Огнестрельные ранения презентация

ПЛАН ЛЕКЦИИ:
1. Боевая хирургическая травма.
2. Сочетанная боевая травма.
3. Комбинированные поражения.

БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТРАВМА:
В боевой хирургической травме вы-деляются: огнестрельные и неогне-стрельные ранения, взрывные, ме-ханические, термические травмы, комбинированные поражения (хи-мические, радиационные, термоме-ханические).

БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТРАВМА:
Ранение - частный вид травмы, возни-кающий в результате воздействия на организм ранящих агентов. Морфоло-гическим компонентом ранения явля-ется рана. В зависимости от причины и механизма образования выделяются ранения огнестрельные, колото-реза-ные и другие.

БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТРАВМА:
Огнестрельные ранения возникают при воздействии на организм ранящих снарядов стрелкового оружия, боепри-пасов взрывного действия. Они подра-зделяются на пулевые, осколочные и минно-взрывные.
Человек, получивший боевую хирурги-ческую травму, называется раненым.

БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТРАВМА:
В зависимости от количества и лока-лизации повреждений ранения и трав-мы делятся на изолированные, множе-ственные и сочетанные.
По тяжести повреждения ранения и травмы подразделяются на четыре группы: легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые.

Огнестрельные ранения:
Пулевые и осколочные ранения до идентификации ранящего снаряда обоз-начаются как огнестрельные ранения. Морфологическим субстратом огнест-рельного ранения является огнестрель-ная рана. В механизме ее образования основное значение принадлежит четы-рем факторам:

Огнестрельные ранения:
воздействие головной ударной волны;
воздействие ранящего снаряда;
воздействие энергии бокового удара, в процессе которого образуется времен-ная пульсирующая полость;
воздействие вихревого следа.

Огнестрельные ранения:
В результате действия четырех пере-численных факторов образуется огнест-рельная рана, имеющая входное, выход-ное (при сквозном характере ранения) отверстия и раневой канал. Раневой канал во многих случаях имеет сложную конфигурацию и контуры. В соответ-ствии с морфологическими и функцио-нальными изменениями в пределах раневого канала выделяются три зоны:

Огнестрельные ранения:
зона непосредственного раневого дефек-та,
зона первичного некроза,
зона вторичного некроза.
Огнестрельная рана всегда первично загрязнена микробами, ее микрофлора может становиться потенциальным ис-точником раневой инфекции.

Минно - взрывные ранения:
Минно-взрывные ранения - результат воз-действия на организм боеприпаса взрывного действия в зоне поражения взрывной ударной волной, сопровождающегося взрывным раз-рушением тканей либо отрывом сегментов конечностей.
Ранения, возникшие в результате воздей-ствия взрывных боеприпасов в зоне пора-жения осколками, относятся к категории осколочных ранений.

Минно - взрывные ранения:
Открытые и закрытые травмы, воз-никшие в результате метательного дей-ствия взрывных боеприпасов, воздей-ствия окружающих предметов, а также вследствие заброневого действия взрыв-ных боеприпасов, относятся к категории взрывных травм.
При взрыве боеприпаса взрывного дей-ствия на человеческий организм воздей-ствуют следующие факторы:

Минно - взрывные ранения:
ударная волна;
ранящие снаряды;
высокая температура и пламя;
токсические продукты взрыва, горения. Минно-взрывные ранения в боль-шинстве случаев являются множествен-ными и сочетанными по локализации и комбинированными по механогенезу.

Минно - взрывные ранения:
Морфологические изменения в зоне действия ударной волны соответствуют общим закономерностям огнестрельной раны и характеризуются тремя зонами:
зона разрушения или отрыва;
зона первичного некроза;
зона вторичного некроза.

Минно - взрывные ранения:
Раневой процесс при минно-взрывных ранениях имеет ряд особенностей, кото-рые обусловлены:
острой массивной кровопотерей;
ушибами сердца; легких;
сочетанным характером ранения;
травматическим эндотоксикозом;
комбинированным характером воздействия поражающих факторов.

