Обновление ESC 2017 по двойной антитромбоцитарной терапии при ишемической болезни сердца презентация

Содержание
Таблицы рекомендаций и уровней доказательства ESC
Введение
Стратификация риска для продолжительности ДАТТ, меры по минимизации кровотечений, рекомендации по выбору и расчету сроков ингибитора Р2Y12 и переключению алгоритмов.
ДАТТ и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)
ДАТТ и кардиохирургия
ДАТТ у пациентов с медикаментозным ведением ОКС
ДАТТ у пациентов с показаниями к оральным антикоагулянтам
Избирательная несердечная хирургия у пациентов на ДАТТ
Гендерные особенности, отдельные категории пациентов и ведение кровотечения у пациентов, получающих ДАТТ с/без сопутствующих оральных антикоагулянтов.

Обновление ESC 2017 по двойной антитромбоцитарной терапии при ишемической болезни сердца, разработанное при сотрудничестве с EACTS.
Оперативная группа по ведению двойной антитромбоцитарной терапии Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS):
Председатель ESC: Marco Valgimigli (Швейцария)
Члены оперативной группы: Héctor Bueno (Испания), Robert A. Byrne (Германия), Jean-Philippe Collet (Франция), Francesco Costa (Италия), Anders Jeppsson (Швеция), Peter Jüni (Швейцария), Adnan Kastrati (Германия), Philippe Kolh (Белгия), Laura Mauri (США), Gilles Montalescot (Франция), Franz-Josef Neumann (Германия), Mate-Petricevic (Хорватия), Marco Roffi (Швейцария), Philippe Gabriel Steg (Франция), Stephan Windecker (Швейцария), Jose Luis Zamorano (Испания).
Дополнительный участник: Glenn Levine (США).

Классы рекомендаций

Уровень доказательности

Введение
Основываясь на оценках населения 2015 года в Европе, в регионе ежегодно 1 400 000 и 2 200 000 пациентов после коронарного вмешательства или инфаркта миокарда соответственно могут иметь показания к ДАТТ.
В 2017 г., это 21-я годовщина публикации первого РКИ, подтверждающего превосходство ДАТТ над антикоагулянтной терапией среди пациентов, перенесших ЧКВ. (Рис.1).
Основываясь на более, чем 35 РКИ, включающих более 225 000 пациентов, ДАТТ – это наиболее изученный вариант лечения в области сердечно-сосудистой медицины.

История двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца
Исследуемая продолжительность ДАТТ
Диаметр окружности обозначает размер выборки
Периметр окружности обозначает тип исследуемого населения
Смешанные клинические условия во время имплантации стента
Острый коронарный синдром при представлении
ДАТТ начата у пациентов с предшествующим инфарктом миокарда
ДАТТ для первичной профилактики

Размер окружностей обозначает размер выборки.
Цвета периметров обозначают тип выборки пациентов в пределах каждого исследования.
Цвета в пределах каждого круга обозначают исследуемый антитромбоцитарный агент.
Одновременные исследования, сравнивающие схожую продолжительность двух различных антитромбоцитарных тактик, обозначены вертикальной линией. Исследования с различной продолжительностью лечения обозначены горизонтальной линией.
Исследования, исследующие различные стратегии или схемы лечения, а не длительность или тип лечения (например, предварительная обработка в ACCOAST, индивидуальная терапия в GRAVITAS, двойная доза клопидогреля в CURRENT OASIS 7 и т. д.), представлены одним цветом, указывающим ингибитор Р2Y12 , который был испытан сверх терапии аспирином.
Pts = пациенты

Критерии стратификации риска для расчета продолжительности ДАТТ, меры по минимизации кровотечений, рекомендации по выбору или расчету сроков для ингибитора Р2Y12 и переключению алгоритмов.
Учитывая соотношение между рисками ишемии и кровотечения для любой заданной продолжительности DAPT, использование оценочных шкал необходимо для расчета продолжительности ДАТТ, чтобы максимизировать защиту от ишемии и минимизировать риски кровотечения у отдельного пациента.
Использование оценочных шкал риска, специально разработанных для принятия решений о длительности ДАТТ, должно быть приоритетным по сравнению с другими доступными шкалами риска.
Таблица ниже представляет обзор оценочной шкалы риска, подтвержденной для принятия решения о длительности ДАТТ.

