Нарушения внимания, мышления, сознания и эмоций при локальных поражениях мозга презентация

Внимание нельзя рассматривать в качестве самостоятельного психического процесса, так оно не имеет своего содержания и продукта.
Внимание характеризует динамику любого психического процесса. Это фактор, благодаря которому осуществляется селективность и избирательность протекания любой психической деятельности. В теоретическом осмыслении проблемы внимания нет единства. Это отражается и в трактовке внимания как психического явления, и в трактовке различных форм и уровней внимания.

Раньше внимание трактовалось как исключительно сенсорный феномен (зрительное, слуховое, тактильное внимание), т.е. как фактор, который способствует избирательному протеканию процессов приёма и переработки разного рода
Информации (О.С. Вудвортс, 1950).
Другой взгляд на внимание –
как на фактор, обеспечивающий селективность протекания всех познавательных процессов
(С.Л. Рубинштейн, 1940).

Лурия А.Р. (1975) определяет внимание как фактор, способствующий селективности протекания любых познавательных процессов, как познавательных, так и аффективно-волевых.

Существует несколько форм внимания, соответственно тем процессам, в которых оно реализуется. К ним относятся:
Сенсорное внимание (зрительное, слуховое, тактильное и др.)
Двигательное внимание, проявляющееся в моторных процессах, в их осознании и регуляции;
Эмоциональное внимание, проявляющееся эмоционально-значимыми стимулами (этот вид внимания тесно связан с памятью, способствует более яркому запечатлению информации);
Интеллектуальное внимание, которое проявляется в интеллектуальной деятельности (внимание к предмету обдумывания, к интеллектуальным операциям, с помощью которых реализуется процесс мышления).

Выделяют два самостоятельных уровня внимания: непроизвольный (первичное внимание) и произвольный (вторичное внимание).
Последний уровень формируется по мере становления всех других психических функций и является прежде всего социально опосредованным типом внимания (Л.С. Выготский, 1960).

Произвольное внимание у взрослого человека направляется прежде всего речевыми стимулами, т.е. тесно связано с речевой системой.
Это одно из важных положений психологии внимания, входящее в теорию «умственных действий», в современные представления о формировании произвольного внимания у ребёнка (П.Я. Гальперин) и в представления о механизмах регуляции произвольных движений и действий (Н.А. Бернштейн).

Считалось, что внимание не связано специально с какими-то определёнными структурами мозга и что его нарушения
(в виде ослабления, снижения объёма, нарушения концентрации, повышенной истощаемости и т.д.) свойственны любому больному человеку независимо от локализации поражения мозга, т.е. связаны с общемозговыми механизмами и не имеют локального значения и их анализ не может быть использован в топической диагностике.

Последние исследования позволили выделить два самостоятельных типа нарушений внимания: модально-неспецифические и модально-специфические.
Модально-неспецифические (распространяющиеся на стимулы любой модальности и проявляются в любой психической деятельности). Характерны для больных с поражением неспецифических срединных структур мозга разных уровней.
При общем для них отсутствии модальной специфичности, обнаруживают определённые различия при поражении разных уровней неспецифической системы мозга.

Модально-специфические нарушения внимания не имеют ничего общего с нарушениями гностических функций.
Проявляются только по отношению к стимулам одной модальности, как явления игнорирования тех или иных стимулов, трудности осознания стимула в определённых ситуациях.
Определяются преимущественно при оценке анализаторных систем методом предъявления двойных стимулов, т.е. при одновременном предъявлении двух зрительных, двух слуховых или двух тактильных стимулов.

Зрительное невнимание -
Игнорирование стимула в одном из полей зрения, чаще – в левом.
Феномен был обнаружен при изучении полей зрения.
При отдельном предъявлении стимула в разных полях разницы в восприятии не проявлялось.
Этот симптом связан с необходимостью распределять внимание на большом объёме стимулов.
Отражает лёгкую (начальную) стадию поражения зрительных анализаторных структур, может перейти в гностические расстройства или одностороннее нарушение полей зрения (гемианопсию).
Сопровождается анозогнозией (не осознанием собственных нарушений).