Минно - взрывные ранения:
Взаимодействуя между собой, эти пато-генетические признаки МВР усугубляют друг друга и формируют порочные патологические круги, составляющие суть патогенеза минно-взрывного ранения. Поэтому основная цель лечения минно-взрывных ранений - своев-ременное устранение патологических факто-ров и их причин, а также превентивное воздействие на те звенья патогенеза, которые участвуют в формировании порочных кругов.

Объем помощи на ЭМЭ:
Первая врачебная помощь оказывается с учетом ведущего поражающего фак-тора исходя из объема медицинской помощи, установленной для конкретного этапа эвакуации.
При оказании квалифицированной ме-дицинской помощи раненым с огне-стрельными и минно-взрывными ране-ниями решаются следующие задачи:

Объем помощи на ЭМЭ:
Устранение жизнеугрожающих последствий травм (остановка кровотечения, устранение асфиксии, тампонады сердца, напряженного и открытого пневмоторакса, возмещение объе-ма циркулирующей крови) и восстановление жизненно важных функций организма.
Предупреждение развития тяжелых, угрожа-ющих жизни осложнений боевых травм.
Подготовка раненых к эвакуации.

Объем помощи на ЭМЭ:
Принципиально важным является опреде-ление показаний к хирургическому лечению ран. В 30-40% случаев огнестрельные раны не подлежат хирургической обработке, по-скольку они наносятся ранящими снарядами с низкой кинетической энергией (мелкие осколки, пули, утратившие кинетическую энергию в процессе полета), не имеют зоны вторичного некроза, а зона первичного некроза при поражении ими незначительна.

Объем помощи на ЭМЭ:
Такие раны самостоятельно освобож-даются от некротизированных тканей путем первичного очищения. В клини-ческом отношении - это множественные мелкие слепые осколочные раны, повер-хностные касательные раны, сквозные осколочные и пулевые раны с точечны-ми входным и выходным отверстиями без признаков напряженной гематомы и отека.

Объем помощи на ЭМЭ:
Если раны локализуются только в мягких тканях, лечение сводится к местному введе-нию антибиотиков, промыванию раневого ка-нала раствором антисептиков, дренированию канала полихлорвиниловой трубкой, обработ-ке кожи вокруг раны антисептиками и нало-жению асептической повязки. В последующем осуществляют перевязки; дренажи удаляют на 3-4 сутки, а лечение осуществляют на этапе оказания квалифицированной хирурги-ческой помощи в течение 8-10 суток.

Объем помощи на ЭМЭ:
Если же ранящий снаряд с низкой кинетической энергией повредил орга-ны полостей, кровеносные сосуды либо кость - предпринимается оперативное вмешательство по поводу конкретного повреждения, входное и выходное отвер-стия хирургической обработке не под-вергаются, а лечатся как вышеопи-санные ранения мягких тканей.

Объем помощи на ЭМЭ:
Хирургической обработке подлежат огнест-рельные раны, имеющие значительные по протяженности зоны первичного и вторич-ного некроза, освобождение от которых возможно только путем вторичного очищения раны, то есть через нагноение. Невыполнение хирургической обработки раны либо ее чрезмерная отсрочка неизбежно ведут к скоплению гноя в замкнутых пространствах, нарушению физиологических барьеров и развитию раневой инфекции.

Объем помощи на ЭМЭ:
Хирургической обработкой раны называется хирургическое вмешательство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение гнойно-инфекционных осложнений и создание благо-приятных условий для заживления раны.
В соответствии с задачами, хирургическая обработка раны может быть первичной или вторичной.

