МРТ злокачественных опухолей головного мозга (часть 2) презентация

Первая классификация нейроэпителиальных опухолей принадлежит О. Bailey и Н. Cushing (1926). Она основывается на гистологическом сходст­ве, которое наблюдается между некоторыми вида­ми клеток нервной системы, развивающихся в те­чение нормального онтогенеза, и клетками опухо­лей.
Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии, 1997.

Самую большую группу среди нейроэпителиальных опухолей составляют первичные глиомы мозга. В зависимости от гистологического типа глиальных клеток, составляющих основу опухоли, выделяют следующие типы глиом:
Астроцитома (АСЦ);
Оленгодендромиома (ОДГ);
Эпендимома (ЭП);
К последнему типу относятся также опухоли сосудистого сплетения, которые содержат модифицированные эпендимарные клетки, и их опухолевый рост имеет много общих черт с другими глиомами.
Bourgouin P.M., Tampieri D., Grahovac S.Z. et al. CT and MR imaging findings in adults in children // AJR. 1993

Астроцитарные опухоли
АСЦ (НСЗ или доброкачественная АСЦ)
Варианты: фибриллярная, протоплазматическая, гемистоцитарная (крупноклеточная) АСЦ
Анапластическая(злокачественная) АСЦ
Глиобластома (ГБ)
Варианты: гигантоклеточная ГБ, глиосаркома; Пилоцитарная АСЦ; Плеоморфная ксантоастроцитома; Субэпендимарная гигантоклеточная АСЦ
Олигодендроглиальные опухоли ОДГ
Анапластическая ОДГ
Эпендимарные опухоли ЭП
Варианты: клеточная, сосочковая, светло­клеточная ЭП; Анапластическая ЭП; Миксопапиллярная ЭП; Субэпендимома
Смешанные глиомы
Олигоастроцитома
Анапластическая олигоастроцитома
Другие смешанные глиомы
Опухоли сосудистого сплетения
Папиллома
Рак (карцинома)
Bourgouin P.M., Tampieri D., Grahovac S.Z. et al. CT and MR imaging findings in adults in children // AJR. 1993

Астроцитомы
АСЦ являются гистологически гетерогенной группой первичных опухолей мозга и наиболее час­то встречающимся видом нейроэпителиальных опухолей. Они составляют от 6 до 21% всех интра­краниальных опухолей и около 40% всех глиальных опухолей.
Burger PC., Scheithauer B.W., Vogel F.S. Surgical Pathology of the Nervous System and its Coverings. 3th ed. N.Y.: Churchill Livingstone, 1991.

Анапластическая астроцитома (АнАСЦ)
занимает про­межуточное положение между доброкачественной АСЦ и ГБ
АнАСЦ является инфильтративной опухо­лью со слабо очерченными границами Часто наблюдаются кистозная дегенерация, кровоизлияния, но некроз отсутствует.
Obana W.G., Cogen PH., Davis R.L., Edwards M.S.B. Metastatic juvenile pilocytic astrocytoma // J. Neuro¬surg. 1991.

При микроскопическом исследовании АнАСЦ характеризуется скоплением плотно расположен­ных астроцитов с полиморфизмом и гиперхроматозом ядер. В опухолевых клетках выявляются фигу­ры митотического деления, а в отдельных сосудах - пролиферация клеток эндотелия.
Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии, 1997.

АнАСЦ могут встречаться в любом возрасте, но обычно выявля­ются у пожилых пациентов. Пик их встречаемости приходится на возраст 50-60 лет. В клинической картине преобладают эпиприпадки и симптомы очагового поражения мозга.
Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии, 1997.

Могут встречаться в любом участке полуша­рий мозга, но чаще поражается лобная и височная доли.
Отмечается распространение на подкорко­вые образования и в противоположное полушарие.
Протоплазматические АнАСЦ часто локализуются периферически в кортикальных слоях.
Редко наблюдаются в субтенториальных структу­рах
Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 27733

МРТ
Чаще выглядит как слабо отгра­ниченное образование, имеющее гетерогенный сигнал как на Т1-взвешенных, так и на Т2-взвешенных изображениях
Т1 ВИ наблюдаются участки смешанной изо- и гипоинтенсивности.
Т2-ВИ наличие обширной зоны гетерогенного повышения интенсивности МРС. В центральных отделах опухоли могут выяв­ляться очаги кистозного перерождения. В этом же режиме лучше оценивается окружающий перифокальный отек, имеющий повышенный сигнал и характерную форму в виде расходящих­ся лучей. При больших размерах опухоли или вы­раженном отеке обычно определяется значитель­ный масс-эффект.
Интенсивное усиление сигнала после введения контраста. Однако могут наблюдаться опухоли без перифокального отека и накопления КВ.
МР-спектроскопия
увеличение отношения холина к креатину
NAA сохранена или умеренно подавлена
никакого значительного лактата
промежуточные уровни Myo-inositol