Слуховое невнимание
Методика дихотического прослушивания - одновременное предъявление двух разных слов или звуков на два уха (Д.Кимура, 1961).
«Эффект правого уха» - нормальная ассиметрия слухового внимания к вербальным стимулам (разница на 10-15%)
При локальных поражениях мозга резко возрастает степень асимметрии (до 50-60% и более)
Симптом грубого игнорирования звуков с одной стороны связан, в первую очередь, с поражением слуховой анализаторной системы, но может наблюдаться и при более широкой локализации очагов поражения внутри полушария.

Тактильное невнимание
Методика двойной тактильной стимуляции (Г. Тойбер, 1960, 1965).
Игнорирование прикосновения к одной руке (чаще левой) является симптомом поражения правого полушария теменной доли мозга.

Двигательное невнимание
Проявляется, когда больному предлагается одновременно выполнить движения двумя руками.
Симптом двигательного игнорирования носит строго односторонний характер. Отключение внимания и игнорирование собственных ошибок при выполнении двуручных проб возникают при нагрузке на двигательный анализатор, при увеличении объёма движений.
Характерны для больных с поражениями передних отделов больших полушарий (чаще правого) – премоторных, префронтальных областей коры, а также глубинных структур мозга, включая базальные ядра.

Психофизиологические исследования нарушений произвольного и непроизвольного внимания обнаруживают:
Непроизвольное внимание связано преимущественно с работой нижних отделов ствола и среднего мозга.
Произвольное внимание – корковая функция, и связана прежде всего с корой лобных долей мозга.

Мышление -
активная психическая деятельность, направленная на решение определённой задачи.
Процесс, имеющий опосредованный характер и культурный социально-исторический генез. В значительной мере опосредуется речевыми символами и в своей развитой форме представляет сложную интегративную деятельность.
Этапы мыслительной деятельности:
Стадия предварительной ориентировки в условиях задачи;
Стадия формирования программы и выбора средств решения задачи (стадия выработки общей стратегии её решения);
Стадия непосредственного осуществления различны операций, направленных на решение задачи;
Стадия контроля за промежуточными и конечным результатами;
Стадия сличения конечного результата с условиями задачи и ожидаемым результатом.

Формы мышления
Наглядное (образное, конструктивное, пространственно-синтетическое)
Вербально-логическое (символическое, дискурсивное)

Межполушарная асимметрия и межполушарное взаимодействие
Концепции тотального и парциального доминирования полушарий
Операции по расщеплению мозга - комиссуротомия (Р.Сперри, М. Газзанига)
Roger Sperry (1913-1994)
Michael Gazzaniga (1939)

«Каждое полушарие ... имеет свои собственные ... отдельные ощущения, восприятия, мысли и идеи, полностью обособленные от соответствующих внутренних переживаний другого полушария. Каждое полушарие - левое и правое - имеет свою собственную отдельную цепь воспоминаний и усвоенных знаний, недоступных для другого. Во многих отношениях каждое из них имеет как бы отдельное собственное мышление». Роджер Сперри (Sperry, 1974).

Исследования Г. Ратклифа и Ф. Ньюкомба (G.Ratcliff, F.Newcombe, 1973) на уточнение роли правого и левого полушарий в «пространственном мысленном вращении». Метод серийной оценки положения правой и левой рук: испытуемым было необходимо выполнить серию заданий на пространственную переориентацию зрительных стимулов, мысленно вращая изображения человека. Больные с поражением задних отделов правого полушария делали в таких заданиях больше ошибок, чем больные с поражением тех же отделов левого полушария или контрольная группа больных, что не только подтверждает предположение о преимущественном отношении правого полушария к «мысленному вращению объектов», т.е. наглядно-образному мышлению, но также свидетельствует о задействованности в этих процессах левого полушария
Freda Gladys Newcombe
(1925–2001)

Например, в зрительно-пространственных представлений участвует каждое из них, но характер участия их различен: правое полушарие преимущественно участвует в первичном, непосредственном симультанном анализе и синтезе пространственных отношений, интеграции непосредственно воспринимаемой пространственной информации, выполнении задач на перцептивные, топологические пространственные представления, а левое – в динамической и категориальной организации наглядно-образной информации и пространственных отношений, понимании координатных отношений (Н.Н. Ченцов, 1980; В. Л. Деглин 1984, 1996; Т. Ш. Гагошидзе, 1984).
Отечественная нейропсихология не разделяет идеи исключительной роли того или иного полушария в интеллектуальной деятельности