Объем помощи на ЭМЭ:
В зависимости от сроков проведения, первич-ная хирургическая обработка называется ранней, если выполняется в первые сутки; отсроченной, если выполняется в течение вторых суток; поздней, если выполняется на третьи сутки и позднее. Первичная хирурги-ческая обработка раны в идеальном варианте должна быть исчерпывающей и одномомент-ной. Оптимальным образом этот принцип может быть реализован при оказании специа-лизированной хирургической помощи

ЭТАПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ПХО:
Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны, как оперативное вмешательство, включает шесть этапов:
1 - рассечение раны,
2 - удаление инородных тел,
3 - иссечение нежизнеспособных тканей,
4 - операция на поврежденных органах и тканях,

ЭТАПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ПХО:
5 - дренирование раны,
6 - закрытие раны.
С учетом особенностей огнестрельной раны (наличие зоны вторичного нек-роза) первичный шов после ПХО раны не накладывают. Исключение состав-ляют поверхностные раны мошонки, полового члена, раны груди с откры-тым пневмотораксом.

ЭТАПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ПХО:
После ПХО образуется одна либо неско-лько больших зияющих ран, которые должны быть заполнены материалами, обладающими дренажной функцией. Наиболее простым способом заполнения раны является введение в нее марлевых салфеток, смоченных антисептическими растворами, в виде “фитилей” или водо-растворимых мазей.

ЭТАПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ХО:
Вторичная хирургическая обработка раны - оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране осложнений. Наиболее распространенными осложнения-ми являются прогрессирующий некроз тка-ней и раневая инфекция. Она может быть первой операцией у раненого, если осложне-ния развились в ранее необработанной ране, либо второй - в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась первичная хирур-гическая обработка.

ЭТАПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ХО:
Объем вторичной хирургической обра-ботки зависит от характера и степени выраженности развившихся в ране осложнений. Если вторичная хирурги-ческая обработка раны выполняется как первое вмешательство, она выполняется в такой же последовательности, с теми же этапами, что и первичная хирурги-ческая обработка.

ЭТАПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ХО:
Различия заключаются в расширении отдельных этапов операции, связанных с характером и масштабами повреждения тканей. В случаях, когда вторичная хирургическая обработка выполняется как повторное вмешательство, целена-правленное воздействие реализуется на отдельных этапах операции.

Объем помощи на ЭМЭ:
В процессе оказания специализирован-ной хирургической помощи решаются задачи:
лечение ран различной локализации;
лечение осложнений ранений;
восстановление структуры и функции поврежденных тканей, органов и систем организма;
медицинская реабилитация.

СОЧЕТАННАЯ БОЕВАЯ ТРАВМА:
Под сочетанной боевой травмой понимается одновременное повреждение двух и более анатомических областей тела. Принято выде-лять семь отдельных анатомических областей тела: голова, шея, грудь, живот, таз, позво-ночник, конечности. Удельный вес сочетан-ных и множественных ранений в структуре санитарных потерь в современных войнах возрастает. В период боевых действий в Афганистане и ЧР этот показатель составил 39,3% - 42,5%.

СОЧЕТАННАЯ БОЕВАЯ ТРАВМА:
Выделяются три группы раненых:
Первую группу (до 40% от всех сочетан-ных по локализации повреждений) со-ставляют раненые с легкими поврежде-ниями мягких тканей двух и более обла-стей. Несмотря на сочетанный характер, общая тяжесть травмы у них в большин-стве случаев не выходит за пределы лег-кой степени и они входят в разряд легко-раненых.

СОЧЕТАННАЯ БОЕВАЯ ТРАВМА:
Вторая группа (до 30%) - раненые, у ко-торых имеются сочетанные поврежде-ния, но по тяжести ранение одной лока-лизации превалирует над повреждени-ями других областей, относящихся к категории легких. По особенностям течения и прогнозу они приближаются к группе раненых с тяжелыми изолиро-ванными повреждениями.

СОЧЕТАННАЯ БОЕВАЯ ТРАВМА:
Третью группу, наиболее сложную (до 30%), составляют раненые с тяжелыми повреждениями нескольких областей тела. При этом тяжелые сочетанные поврежде-ния нескольких анатомических областей тела приобретают черты нового патологи-ческого состояния в связи с возникнове-нием важного самостоятельного функцио-нального компонента травмы - феномена взаимного отягощения повреждений.

