Оперативные методы лечение асцита презентация

Синдром портальной гипертензии
Стойкое повышение давления в воротной вене более 12 мм.рт.ст
1.Увеличение сопротивления портальному току крови (на уровне печени, выше или ниже ее).
2. Увеличение объема портальной крови.

Этиология портальной гипертензии

Распределение циррозов печени по этиологии
По данным вскрытий - от 1 до 11%
Смертность от 14 до 47 на 100 тыс.

Патогенез портальной гипертензии при циррозе печени
а) механический (необратимый) фактор: развитие соединительной ткани и перестройка кровотока в печени
б) динамический фактор: обратимое сокращение перисинусоидальных миофибробластов и гладкомышечных клеток портоколлатеральных сосудов

Патогенез портальной гипертензии при циррозе печени
Стадия компенсации
Стадия субкомпенсации
Стадия декомпенсации
Портальное давление 250-340 мм.вод.ст.
Портальное давление 350-400 мм.вод.ст.
Снижение портального кровотока
Формирование портосистемных шунтов
Портальное давление 350-400 мм.вод.ст.
Резкое портального кровотока снижение
Обильное портосистемное шунтирование
Спланхническая и системная вазодилатация
Асцит

Причины внепеченочной портальной гипертензии
1. Первичная внепеченочная портальная гипертензия
2. Вторичная внепеченочная портальная гипертензия
- аномалии развития воротной и селезеночной вены
- Омфалит, флебит пупочных вен, сепсис
- Воспалительные заболевания органов брюшной полости (панкреатит, аппендицит и др.)
-Травмы, в том числе операционные
А. Тотальная ВПГ
Б. Сегментарная ВПГ

Причины надпеченочной портальной гипертензии
1.Облитеpиpующий эндофлебит печеночных вен
2. Сегментаpная окклюзия нижней полой вены (в области впадения печеночных вен) с поpажением печеночных вен.
3. Сегментаpная окклюзия нижней полой вены выше устья печеночных вен и без значительного их поpажения
а. мембpанозное заpащение устья нижней полой вены
б. pубцовое сужение нижней полой вены
4. тотальный тpомбоз нижней полой вены с последующим блокиpованием печеночных вен

Классификация портальной гипертензии (М.Д.Пациора)
По уровню блока портального кровобращения
1.Надпеченочный блок портального кровообращения
2.Внутрипеченочный блок портального кровообращения.
3. Внепеченочный блок портального кровообращения.
4. Смешанный блок портального кровообращения.
По клиническому течению и состоянию воротно-печеночного кровообращения:
А. Компенсированная стадия
Б.Субкомпенсированная стадия
В.Декомпенсированная стадия

Клиническая картина
Голова Медузы
Пальиарная
эритема
Гинекомастия
Сосудистые звездочки

Лабораторные методы диагностики
Анемия
Снижение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов - гиперспленизм
Признаки цитолитического процесса и печеночной недостаточности:
Повышение билирубина, АСТ, АЛТ
Уменьшение альбумина, протромбина, холестерина, фибриногена
Диспротеинемия

Международная классификация Child-Pugh
Класс А – 5-6 баллов, Класс В – 7-9 баллов, Класс С – 10 и более

Правосторонний гидроторакс
Расширенная непарная вена.
Рентгенологические методы
Варикозно расширенные вены пищевода и желудка

Ультразвуковое исследование
УЗИ. Спленомегалия
УЗИ. Расширенная воротная вена
УЗИ. Уменьшенная печень

Тромбоз воротной вены.
Портокавальные шунты.
Расширенная пупочная вена
Спленоренальные шунты
Цветная допплерография
Воротная вена
ОК=ЛСК ППС

I
до 3 мм
III
Более 5 мм
II
3-5 мм
Степень расширения варикозных вен пищевода по классификации Шерцингер А.К.
ВРВ пищевода и желудка

Извитая печеночная артерия
Цирроз Пика.Увеличенная печень. Расширенная НПВ
Декомпенсированная стадия
Компьютерная томография
Спленоренальные шунты

Коллатеральные вены в области пищевода.
Спленоренальные шунты.
Расширенные параэзофагеальные вены.
Расширенные пупочная вена
Коллатерали на брюшной стенке
Компьютерная томография

