧСС в 1 минуту
Анатомия плода: кости черепа, «бабочка», позвоночник, кости конечностей, передняя брюшная стенка, желудок, мочевой пузырь
Эхокардиография по показаниям
Желточный мешок, средний внутренний диаметр, мм
Хорион: локализация, структура
Область придатков
Особенности строения матки

РАРР-А
Ассоциированный с беременностью протеин-А плазмы. В пренатальном скрининге I триместра беременности маркёр риска синдрома Дауна и других хромосомных аномалий плода.
При беременности вырабатывается в большом количестве трофобластом и поступает в материнскую систему циркуляции, концентрация его в сыворотке крови матери увеличивается с увеличением срока беременности.
Уровень РАРР-А значительно снижен при наличии у плода трисомии 21 (синдром Дауна) или трисомии 18 (синдром Эдвардса). Кроме того, этот тест информативен также при оценке угрозы выкидыша и остановки беременности на малых сроках.

СПРАВКА
β-ХГЧ
—гликопротеид, продукт синтеза стероидов в синцитиотрофобласте Начинает продуцироваться с первых дней беременности и возрастает в несколько тысяч раз к 7 — 11 неделе, затем постепенно снижается.
На качественном анализе наличия β-субъединицы хорионического гонадотропина в моче основан тест на беременность.
Снижение уровня ХГ в крови во время беременности или замедление его роста может говорить о спонтанном выкидыше или внематочной беременности.
опухоли яичек
опухолевые заболевания ЖКТ
новообразования легких, почек, матки
хорионкарцинома
внематочная беременность
неразвивающаяся беременность
задержка в развитии плода
угроза самопроизвольного аборта
хроническая плацентарная недостаточность
истинное перенашивание беременности

Эхографические маркеры в 1-ом триместре

Физиологическое развитие плода
Матка, содержащая овальной формы плодное яйцо с достаточно утолщенной стенкой,
К 6 неделям плодное яйцо занимает ½ плоскости матки, в нем видны контуры анатомических структур плода
Сердечная деятельность плода выявляется с 5 –6 недели, а двигательная активность с 6 –7 недели
Плод в 4 недели, вагинальное исследование.

Физиологическое развитие плода
К 10 – 11 неделям можно визуализировать анатомические структуры: череп, туловище
Для оценки нормального развития беременности и срока начиная с 6 недели можно производить измерения размеров плодного яйца, а в дальнейшем плода и его анатомических органов
В ранние сроки - КТР – крестцово - теменной размер),
2-3 триместр - бипариетальный размер головки (БПР), средний размер бедренной кости, средний размер грудной клетки на уровне сердца плода, размеры брюшной полости на уровне пупочной вены
(рис. 2) Плод в 11 недель

. При установлении у беременной женщины высокого риска по хромосомным нарушениям у плода (индивидуальный риск 1/100 и выше) в I триместре беременности и (или) выявлении врожденных аномалий (пороков развития) у плода в I, II и III триместрах беременности врач-акушер-гинеколог направляет ее в медико-генетическую консультацию (центр) для консультирования и установления или подтверждения пренатального диагноза с использованием инвазивных методов обследования.

Порядок направления
при УЗ-находке во втором триместре:
Подозрение на ВПР - направление на экспертное УЗИ в КДЦ «ОЗМР» без записи с 11.00 – 16.00 ежедневно.
УЗМХА - электронная запись в КДЦ «ОЗМР», направление согласно полученному «маршрутному листу»
- Гипоплазия НК (менее 4,5 мм)
Преназальный отек (5,0 мм и более)
Увеличение шейной складки (6,0 мм и более)
Гипотрофия плода (ЗРП?) – протокол ведения беременности с ЗРП
Укорочение цервикального канала – протокол профилактики преждевременных родов.