Подтвержденная оценочная шкала риска для принятия решения о длительности ДАТТ
Баллы

*PRECISE-DAPT – прогнозирование риска кровотечений у пациентов, перенесших имплантацию стента и последующую ДАТТ
**WBC – число лейкоцитов
**CrCl – клиренс креатинина
**Prior bleeding – предшествующее кровотечение

В таблице ниже представлены рекомендации по применению шкал риска в руководстве по ДАТТ.
a – класс рекомендации
б - уровень доказательности
с – шкалы ДАТТ и PRECISE-DAPT

Рекомендации по выбору и расчету сроков ингибиторов Р2Y12

Противопоказания для тикагрелора: предшествующее внутричерепное кровоизлияние, предшествующий ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака или постоянные кровотечения. Прасугрель не рекомендован пациентам старше 75 лет и массой тела менее 60 кг.

Рекомендации по мерам минимизации риска кровотечений во время ДАТТ
С - Хотя доказательства того, что ИПП не увеличивают риск сердечно-сосудистых событий, произведены на омепразоле, основанные на исследованиях взаимодействия лекарство-лекарство, омепразол и эзомепразол, по-видимому, имеют самую высокую склонность к клинически значимым взаимодействиям, в то время как пантопразол и рабепразол имеют самый низкий уровень.

Переключение между оральными ингибиторами Р2Y12

Алгоритм для переключения между оральными ингибиторами Р2Y12 в острых ситуациях
Острая ситуация
Всегда перегружать
* Независимо от времени и дозы предшествующего клопидогреля
LD - нагрузочная доза, MD – поддерживающая доза.
Зеленый цвет обозначает класс I доказательности, желтый – IIb класс.
Зеленая стрелка от клопидогрея к тикагрелору выделяет единственный алгоритм переключения, доступный пациентам с ОКС. Для всех других алгоритмов переключения (оранжевые стрелки) данные о результатах отсутствуют. Острая ситуация рассматривается как переключение, происходящее во время госпитализации.
*
*

Алгоритм для переключения между оральными ингибиторами Р2Y12 в хронических ситуациях
LD - нагрузочная доза, MD – поддерживающая доза.
Зеленый цвет обозначает класс I доказательности, желтый – IIb класс.
Зеленая стрелка от клопидогрея к тикагрелору выделяет единственный алгоритм переключения, доступный пациентам с ОКС. Для всех других алгоритмов переключения (оранжевые стрелки) данные о результатах отсутствуют. Острая ситуация рассматривается как переключение, происходящее во время госпитализации.

ДАТТ и ЧКВ
Обзор рекомендаций, одобренных данными руководствами, рассматривает продолжительность ДАТТ после ЧКВ, а также после шунтирования коронарных артерий или у пациентов с медикаментозной тактикой ведения ОКС (см.таблицу далее).

Рекомендации по ДАТТ и сопутствующего выбора стента у пациентов со стабильной ИБС, перенесших ЧКВ

a – данные рекомендации относятся к стентам, которые поддерживаются крупномасштабными РКИ с клинической оценкой конечных точек, приводящими к безусловному знаку СЕ, как подробно описано в Byrne et al.
b – доказательства, подтверждающие данные рекомендации, взяты с двух исследований, в которых изучались зотаролимус-высвобождающий Endeavour спринт стент в сочетании с ДАТТ в режиме на 3мес.
c – ДАТТ на 1 мес. после имплантации зотаролимус-высвобождающего Endeavour спринт стента или стента с лекарственным покрытием уменьшил риски повторного вмешательства, инфаркта миокарда и непосредственно тромбоза стента в сравнении с металлическим стентом без покрытия под схожей по продолжительности ДАТТ. Не известно, относится ли это к другому современному препарат-высвобождающему стенту.