Сцинтиграфия с технецием-99 при циррозе печени
Радионуклидные методы исследования

Тромбоз ствола воротной вены
с развитой сетью коллатералей.
Магнитно-резонансная томография
Артериовенозная фистула

Схема ангиографического исследования

Ангиографические методы исследования. Целиакография.
Целиакография при ПГ на стадии декомпенсации

Ангиографические методы исследования.
Спленопортография.
Непрямая портография

Ангиографическое исследование.
Чрескожная чреспеченочная портография.
Тромбоз воротной вены
Расширенные гастроэзофагеальные шунты
Расширенные спленоренальные шунты

Ангиографические методы исследования
Нижняя каваграфия и гепатовенография.
Стеноз нижней полой вены
Стеноз печеночной вены
Окклюзия нижней полой вены
Окклюзия печеночной вены

Инструментальные методы диагностики. Биопсия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОТЕЧНО-АСЦИАТИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ

Классификация асцита
Краевой асцит – скопление жидкости в отлогих местах
Субтотальный асцит – при методах физического исследования определяется жидкость в свободной брюшной полости, пупок не выпячен, определяются участки тимпанита над жидкостью
Тотальный асцит – характерно выпячивание пупка, над всей поверхностью живота – притупление или тупость

Гаванская классификация
портальный
постнекротический
Билиарный циррозы с внепеченочной обтурацией и без нее
смешанные циррозы

От выраженности печеночно-клеточной недостаточности
компенсаторная субкомпенсаторная
декомпенсаторная

Степень портальной гипертензии
I-ст. (доклиническая) II-ст. (умеренно выраженная)
III- ст. (резко выраженная)

Активность процесса
активный неактивный

ОСНОВНЫЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ

Клинические проявление
варикозным расширением вен пищевода и желудка
асцитом
возможными кровотечениями из расширенных вен пищевода и кавернозных телец прямой кишки
Печёночная недостаточность
Печёночная энцефалопатия
спленомегалия

Методы клинической диагностики асцита
Перкуссия до притупления в положении стоя и лёжа. При асците в положении стоя определяется притупленный или тупой звук в нижних отделах живота, исчезающий при переходе больного в горизонтальное положение
Метод флюктуации: врач правой рукой наносит отрывочные щелчки по поверхности живота, а ладонь руки ощущает волну, передающуюся на противоположную стенку живота
При большом количестве асцитической жидкости могут появляться паховая и пупочная грыжи, варикозное расширение вен голени, смещение диафрагмы вверх, смещение сердца и повышение давления в яремной вене

Дополнительные методы диагностики асцита
Ультра звуковое исследование
Компьютерная томография
Исследование асцитической жидкости – обязательно. Неинфицированная асцитическая жидкость при циррозе печени является стерильным трассудатом с относительной плотностью ниже 1015, низким содержанием белка (менее 20-30 г/л). Число лейкоцитов менее 0,25 ´ 109/л, из них около 15% - нейтрофилы. Важно проводить это исследование при наличии признаков спонтанного бактериального перитонита (боль, лихорадка, напряжение мышц живота). В этом случае число лейкоцитов превышает 0,5 ´ 109/л.

Дифференциальная диагностика асцита

Заболевания протекающие с асцитом
Болезни печени и её сосудов: циррозы, рак, болезнь Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь
Болезнь брюшины: туберкулёзный перитонит, перитониты другой этиологии, опухоли брюшины (мезенхимома)
Болезни сердца: конструктивный перикардит, застойная сердечная недостаточность

Лечебные мероприятия при асците печеночного происхождения включают
постельный режим
гипонатриевую диету
назначение диуретиков
лечебный парацентез
Перитонеально -венозное шунтирование
портосистемное шунтирование
лечение вазоактивными препаратами, способствующими вазоконстрикции
трансплантацию печени

Трансъюгулярное портосистемное шунтирование

Трансъюгулярное чреспеченочное портосистемное шунтирование

Ангиография после портосистемного шунтирования
Ультразвуковое исследование
Чреспеченочное портосистемное шунтирование
Саморасширяющийся стент