Исследование вербально-логической деятельности у больных с локальными поражениями мозга без афазии. Для поражения левого полушария характерны динамические (регуляторные и временные) нарушения в виде замены программ, трудностей сохранения последовательности операций, персеверации ответов, замедленности и малой продуктивности интеллектуальной деятельности во всех заданиях. У правополушарных больных менее выражены динамические нарушения, чаще наблюдается временная дезорганизация деятельности, потеря программы, появление случайных ответов. У левосторонних больных в большей степени, чем при правосторонних поражениях проявляются структурные (операциональные) нарушения вербально-логической деятельности в виде трудностей категоризации (ситуационных ответов), переноса логических отношений, бедности семантических связей (А.Р. Лурия, 1969, Е.Д.Хомская, К.Скакун, 1985; К.Скакун, 1986;, О.П. Тратченко, 1998 др.). Нарушения избирательности и устойчивости вербальных семантических связей достоверно чаще наблюдается у больных с поражением левой лобной доли и носит у них более грубый характер, чем у правосторонних пациентов.

у здоровых испытуемых ( А) и у больных с поражением лобных долей мозга ( Б) при активном и пассивном выборе слов-признаков понятия «дерево»; I-II — семантическое ядро понятия, III-IV — близкая периферия семантического поля; V-VI — далекая периферия семантического поля понятия. Арабские цифры означают количество слов-признаков, соответствующих семантической зоне (по Е. Д. Хомской, К. Скакун, 1985).
Зоны семантической матрицы понятия «дерево»

Роль подкорковых структур мозга в интеллектуальной деятельности
Стереотаксическая нейрохирургия – это нейрохирургические вмешательства, предполагающие введение в различные строго определённые зоны подкорковых структур головного мозга специальных микроинструментов (стимулирующих и отводящих подкорковых электродов и микропипеток). Точность введения обеспечивается благодаря использованию системы стереотаксических координат и специальных стереотаксических приборов.
Исследование нейронной активности подкорковых структур при выполнении интеллектуальных заданий обнаружили, что любая интеллектуальная деятельность сопровождается активацией целого ряда подкорковых структур
(Н.П. Бехтерева, М.Н. Ливанова и др.)

НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ И ЭМОЦИОНАЛЬНО-ЛИЧНОСТНОЙ СФЕРЫ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА

Эмоции -
сложные системные психологические образования, выполняющие и отражательные, и регуляторные функции, включенные в различные виды психической деятельности и базирующиеся на разных потребностях.
Выделяют основные (базальные, врождённые) и высшие эмоции.
Базовые эмоции (К.Изард): радость, интерес, удивление, печаль, гнев, отвращение, презрение, страх, стыд, вина.
Основные (базальные, врождённые) эмоции присущи всем людям, независимо от национальной или половой принадлежности, возраста или культуры. Это важнейшее средство невербальной коммуникации.

Эмоциям и сознанию как психическим явлениям в меньшей степени присущи характеристики, свойственные ВПФ: прижизненное формирование в социальной среде, опосредованность, осознанность, произвольность.
Но и Л.С. Выготский, и А.Р. Лурия считали, что они, как и все психические явления, имеют культурно-исторический генез и системную организацию.
Эмоционально-личностная сфера существенно определяется врождёнными (мало осознаваемыми или неосознаваемыми) и непроизвольными психическими процессами и состояниями. Однако существуют тесная связь между эмоциями и интеллектом («интеллектуализация» эмоций в ходе общественно-исторического и онтогенетического развития человека). Л.С. Выготский разделял существование низших («натуральных») и высших (приобретённых, опосредованных) эмоций.
Состояние сознания – сложное интегративное сочетание «образа мира» и «образа самого себя».