Рекомендации по ДАТТ у пациентов с ОКС, перенесших ЧКВ

а – Определяется, как возраст > 50 лет и один или несколько из следующих дополнительных признаков высокого риска: возраст 65 лет и старше, медикаментозно-зависимый сахарный диабет, второй предшествующий спонтанный инфаркт миокарда, многососудистая ИБС или хроническая почечная дисфункция, определяемый по расчетному клиренсу креатинина <60 мл / мин. Данные рекомендации относятся к стентам, которые поддерживаются крупномасштабными РКИ с клинической оценкой конечных точек, приводящими к безусловному знаку СЕ, как подробно описано в Byrne et al.

Алгоритм ДАТТ для пациентов, перенесших ЧКВ
DES – стент, высвобождающий лекарственный препарат
BMS - металлический стент без покрытия
DCB – баллон с лекарственным покрытием
BRS – саморассасывающийся сосудистый каркас
MI – инфаркт микарда
Stable Coronary Artery Disease – стабильная ИБС
High bleeding risk – рассматривается как увеличившийся риск во время ДАТТ.
1 – после ЧКВ с DCB 6 мес. следует рассмотреть ДАТТ (класс IIa B).
2 – если у пациента в настоящее время стабильная ИБС или, если в случае с ОКС он не имеет права на лечение прасугрелем и тикагрелором.
3 – если пациент не имеет права на лечение прасугрелем и тикагрелором.
4 – если пациент не имеет права на лечение тикагрелором.

Рекомендации по ДАТТ у пациентов, перенесших операцию на сердце, со стабильной и нестабильной ИБС.

Алгоритм для ДАТТ у пациентов с ОКС, перенесших коронарное шунтирование
1 – если пациенту не разрешен к лечению прасугрель или тикагрелор
Типы лечения, представленные в одной строке, сортированы в алфавитном порядке без преимущественных рекомендаций, если не указано иное.

ДАТТ у пациентов с ОКС с медикаментозной лечебной тактикой

а – Определяется, как возраст > 50 лет и один или несколько из следующих дополнительных признаков высокого риска: возраст 65 лет и старше, медикаментозно-зависимый сахарный диабет, второй предшествующий спонтанный инфаркт миокарда, многососудистая ИБС или хроническая почечная дисфункция, определяемый по расчетному клиренсу креатинина <60 мл / мин.

ДАТТ у пациентов с ОКС с медикаментозной тактикой ведения
1 – если пациенту не разрешен к лечению тикагрелор
Типы лечения, представленные в одной строке, сортированы в алфавитном порядке без преимущественных рекомендаций, если не указано иное.

ДАТТ у пациентов с показаниями к оральным антикоагулянтам (ОАК)
CHA2DS2-VASc – ХСН 1б, АГ 1б, возраст≥ 75 лет 2б, СД 2б, инсульт/ТИА/системный эмболизм 2б, поражение сосудов 1б, возраст 65-74 лет 1б, пол (жен) 1б.
ABC – возраст, биомаркеры, клиническая история.
HAS-BLED – АГ, нарушение функции почек/печени, инсульт, кровотечение в анамнезе или предрасположенность к ним, лабильное МНО, возраст >65 лет, совместный прием медикаментов/алкоголя.