Показания к УЗИ в другие сроки
Уточнение срока беременности перед кесаревым сечением, родовозбуждением и искусственным абортом
Оценка развития плода при наличии факторов риска внутриутробной задержки развития и макросомии: тяжелая преэклампсия, длительная артериальная гипертония, ХПН и тяжелый сахарный диабет
Кровотечение из половых путей во время беременности
Определение предлежания плода при неустойчивом положении плода в конце беременности и при невозможности определить предлежание плода другими методами в родах
Несоответствие величины матки сроку беременности. УЗИ позволяет уточнить гестационный возраст, а также исключить много- и маловодие

Показания к УЗИ в другие сроки
Истмико-цервикальная недостаточность. С помощью УЗИ контролируют состояние шейки матки, выбирают оптимальное время для наложения кругового шва
Подозрение на гибель плода
Инвазивные методы исследования: фетоскопия, внутриутробное переливание крови, кордоцентез, биопсия хориона, амниоцентез
Оценка биофизического профиля плода после 28-й недели беременности (при подозрении на внутриутробную гипоксию)
Подозрение на много- и маловодие
Оценка развития плодов при многоплодной беременности
Подозрение на преждевременную отслойку плаценты

УЗИ плаценты
При эхографии можно оценить зрелость, величину, расположение плаценты, следить за ее развитием в процессе беременности
Эхографическое изображение плаценты представляется как утолщенный участок матки повышенной акустической плотности с довольно четкой эхопозитивной границей на уровне амниотической жидкости.

Плацента - степени зрелости плаценты
0 степень зрелости - плацента имеет однородную структуру, хориальная и базальная пластины не выражены, сосудистый рисунок не подчеркнут –
- до 29 недель беременности;
1 степень зрелости – однородная структура, сосудистый рисунок не выражен, но подчеркнута хориальная пластина и определяется нечетко базальная пластина –
- до 32 недель беременности;

Плацента - степени зрелости плаценты
2 степень зрелости – плацента имеет неоднородную структуру с эховключениями, выражен сосудистый рисунок, может быть умеренный фиброз и кальциноз, четко определяются хориальная и базальная пластины -
- 32-39 недель;

Плацента - степени зрелости плаценты
3 степень зрелости – плацента имеет выраженное дольчатое строение, большое количество фиброза и кальциноза, жирового перерождения, инфарктов, сосудистый рисунок не выражен, а если есть, то он склерозирован. Кисты в плаценте (за счет склерозированных сосудов) –
- с 38 недель

Ультразвуковое исследование
Несмотря на то, что отрицательное влияние УЗИ на плод не доказано, это исследование рекомендуется проводить только по показаниям

Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод
Наибольшую практическую ценность во время беременности имеет исследование маточно-плацентарного кровотока: в маточных артериях, их ветвях (спиральных, аркуатных, радиальных) и артерии пуповины, а также плодовой гемодинамики: в аорте и церебральных сосудах плода.

Исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока во 2-ом триместре
Цель: формирование группы риска по развитию преэклампсии, задержке развития плода, плацентарной недостаточности в 3-ем триместре

Исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока в 3-ем триместре
Цель: диагностика степени тяжести хронической плацентарной недостаточности
Классификация нарушений:
1 степень – наличие изменений только в маточном или только в пуповинном сегменте
2-степень – наличие изменений и в маточном и в пуповинном сегменте не достигает критических значений
3-я степень – критический уровень кровотока в артерии пуповины

Показания для инвазивной диагностики
Рождение детей с хромосомными заболеваниями
Наличие у плода ВПР
Эхографические маркеры хромосомных заболеваний: увеличение воротникового пространства более 3 мм, реверсный кровоток и др.
Отклонение уровней биохимических маркеров
Необходимость верификации пола плода

Методы инвазивной диагностики
в 1-ом триместре – аспирационная биопсия хориона (11-14 недель): трасцервикальная, трансабдоминальная

Методы инвазивной диагностики
Во 2-ом триместре:
трансабдоминальный амниоцентез (17-22 недели)

Методы инвазивной диагностики
Во 2-ом триместре – кордоцентез (17-26 недель)

Фетоскопия (непосредственный осмотр плода)
Используют для выявления врожденной и наследственной патологии. Метод позволяет осмотреть части плода через тонкий эндоскоп, введенный в амниотическую полость, и через специальный канал взять для исследования пробы крови, эпидермиса.
Фетоскопия осуществляется как один из конечных этапов обследования при подозрении на врожденные аномалии плода.
К осложнениям фетоскопии относятся излитие околоплодных вод, прерывание беременности.
В связи с возможностью прерывания беременности фетоскопия применяется редко.

Условия для проведения инвазивной диагностики
Согласие беременной
Ультразвуковой контроль
Наличие специалиста
Обследование беременной:
ОАК, ОАМ, тесты на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С, мазок на флору
Отсутствие осложнений беременности: предлежание плаценты, угрозы прерывания и др.