Периферическая теория эмоций Джеймса-Ланге.
Эмоции сводятся к вегетативным реакциям и являются следствием осознания человеком рефлекторных физиологических изменений в организме.
Восприятие эмоционального стимула
Нервно-мышечная реакция организма
Переработка в ЦНС импульсов, поступающих от органов
Возникновение субъективного переживания стимула в виде эмоции
Уильям Джеймс (1842-1910)
Карл Ланге (1834-1900)

Исследование «эмоциональных конфликтов» (А.Р. Лурия).
«Сопряжённая моторная методика» – ассоциативная методика, ответ на слово-стимул одновременно речевыми и двигательными реакциями. Индикатором скрытых эмоциональных комплектов явились главным образом движения левой руки (подтверждение представлений ведущей роли правого полушария в переработке «эмоциональной» информации).
«…Единственная возможность изучить механику внутренних “скрытых” процессов сводится к тому, чтобы соединить эти скрытые процессы с каким-нибудь одновременно-протекающим рядом доступных для непосредственного наблюдения процессов поведения, в которых внутренние закономерности и соотношения находили бы себе отражение. Изучая эти внешние, доступные наблюдению корреляты, мы имели бы возможность тем самым изучать недоступные нам непосредственно “внутренние” соотношения и механизмы». (А.Р. Лурия)

Выготский Л.С. не проводил специальных исследований мозговой организации эмоций, но
допускал (в соответствии с концепцией У. Кеннона), что в мозговом обеспечении эмоций у человека важную роль играют подкорковые таламические структуры, поскольку в зоне таламуса, имеющем обширные ассоциативные связи с корой, происходит интеграция и перегруппировка различных афферентных потоков;
разделял представления В.М. Бехтерева о подкорково-корковых мозговых механизмах эмоций и идеи Д. Джексона о существовании определённой иерархии нервных «центров» эмоций, подчинении низших «центров» высшим.
Выготский Лев Семёнович
(1896-1934)

Важнейшие части мозга, образующие лимбическую систему (по Ф.Блуму, А.Лейзерсону, Л. Хофстедтеру, 1988)

В любой познавательной деятельности – гностической, мнестической, интеллектуальной – эмоции выступают как мотивирующие, «запускающие» компоненты этой деятельности, с другой – как компоненты контролирующие, регулирующие (с помощью механизма оценки) её протекание в соответствии с потребностью, на удовлетворение которой она направлена.
Функции эмоций:
Оценочная Побудительная
пристрастность, целенаправленность
субъективность

Уровневое строение
эмоционально-личностной сферы
1-ый уровень. Эмоциональная реактивность – кратковременный ответ на то или иное воздействие, имеющий преимущественно ситуационный характер (относится в основном к базальным эмоциям).
2-ой уровень. Эмоциональные состояния (настроение, эмоциональный фон) – общее отношение человека к окружающей ситуации, к самому себе и больше связаны с его личностными характеристиками.
3 уровень. Эмоционально-личностные качества - личностные качества человека, отражающие его эмоциональные особенности (оптимизм, смелость, трусливость, агрессивность).

Эмоции как сложные системные психологические образования характеризуются многими параметрами:
качественная характеристика («модальность», связь с базальной потребностью);
знак (положительные или отрицательные);
интенсивность;
длительность;
реактивность (быстрота возникновения или изменения эмоции);
степень осознанности( неосознаваемость, частичная осознаваемость или осознанность)
степень произвольного контроля.

Патология эмоционально-личностной сферы (по А.Р. Лурии)
Описывается как компонент различных нейропсихологических синдромов, прежде всего при разных вариантах «лобного» синдрома.
Отмечается диссоциация между нарушениями эмоционально-личностной сферы и когнитивными процессами.
явные эмоционально-личностные расстройства при относительной сохранности когнитивных функций
(передние отделы больших полушарий)
относительная сохранность эмоционально-личностной сферы при нарушениях различных когнитивных процессов
(задние отделы больших полушарий)

Эмоциональные нарушения с точки зрения межполушарной асимметрии
Часто возникают депрессивные состояния в виде приступов тревоги, беспокойства, страха. Усиление интенсивности отрицательных эмоциональных переживаний и их неадекватность. При поражении височной доли левого полушария часто возникает тревожно-фобическая депрессия.
При поражении лба слева – общая заторможенность, вялость, пассивность, подавленность, депрессивное состояние. Патологический плач.
Более ярко выраженные эмоциональные нарушения. Лабильность эмоциональных реакций, неспособность к эмоциональному контролю. При поражении лба права свойственны состояния благодушия, весёлости, безразличия к окружающим. Патологический смех. При поражении правой височной доли – эмоциональные пароксизмы (либо чрезмерные по силе аффекты, либо резкое снижение аффективного тонуса).