Анапластическая АСЦ а б ак­сиальные Т2 иТ1 взвешенные МРТ демонстрируют обширную зону патологического изменения МРС имеющую гетерогенное строение. Отмечается поражение валика мозолистого тела и компрессия желудочковой системы
Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии, 1997.

Анапластическая АСЦ а б - аксиальные Т2 и Т1 взвешенные МРТ.
В левой височно-теменной области выявляется объемное образование характеризующееся гетерогенным изменением сигнала. Объем поражения лучше оценивается на Т2-взвешенном изображении

Правое лобно-париетальное геморрагическое массивное поражение с мягким масс-эффектом.
Обычные и спектроскопические особенности анапластической астроцитомы (класс III степени)
Case courtesy of Dr Mohammad A. ElBeialy, Radiopaedia.org, rID: 23559

Внутриосевое массовое поражение сосредоточенное в левой верхней лобной извилине с размером 2,7 x 2,6 см с расширением коры и диффузным окружающим белым веществом. Сигнал гиперинтенсивен T2/FLAIR изменяется в левой лобной доле с участием тела мозолистого тела. Результирующий масс-эффект с асимметрией левого бокового желудочка и смещением слева направо средних срединных структур размером 4 мм.
Case courtesy of Dr Bruno Di Muzio, Radiopaedia.org, rID: 57768

Глиобластома
Наиболее злокачественная из всех глиальных опухолей.
Са­мая частая первичная опухоль ЦНС (около 10-20% всех интракраниальных опухолей). Приблизительно половина всех глиом - это ГБ. ГБ - наиболее частая супратенториальная опухоль у взрослых, обычно встречает­ся у пациентов после 50 лет и редко до 30 лет.
Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии, 1997.

Макроскопически ГБ
Имеет гетерогенное строение с центральным некрозом и богато васкуляризованной стромой.
Часто наблюдаются внутриопухолевые кровоизлияния.
При гистологическом исследовании ГБ
Резко выраженная атипией кле­ток и высокой митотической активностью.
Множественные оча­ги некроза с наличием так называемых псевдопалисадных структур, которые представлены многоядерным частоколом вытянутых гиперхромных ядер и выраженной пролиферацией клеток эндотелия сосудов.
Нет четкого края меж­ду опухолью, отеком и нормальным мозговым ве­ществом.
Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 27812

Быстрое нарастание клинических симп­томов
Внезапное ухудшение состояния вследст­вие повышения внутричерепного давления и появ­ление симптомов вклинения мозга.
Часто прохо­дит меньше одного месяца от появления первых признаков заболевания до практически полной инвалидизации больного.
Bilaniuk L.T. Adult infratentorial tumors // Sem Poentgenol. 1990.

В большинстве случаев ГБ поражает большие полушария головного мозга и чаще локализуется в глубинных отделах белого вещества височной, лобной и теменной долей мозга, в мозолистом теле с распространением на одно или оба полушария в форме “бабочки”.
Реже ГБ встречается в корковых отделах и задней че­репной ямке, а также в базальных ганглиях. Мо­жет наблюдаться метастазирование по ЦНС. ГБ имеет наихудший прогноз среди всех первичных опухолей ЦНС. Средняя продолжительность жиз­ни составляет 8 мес, 5-летняя выживаемость без рецидива приравнивается к нулю.
Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии, 1997.

МРТ
Т1- ВИ плохо отграни­ченное объемное образование со смешанным (изо- и гипоинтенсивным) сигналом, централь­ным некрозом, который имеет обычно снижен­ный по отношению к опухолевой массе сигнал.
Т2-ВИ разнообразны, с участками гипо-, изо- и гиперинтенсивного сигнала от стромы ГБ, некроза, кист и кровоизлияний.
Об­ширный масс-эффект и отек белого вещества ча­сто сопровождает и небольшие по размерам опухоли. Границы опухоли неразличимы с пери- фокальным отеком, поэтому часто периферичес­кую зону ГБ называют “опухоль + отек”.
Большинство ГБ значитель­но, но гетерогенно контрастируются при введе­нии КВ. Так как эти опухоли часто бывают сильно васкуляризованы, то на МРТ, осо­бенно в режиме Т2, могут наблюдаться сосуды опухоли в виде извитых вытянутых участков с фе­номеном потери сигнала от движущейся крови
В 5% случаев встречаются множе­ственные ГБ - на МРТ они практически неот­личимы от метастазов
МР-спектроскопия
холин: повышен
лактат: повышен
липиды: повышен
NAA: уменьшен
миоинозитол: снижение
Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии, 1997.