СОЧЕТАННАЯ БОЕВАЯ ТРАВМА:
Частота повреждения различных частей тела. При сочетанных огнестрельных ранениях конечности повреждаются в 74% случаев, живот - в 58%, голова - в 36,8%, грудь - в 32%, позвоночник - в 6%. Практически неизбежным последст-вием тяжелых сочетанных боевых ране-ний является развитие травматической болезни, что и определяет основные принципы лечения раненых на ЭМЭ.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ:
Поражения, вызванные одновременным или последовательным воздействием двух или более поражающих факторов одного (в част-ности, ядерного) или различных видов ору-жия, принято называть комбинированны-ми. Поражения обозначают по одному или нескольким поражающим факторам: комбинированные радиационные (КРП), комбинированные химические (КХП), комбинированные термо-механические поражения (КТМП).

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ:
Поражения, вызванные одновременным или последовательным воздействием двух или более поражающих факторов одного (в частности, ядерного) или различных видов оружия, принято называть комбинированными.
Поражения обозначают по одному или нескольким поражающим факторам: комбинированные радиационные (КРП), комбинированные химические (КХП), комбинированные термо-механические поражения (КТМП).

КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ:
Клиническое течение комбинированных радиационных поражений характеризуется четырьмя периодами:
I. Начальный или период первичных лучевых и нелучевых реакций.
II. Период преобладания нелучевых компо-нентов.
III. Период преобладания лучевого компонен-та.
IV. Период восстановления, реабилитации.

КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ:
В первые часы и сутки (первый период КРП) клиническая картина представлена наиболее тяжелыми симптомами травм и ожогов (боль, нарушение функций жизненно важных органов, явления шока). Признаки первичной реакции на лучевую травму (тошнота, рвота, головная боль, адинамия и др.) чаще замаскированы более выраженными проявлениями механической и термической травм. При ведущем лучевом компоненте первичная лучевая реакция может быть выраженной и при КРП.

КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ:
Клиника КРП во втором периоде (преобладания нелучевых компонентов) определяется как степенью тяжести и локализацией травм и ожогов, так и тяжестью лучевого поражения. Вследствие развития феномена взаимного отягощения отмечается более тяжелое клиническое течение травматической и ожоговой болезней. Чаще возникают инфекционные осложнения, раневое истощение, интоксикация, анемия.

КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ:
Третий период (преобладание лучевого компонента) характеризуется главным образом симптомами лучевого поражения. Общее состояние пострадавших ухудшается, нарастает слабость. Развиваются некротические ангины, гингивиты, энтероколиты, пневмонии. Возникают многочисленные кровоизлияния в кожу и слизистые, кровотечения. В этот период местная раневая инфекция переходит в общую инфекцию. Возможно увеличение зон некроза тканей в области ран, расхождение и кровоточивость тканей при операциях.

КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ:
Наступление третьего периода КРП при дозе облучения 2-4 Гр в комбинации с механическими травмами происходит на 8-10 дней раньше по срав-нению с изолированным радиационным поражени-ем, а при дозах выше 4 Гр - раньше на 5-8 дней. При тяжелых ожогах в комбинации с облучением этот период может наступить уже на 2-7 день после получения поражения. Гематологически выявляет-ся панцитопенический синдром: выраженные лим-фо-, лейко-, тромбо- и эритроцитопения. Третий пе-риод является наиболее критическим для поражен-ных, так как в это время возникает множество тяжелых, опасных для жизни осложнений.

КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ:
Четвертый период (период восстановления) характеризуют остаточные явления лучевых и нелучевых травм – астенический синдром, остеомиелиты, трофические язвы, контрактуры, рубцовые деформации. При клинической оценке этих последствий следует иметь в виду, что функция кроветворного аппарата, а также иммунобиологический статус организма восстанавливаются очень медленно.