Постоянные эмоциональные расстройства
Неврозоподобный синдром
Депрессивные синдромы
Гипоманиакальные синдромы
Маниоформные синдромы
Эмоциональные изменения в виде эмоционального обеднения, аспонтанности вплоть до «эмоционального паралича» на фоне массивных нарушений психики
Пароксизмальные аффективные нарушения
Спонтанно возникающие аффекты, не имеющие реального повода (спонтанные приступы ужаса, страха, тоски, сопровождаются висцерально-вегетативными реакциями и галлюцинациями, внезапные ощущения нереальности окружающего мира, отсутствия всяких эмоций), чаще как проявления эпилепсии при поражении глубоких структур височной доли.
Аффекты, возникающие в ответ на реальную причину, но ей неадекватные (на фоне устойчивых эмоционально-личностных изменений психики.

Сознание -
высшая интегративная деятельность мозга,
форма отражения человеком внешнего (объективного) и внутреннего (субъективного) мира в виде символов (слов, знаков) и образов, как обобщённый «образ мира» и «образ своего Я», как продукт деятельности мозга

Проблема сознания (по Л.С. Выготскому)
Сознание – сложное системное и смысловое образование, в формировании которого центральную роль играет речь, слово. Сознательные формы психики должны быть главным предметом психологической науки.
Речь, слово – коррелят сознания, а не мышления. Развитие категориального мышления тесно связано с развитием речи и определяет смысловую структуру сознания.
Значение – объективно сложившаяся устойчивая система обобщения, стоящая за словом. Смысл – субъективный, индивидуальный аспект значения.
Развитие и изменение сознания у ребёнка – процесс развития и изменения межфункциональных связей и отношений, центральное значение для всей структуры сознания и всей системы деятельности психических функций имеет развитие мышления (определяющее «интеллектуализацию» всех остальных функций).

Сознание имеет системное и смысловое строение, для которого первостепенны:
Обобщающее отражение действительности в сознании.
Изменчивость межфункциональ-ных связей и отношений
Образование сложных динамических систем, интегрирующих целый ряд элементарных функций

А.Р. Лурия развивал представления о системной и смысловом строении сознания.
Распространяя культурно-исторический подход на изучение ВПФ и сознания в целом, проводил грань между социально-историческими детерминантами сознания, определяющими его возникновение и содержание, и мозговым субстратом сознания, его реализующим.
Объединял проблему сознания с проблемой языка, отводя роли речи решающее значение в формировании сознания. «Строение сознания тесно связано со словом – единицей языка». С развитием ребёнка меняется значение слов, вместе с чем меняется строение его сознания.
Обсуждал нейролингвистические аспекты этой проблемы (семантическое строение слов, «семантические поля», развитие речи в онтогенезе и её роли в протекании психических процессов, внутренней речи, мозговой организации речевой деятельности.
Связывал развитие сознания с развитием значения и смысла слов.

Развитие сознания
в онтогенезе
Аффективный характер сознания, эмоциональные
связи и отношения
Практические, наглядно-действенные отношения
Отвлечённый, вербально-логический характер

Сознание
Некий фон (общая система значений и смыслов), на котором протекают различные психические процессы (как «состояния сознания»).
Определённая особенность, свойство высших психических процессов или психической деятельности («сознательные психические процессы», «сознательная психическая деятельность») к осуществлению контроля той или иной деятельности.

Нарушения сознательного характера протекания различных ВПФ многократно описывались А.Р. Лурия как нарушения контроля за осуществлением той или иной деятельности (моторные, сенсорные и интеллектуальные персеверации, трудности адекватного отчета о результатах деятельности, проявление эхолалии, эхопраксии и пр.), наблюдающиеся при «лобных синдромах».