а – апиксабан 5 мг 2 раза в день или апиксабан 2,5 мг 2 раза в день, при наличии, как минимум, двух из следующих критериев: возраст ≥80 лет, масса тела ≤60 кг или уровень креатинина в сыворотке ≥ 1,5 мг /дл (133 мкмоль /л);
дабигатран 110 мг 2 раза в день; эдоксабан 60 мг 1 раз в день или эдоксабан 30 мг 1 раз в день, при наличии любого из следующих: клиренс креатинина 30-50 мл/мин, масса тела ≤60 кг, сопутствующее применение верапамила или хинидина или дронедарона;
ривароксабан 20 мг 1 раз в день или ривароксабан 15 мг 1 раз в день, если клиренс креатинина 30-49 мл/мин.

Признаки высокого риска повторных ишемических событий, вызванных стентами

Неблагоприятный профиль пациента для комбинации ОАК и антитромбоцитарной терапии

Рекомендации по продолжительности ДАТТ у пациентов с показаниями к оральным антикоагулянтам (ОАК)

а – апиксабан 5 мг 2 раза в день или апиксабан 2,5 мг 2 раза в день, при наличии, как минимум, двух из следующих критериев: возраст ≥80 лет, масса тела ≤60 кг или уровень креатинина в сыворотке ≥ 1,5 мг /дл (133 мкмоль /л);
дабигатран 110 мг 2 раза в день; эдоксабан 60 мг 1 раз в день или эдоксабан 30 мг 1 раз в день, при наличии любого из следующих: клиренс креатинина 30-50 мл/мин, масса тела ≤60 кг, сопутствующее применение верапамила или хинидина или дронедарона;
ривароксабан 20 мг 1 раз в день или ривароксабан 15 мг 1 раз в день, если клиренс креатинина 30-49 мл/мин.

Алгоритм для ДАТТ пациентам с показаниями к ОАК, перенесшим ЧКВ
Опасения по поводу превалирования ишемического риска
Опасения по поводу превалирования риска кровотечения

Алгоритм для ДАТТ пациентам с показаниями к ОАК, перенесшим ЧКВ (пояснение к схеме)
Цветовое кодирование обозначает сопутствующие антитромботические препараты. Тройная терапия обозначает лечение ДАТТ+ пероральный антикоагулянт (ОАК). Двойная терапия означает лечение одним антиагрегантом (аспирин или клопидогрель) + ОАК.
ABC = возраст, биомаркеры, клиническая история; ACS = острый коронарный синдром; mo. = месяц (ы); PCI = чрескожное коронарное вмешательство.
1: Перипроцедурное применение аспирина и клопидогреля во время ЧКВ рекомендуется независимо от стратегии лечения.
2: Высокий ишемический риск рассматривается как острая клиническая картина или анатомические / процедурные детали, которые могут увеличить риск инфаркта миокарда.
3: Кровотечение может быть оценено по шкале HAS-BLED или ABC.

ДАТТ у пациентов, перенесших выборочные несердечные операции

ДАТТ у пациентов, перенесших выборочные несердечные операции

Расчет сроков для выборочной несердечной операции у пациентов, получающих ДАТТ после ЧКВ.
ОКС по данным ЧКВ или другие признаки высокого ишемического риска?
Наличие на месте лабораторного обслуживания H24 предлагается в случае крупной операции в течение 6 месяцев после ЧКВ.

Ожидаемое среднее восстановление функции тромбоцитов.
1 – решения остановить аспирин на протяжении операции следует принимать в единичных случаях, принимая во внимание хирургический риск кровотечения.
Минимальная отсрочка для ингибиторов Р2Y12 Дни после операции
Временные рамки минимальной отмены и возобновления ДАТТ для пациентов, перенесших выборочную операцию

Гендерные особенности, отдельные категории и ведение кровотечения у пациентов, получающих ДАТТ с/без сопутствующих оральных антикоагулянтов.

Кровотечение во время ДАТТ +/- ОАК

Кровотечение во время ДАТТ +/- ОАК

Кровотечение во время ДАТТ +/- ОАК

Кровотечение во время ДАТТ +/- ОАК

Кровотечение во время ДАТТ +/- ОАК