КОМБИНИРОВАННЫЕ
ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ:
Комбинированные химические поражения возникают в результате одновременного или последовательного воздействия на организм отравляющих веществ, механической или термической травм. При различных ситуациях отравляющие вещества (ОВ) могут попадать в организм не только через рану, но и через дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, кожные покровы. Во всех случаях развиваются комбинированные химические поражения, имеющие существенные отличия от течения изолированной травмы или острой интоксикации ОВ.

КОМБИНИРОВАННЫЕ
ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ:
При всех химических поражениях развиваются симптомы местного и общего (резорбтивного) действия химического агента, которые зависят от поражающих свойств, дозы, времени воздействия, площади пораженного участка тела, пути и скорости проникновения ОВ.

КОМБИНИРОВАННЫЕ
ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ:
Оказание помощи раненым с КХП включает в себя все мероприятия, необходимые при поражениях соответствующими ОВ, а также сопутствующих ранениях, ожогах, травмах. Этим пораженным помощь оказывается в максимально короткие сроки, чтобы прервать резорбтивное действие ОВ на организм.
При поражениях ОВ кожно-резорбтивного действия ведущим звеном помощи является механическое удаление яда и дегазацию зараженных тканей. Поражения ФОВ требуют лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию проявлений интоксикации и восстановление жизненно важных функций.

КОМБИНИРОВАННЫЕ
ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ:
Лечение раненых с комбинированными химическими поражениями должно быть комплексным. Наряду с хирургической обработкой ран необходимо проводить антидотную терапию, а также интенсивную инфузионно - трансфузионную терапию, направленную на восстановление функций жизненно важных органов и дезинтоксикацию.

КОМБИНИРОВАННЫЕ
ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ:
КТМП представляют собой сочетание ожогов, полученных при воздействии на организм светового излучения ядерного взрыва, пламени пожаров, зажигательных смесей с механи-ческими травмами, вызванными ударной волной или различными ранящими снарядами (пули, осколки, минно-взрывные ранения). Тяжесть механической травмы, ее локализация, а также обширность и глубина ожога определяют в совокупности особенности патогенеза и клини-ческого течения механо-термических поражений.

КОМБИНИРОВАННЫЕ
ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ:
При множественных и сочетанных механических травмах, комбинирующихся с ожогами, клиническая симптоматика зависит от преимущественного повреждения тех или иных органов, площади и глубины ожога. Развивается сложный по этиопатогенезу ожогово-травматический шок. Кровотечение из поврежденных тканей и органов, плазмо- и лимфопотеря в травмированные и обоженные ткани обусловливают развитие гиповолемии, нарушение гемодинамики и транспорта кислорода.

КОМБИНИРОВАННЫЕ
ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ:
При КТМП механическое повреждение (полостные ранения, множественные повреждения опорно-двигательного аппарата) вначале вызывает преобладание в клинической картине признаков травматического шока, а затем с большей выраженностью проявляется более продолжительный по течению ожоговый шок.
Ожог и механическое повреждение и после устранения шока продолжают отягощать состояние пораженного и создают серьезные затрудне-ния при проведении лечения.

КОМБИНИРОВАННЫЕ
ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ:
Лечение шока при КТМП различных локализаций имеет следующие особенности:
- при ожогах и травме, сопровождающейся массивной кровопотерей, необходимо переливание консервированной эритроцитной массы или крови;
- если ожог сочетается с повреждением черепа и головного мозга, то показана инфузионная терапия, включающая дегидратирующие средства (лазикс, маннитол, сернокислая магнезия);
- при ожоге и проникающем ранении живота введение жидкостей производится только парентерально;

КОМБИНИРОВАННЫЕ
ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ:
- поражение дыхательных путей при наличии ожогового шока не является противопоказанием к инфузионной терапии. При сочетании ингаля-ционного поражения с травмой груди производится новокаиновая вагосимпатическая блокада на стороне ранения, а при резком нарушении дыхания - трахеостомия с последующей санацией трахео-бронхиального дерева;
- при комбинациях ожогов и переломов костей надежная фиксация костных отломков значительно уменьшает влияние механической травмы, облегчает уход и упрощает лечение ожоговой раны.