Глиобластома. а б - аксиальные Т2 и Т1-взвешенные МРТ Выявляется опухоль больших размеров, имеющая в основном солидное строение. Распространенность процесса в этих условиях оценить сложно из-за отсутствия видимых границ поражения

Глиобластома левой височно-затылочной области
На серии МРТ в режиме Т1 (в) выявляется большая зона неоднородного изменения интенсивности МРС с типичными для подострого кровоизлияния проявлениями. На постконтрастной томограмме (г) отмечается появление дополнительной зоны усиления сигнала по периферии гематомы (стрелка)

Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 2589
Два выбранных изображения из постконтрастного МРТ демонстрируют большую гетерогенную массу, которая пересекает мозолистое тело в обеих лобных долях.
Лучше всего видно на корональном изображении - это свидетельство предыдущей левосторонней краниотомии и пути биопсии до поражения. Особенность: глиома в виде бабочки .

Глиосаркома (ГС)
Представляет собой одно­временное сочетание ГБ и ангиосаркомы (или фибросаркомы).
Макроскопически ГС
Плотная опухоль с центральным некрозом. Саркоматозная часть четко отграничена от со­седнего мозгового вещества. В то же время астроцитарный компонент имеет мягкое строение и слабо отграничен от окружающих структур.
Гистологический диагноз ГС
Зависит от иденти­фикации глиального и мезенхимального опухоле­вого компонентов. Последний похож на типичную фибросаркому или злокачественную фиброзную гистиоцитому Инфильтративным компонентом ГС является почти всегда ГБ. Саркоматозная транс­формация встречается менее чем в 2% ГБ.
Leiming Wang et al., J Clin Pathol

Возраст большинства пациентов с ГС - 50-70 лет Выживаемость подобна таковой у больных с ГБ.
В 15-30% ГС дают экстракраниальные мета­стазы,
Наблюдается также гематогенное метастазирование в висцеральные органы.
Ти­пична поверхностная локализация и распространение с возможной дуральной инвазией.
Bilaniuk L.T. Adult infratentorial tumors // Sem Poentgenol. 1990.

МРТ
Из-за гетерогенности строения Т1- и Т2-ВИ демонстрируют негомоген­ную опухоль. В ней часто наблюдаются некроз и кровоизлияния
После введения МР КВ отмечается усиление сигнала от опухоли; как правило, струк­тура опухоли на МРТ имеет гетерогенный характер. На основе МР характеристик ГС не­возможно дифференцировать от ГБ.
Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии, 1997.

Глиосаркома
Аксиальные МРТ демонстрируют образование гетерогенного строения, поражающее правую височную долю мозга В режиме Т2 (а) границы опухоли сливаются с перифокальным отеком, также имеющим повышенный МРС. Томограмма, взвешенная по Т1 (б), определяет в основном только “масс эффект" со смещением прилежащих мозговых образовании. Только на фоне контрастного усиления (в) становится возможным визуализировать распространенность процесса

Глиосаркома правой теменной области.
На МРТ в режиме Т2(а) и Т1 до контрастного усиления (6) и после него (а) обнаруживается конвекситально расположенное новообразование, интенсивно накапливающее КВ. Нечеткость медиального контура опухоли свидетельствует о наличии инвазии окружающего мозгового вещества,

Case courtesy of Dr Morlie L Wang , Radiopaedia.org, rID: 13281
Гетерогенное массовое поражение, включающее правую теменную кору головного мозга и белое вещество, связанное с обширным варикозным вазогенным отеком с масс-эффектом.
Демонстрирует смешанный низкий и промежуточный Т1, также интенсивность смешанных средних и высоких T2 сигналов и усиление периферического контраста. Измерения 53,5 мм x 38,7 мм x 29,8 (AP x CC x Поперечный). Частичное удаление заднего тела и предсердия правого бокового желудочка, а также расширение левого бокового желудочка и височного рога правого бокового желудочка.