Нарушения сознания
Сохранённое состояние сознания – это адекватная ориентировка больного в окружающем (пространстве, времени) и в себе самом (в своей болезни), т.е. во внешнем и внутреннем мире.
Затруднения при ответах на ориентировку могут быть:
первичными, связанными с нарушениями сознания (просоночные состояния, сопор);
вторичными, являющимися следствием амнестико-афазических дефектов и отражающие трудности словесной оценки окружающего. Не свидетельствуют о расстройствах сознания.

Нарушения сознания
Количественные Качественные
Срединные структуры мозга Вне образований ствола
Регуляция уровня бодрствования Изменение общей смысловой
структуры сознания
Кома Дезориентировка
Absence Конфабуляции
Оглушение Бред и галлюцинации
Неполное бодрствование Психотические состояния
Стабильные Пароксизмальные
Глобальные Парциальные

Нарушения сознания в клинической психиатрии
Расстройства ориентировки
Неосознание своего состояния (себя, своей болезни)
Бред
Галлюцинации
Конфабуляции
Сумеречное состояние сознания

Психопатологические синдромы, в которых нарушения сознания являются ведущими:
Делириозный синдром
Корсаковский синдром
Эпилептические синдромы
Синдромы помрачённого сознания
Синдромы оглушённого сознания
Синдром онейроидного состояния сознания

Изменения сознания при тяжёлой ЧМТ
Кома – максимельное угнетение сознания, когда больного нельзя «разбудиьт» никакими стимулами;
Сопор – угнетение сознания, подобное глубокому сну, с утратой произвольной и сохранностью рефлекторной деятельности. Речевой контакт не возможен, однако при сильных повторных стимулах может выполнить отдельные речевые инструкции.
Оглушённость – угнетение сознания, при которой возможен речевой контакт.

Динамика восстановления сознания у больных с ЧМТ
Кома, вегетативный синдром
Стадия акинетического мутизма
Стадия мутизма с пониманием речи
Стадия дезорганизации речи
Стадии амнестической, интеллектуально-мнестической дезинтеграции
Стадия относительно полного восстановления сознания

В мозге нет какого-то одного «центра сознания», существует много областей, поражение которых приводит к расстройствам сознания;
Нарушения сознания различны по характеру
Существует определённая связь между зоной поражения мозга и особенностями расстройств сознения.

Нейропсихологическая модель мозговой организации сознания (Хомская Е.Д.)
1. Принцип системной организации всех психических явлений
2. Принцип факторной мозговой организации психических явлений. Совместное функционирование всех систем даёт обобщенный образ мира и самого себя.
3. Принцип иерархической организации психических явлений.
4. Принцип опосредованности психических явлений речевой и другими знаковыми системами.
5. Принцип прижизненного постепенного формирования психики человека под влиянием социокультурной среды.
Принцип произвольного управления психическими явлениями (ВПФ) по отношению к сознанию.
6. Принцип участия в реализации любого психического явления всего мозга как целого – и левого, и правого полушарий, их корковых и подкорковых областей.

Активационная, количественная составляющая сознания, его ясность или угнетённость - неспецифические мозговые механизмы разных уровней ствола.
Эмоционально-аффективная составляющая сознания, осознание собственного эмоционального опыта, своего Я – неспецифические образования лимбической системы (поясная кора, амигдала, гиппокамп и др.).
Знаковое символическое опосредование сознания, представленность сознания в речи и других символических семантических конструктов - корковые зоны левого полушария.
Образное опосредование сознания (его «чувственная ткань», обобщённые образные конструкты, правополушарный тип отражения пространственно-временных координат сознания – корковые зоны правого полушария.
Вертикальная уровневая организация явлений сознания, переход сознательных форм психической деятельности в плохо осознаваемые и неосознаваемые – корково-подкорковые (корково-таламические) связи обоих полушарий.
Произвольное управление процессами сознания, способность человека произвольно фиксировать сознание на определённых объектах внешней среды или внутренних ощущений и осознавать себя – префорантальные отделы коры больших полушарий.
Целостный интегративный характер сознания, возможность одновременно ии символического, и образного отражения – срединные структуры мозга : мозолистое тело и другие комиссуры.