Базовый спектр обследования беременных женщин

Базовый спектр обследования беременных женщин

Обследование 3 триместра
Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Определение окружности живота, ВДМ, тонуса матки, пальпация плода, аускультация плода с помощью стетоскопа.
После 32 недель беременности определяют положение плода, предлежащую часть

Тест шевелений плода
Методика Кардиффа:начиная с 9.00 подсчет шевелений плода. Сколько требуется времени, чтобы плод сделал 10 движений. Если их число меньше до 21.00, обратиться к врачу.
Методика Садовски: после еды в положении лежа зафиксировать 4 движения плода в течении часа, если меньше движений, наблюдать еще 1 час. Меньше 4 движений-обращаться за помощью к специалисту.

Непрямая ЭКГ плода
Техника: накладывают электроды на переднюю брюшную стенку беременной (нейтральный электрод расположен на бедре).
ЭКГ плода можно регистрировать с 11-12-й недели беременности. Как правило, непрямую электрокардиографию используют после 32 нед беременности.
Определяют:
- частоту сердечных сокращений
- ритм
- величину и продолжительность желудочкового комплекса, а также его форму.
В норме ритм сердцебиения правильный, частота сердечных сокращений колеблется от 120 до 160 минуту, зубец Р заострен.

КАРДИОТОКОГРАФИЯ
Это современный метод объективной оценки сердечного ритма плода и его функционального состояния в утробе матери.
Это синхронная электронная регистрация: сердечного ритма плода с помощью кардиодатчика;
сократительной активности матки с помощью токодатчика.

Кардиотокография
Во время беременности используется только непрямая кардиотокография.

Кардиотокография
Структурная схема фетального кардиомонитора (непрямая КТГ)

Кардиотокография
Подготовка беременной к исследованию:
• натощак или через 2 часа после приема пищи
• в положении на спине или на боку
В антенатальном периоде регистрация КТГ проводится с 30 недель беременности (в более ранние сроки анализ КТГ не всегда информативен)

Периодичность регистрации
Во время беременности 1 раз в неделю
Во время 1 периода родов каждые 60минут
Во время 2 периода родов - непрерывно

Оценка КТГ

Параметры КТГ
Базальная ЧСС (основной ритм) – средняя частота сердечных сокращений, норматив – 120-160уд/мин (нормокардия);
Признаки гипоксии:
- тахикардия (умеренная 161-180уд/мин,
выраженная более 181уд/мин);
- брадикардия (умеренная 109-120уд/мин,
выраженная менее 120уд/мин);

Параметры КТГ
Вариабельность – амплитуда мгновенных колебаний ЧСС (норматив 10-25уд/мин);
Признаки гипоксии: снижение вариабельности менее 5уд/мин (монотонность ритма, нитевидный пульс, немой тип КТГ)

Параметры КТГ
Акцелерации – временное увеличение ЧСС более чем на 15 уд/мин от базальной ЧСС и продолжительностью более 15 сек (норматив – не менее 3 акцелераций за 30 мин исследования);
Децелерации - временное урежение ЧСС более чем на 15 уд/мин от базальной ЧСС и продолжительностью более 15 сек (норматив – не должно быть децелераций)

Методы пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний
Новые технологии, позволяющие выделить ядерные эритроидные клетки плода из кровотока матери и по ДНК на их основе диагностировать хромосомные аномалии и моногенные болезни плода;

I. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности включает в себя два этапа:
амбулаторный и осуществляется врачами акушерами-гинекологами, врачами общей практики, медицинскими работниками ФАПа, врачами- специалистами по профилю заболевания;
стационарный в отделении патологии беременности при акушерских осложнениях или специализированных отделениях при соматических заболеваниях

Основной задачей диспансерного наблюдения женщин в период беременности является предупреждение и ранняя диагностика осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных
При постановке на диспансерный учет в соответствии с заключениями профильных врачей-специалистов врачом акушером-гинекологом до 11-12 недель беременности делается заключение о возможности вынашивания беременности

Основными задачами акушеров-гинекологов являются:
наблюдение за состоянием и развитием плода,
выявление возможных проблем на протяжении всей беременности и в родах.
Диагностика угрожающих состояний плода необходима для своевременного вмешательства во время беременности и родов с целью улучшения перинатальных результатов, снижения неонатальной заболеваемости и смертности.
Выполняя существующий порядок, врач обеспечивает качественное медицинское сопровождение беременности.